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分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療,《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,1,解讀新指南 傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會 中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會,4 個學(xué)會,2,56 名專家,歷時 1 年,《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,解讀新指南 傳播新規(guī)范,共同 編撰中國首部,3,指南推薦級別介紹,4,DTC手術(shù)治療推薦條款,5,主要內(nèi)容,6,主要內(nèi)容,7,美國1989-2013年每年新發(fā)病例數(shù),資料來源：A Cancer Journal for Clinicians,8,甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌,,2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告 甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位 2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2% 2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位,美國1989 年～2013年 甲狀腺癌發(fā)病率增長5.33倍 2013年占女性惡性腫瘤6%（截至2012年占5%）,2012年韓國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告： 甲狀腺癌上升至女性癌癥首位， 占女性惡性腫瘤33.4%。,9,90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,,分化不良癌，3% （髓樣癌和未分化癌）,10,手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié),6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et al．Cancer，1998，82：375-88． 7. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al ．Ann Surg，2007，246：375-381．,影響DTC預(yù)后,影響DTC治療,11,手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率,6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et al．Cancer，1998，82：375-88．,隨訪年數(shù),無局部復(fù)發(fā)率（%）,回顧性研究，納入1958年至1985年間382名DTC患者，中位隨訪時間10.8年。 全甲狀腺切除組（n=112）、次全甲狀腺切除組（n=102）和腺葉切除組（n=141）,P=0.02,12,手術(shù)方式影響DTC總體復(fù)發(fā)率,7. Bilimoria KY，et al ．Ann Surg，2007，246：375-381．,術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）,隨訪年數(shù),對NCDB登記的1985～1998年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。 其中全切組43,227例，腺葉切除組8,946例。,P＜0.05,13,手術(shù)方式影響DTC患者生存率,累積生存率（%）,隨訪年數(shù),7. Bilimoria KY，et al ．Ann Surg，2007，246：375-381．,P＜0.05,對NCDB登記的1985～1998年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。 其中全切組43,227例，腺葉切除組8,946例。,14,手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率,,2.0（1.1～4.8） P=0.036,4.9（1.8～13） P=0.002,危險(xiǎn)比,對1987年～2006年登記的614名DTC患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對DTC復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為全切組（n=504）和非全切組（n=104）。 結(jié)果顯示，未行甲狀腺全切的高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.9倍。,11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2010,35（6）: 396-9.,1,主要內(nèi)容,16,DTC手術(shù)治療的目標(biāo),目標(biāo),17,DTC手術(shù)治療原則,18,主要內(nèi)容,19,DTC的術(shù)式選擇,DTC的術(shù)式選擇,20,指南推薦：術(shù)式選擇,DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。,推薦2-1,推薦級別：C,21,術(shù)式簡介,22,DTC術(shù)式比較,23,臨床證據(jù)1： DTC多灶性發(fā)生率為42.4～92%,8.蔡偉耀.外科理論與實(shí)踐, 2003, 8(4): 289-292.,24,全切 vs. 非全切術(shù)式對DTC預(yù)后的影響,對1970年～1995年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)因素。 除T1N0M0患者外，未行甲狀腺全切的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍。,DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比,DTC死亡風(fēng)險(xiǎn)比,P,0.0001,0.0001,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,,3.0,9. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82（11）: 3553-62.,2.2（1.2-4.1）,2.5（1.7-3.5）,臨床證據(jù)2： 中高危DTC患者未行全甲狀腺切除術(shù)復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,25,臨床證據(jù)3： 全/近全甲狀腺切除術(shù)可使≤18歲DTC患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低9.5倍,10.Handkiewicz-Junak D, et al. J Nucl Med, 2007,48: 879-888.,甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比（OR）,對1973年～2002年登記的235名DTC患者（ ≤18歲）連續(xù)隨訪 采用多變量分析影響DTC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 172名患者行全/近全甲狀腺切除術(shù)（73%）。,甲狀腺切除術(shù)式（非全切 vs.全切）,131I治療（否 vs. 是）,P,0.04,0.03,1.0,5.0,10.0,15.0,0.5,0.1,,9.5（1.2-78.1）,11.0（1.3-94.7）,26,1.01 (0.77-1.32),1.15 (1.02-1.30),1.24 (1.01-1.54),1.26 (1.03-1.42),HR(95% CI),0.24,0.04,0.04,0.03,≥1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,臨床證據(jù)4： 全甲狀腺切除術(shù)顯著降低 PTC（≥ 1cm ）患者復(fù)發(fā)率,1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者 43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%) 中位隨訪時間：70個月,7. Bilimoria KY，et al ．Ann Surg，2007，246：375-381．,27,1.02 (0.74-1.41),1.31 (1.07-1.60),1.49 (1.02-2.17),1.31 (1.01-1.69),HR(95% CI),0.83,0.009,0.04,0.04,≥1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,臨床證據(jù)5： 全甲狀腺切除術(shù)顯著提高 PTC（≥ 1cm ）患者生存率,7. Bilimoria KY，et al ．Ann Surg，2007，246：375-381．,1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者 43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%) 中位隨訪時間：70個月,28,,11.Duren M, et al. World J Surg, 2000, 24(11):1290-4.,P＜0.001,臨床證據(jù)6： 全/近全切除術(shù)使DTC患者20年生存率提高7%～16%,百分比（%）,1968～1998年間1000例DTC患者的臨床回顧研究，平均隨訪30年。 336名為雙側(cè)大部切除，158名為一側(cè)全切+對側(cè)次全切，506名行全/近全甲狀腺切除術(shù),29,1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，DTC患者2936名。 單因素分析顯示，TNM Ⅱ～Ⅳ期患者131I治療后總體生存率顯著提高，131I治療對Ⅰ期患者的影響有限。,0.006,1.71 (1.07-2.74),1.43 (1.17-1.72),OS RR(95% CI),0.013,0.026,0.0006,Ⅱ期,Ⅰ期,Ⅲ/Ⅳ期,P,0,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,臨床證據(jù)7： 131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率，全切或近全切是基礎(chǔ),1,12. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265.,臨床證據(jù)8： DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者選擇腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率并無顯著升高,所有未行131I治療的DTC患者（n=289）,甲狀腺腺葉切除組（n=72）,全甲狀腺切除組（n=217）,甲狀腺殘留 （n=4，5.5%）,,,,,復(fù)發(fā) （n=3，4.1%）,,,復(fù)發(fā) （n=5，2.3%）,無復(fù)發(fā) （n=212，97.7%）,納入研究的289名DTC患者，AJCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均為中低危、TNM分期為Ⅰ期。 隨訪時間5年。,31,臨床證據(jù)9： 手術(shù)方式對乳頭狀微小癌（≤1cm ）復(fù)發(fā)率無顯著影響,,P=0.54,對1954年～2004年900名甲狀腺乳頭狀微小癌（癌灶≤1cm）患者回顧性研究，平均隨訪17.2年。 全/近全甲狀腺組（n=765）和甲狀腺腺葉切除組（n=125） 結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍對乳頭狀微小癌的復(fù)發(fā)率無顯著影響（p=0.54）,12. Hay ID，et al ．Surgery，2008,144：980-8．,1,,臨床證據(jù)10： 與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生相比，熟練者可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低50%,P＜0.05,甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）,回顧了1991～1996年間行甲狀腺切除術(shù)的患者住院記錄，分析了術(shù)者熟練程度對手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。,13.JA Sosa, et al. Ann Surg, 1998,228(3): 320-330.,33,臨床證據(jù)11： 與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生相比，熟練者可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低2/3以上,從?？乒ぷ鲿r間看，有5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%，而只有2年以內(nèi)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達(dá)2.4%和2.7%。 （BMJ 2012;344:d8041.）,34,兩種術(shù)式臨床證據(jù)小結(jié),DTC多灶性發(fā)生率為42.4～92%。 全甲狀腺切除術(shù)的DTC患者（＞1cm）10年生存率顯著高于腺葉切除患者。 部分DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者可選擇腺葉切除術(shù)。 實(shí)施甲狀腺切除術(shù)的熟練者可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低50%。 有經(jīng)驗(yàn)?？漆t(yī)師手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。,35,指南推薦：全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證,36,指南推薦：甲狀腺腺葉切除術(shù)適應(yīng)證,37,淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃,38,頸部淋巴結(jié)分區(qū),國際頸部六區(qū)分區(qū)法,39,國人手術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果,資料來源：中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)檢索國內(nèi)公開發(fā)表文獻(xiàn)。,40,,14. Podnos YD, et al. Am Surg. 2005, 71(9):731-4.,百分比（%）,P＜0.05,對9,904名DTC患者的隨訪分析顯示，初始治療后14年，淋巴結(jié)陰性者生存率為82%，陽性轉(zhuǎn)移者為79% 。,DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10年生存率降低3%,41,指南推薦：DTC淋巴清掃指征,DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,推薦2-2,推薦級別：B,對cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,推薦2-3,推薦級別：B,對部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。,推薦2-4,推薦級別：C,42,指南推薦：淋巴結(jié)清掃范圍,43,國人DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)超50%。 DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10年生存率降低。 DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,淋巴結(jié)清掃小結(jié),44,主要內(nèi)容,45,DTC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān),,*2012中國DTC診治指南,46,15. Cernea CR, et al. Auris Nasus Larynx, 2010, 37：1–5.,DTC手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防,術(shù)前,術(shù)中,47,16. 劉春萍等. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008,15（5）：314-317. 17. 呂新生.中國普通外科雜志，2007,16（1）：1-3.,DTC手術(shù)并發(fā)癥的處理措施,48,18. 楊衛(wèi)平等. 中國實(shí)用外科雜志，2012,32（5）：377-379.,DTC手術(shù)并發(fā)癥的處理措施,49,小結(jié),手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 DTC術(shù)前做好充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。,50,主要內(nèi)容,51,指南推薦:DTC術(shù)后評估,對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。,推薦2-5,推薦級別：A,52,DTC的術(shù)后評估內(nèi)容,DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,術(shù)后TNM分期,53,DTC術(shù)后評估的意義,意義,54,DTC術(shù)后評估內(nèi)容1—術(shù)后分期,55,DTC術(shù)后評估內(nèi)容2—復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,56,小結(jié),對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。 術(shù)后評估有助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。,57,指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療,DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級別：B,1,控制目標(biāo)： II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯著提高,隨訪時間(年),生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率,P＜0.0001,1,控制目標(biāo)： III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率顯著改善,隨訪時間(年),生存率,1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,P＜0.0001,1,控制目標(biāo)： 低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml時，生存獲益并未顯著增加,單中心、公開、隨機(jī)對照試驗(yàn)：將DTC患者分為A組TSH＜0.01μU/ml（n=218）和B組TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。 結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml時，無病生存率并未顯著升高。,19.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 4576–4583.,首次術(shù)后時間（年）,無病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）,1,總結(jié),手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，手術(shù)方式可影響DTC預(yù)后。 根據(jù)臨床TNM分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿選擇適合手術(shù)方式。 根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)式。 對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。,62,謝謝！,63,