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頸椎病 頸椎病又稱頸椎綜合征。是中老年人的常見病、多發(fā)病。本病是由于頸椎增生刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動脈或交感神經(jīng)而引起的綜合征候群。輕者頭、頸、肩臂麻木疼痛，重者可致肢體酸軟無力，甚至大小便失禁，癱瘓。病變累及椎動脈及交感神經(jīng)時則可出現(xiàn)頭暈、心慌等相應的臨床表現(xiàn)。目前對本病的治療多采用非手術療法，而在各種非手術療法中，又以推拿療法最為有效，也容易為患者所接受。,1,【解剖生理】 頸椎共有七個，椎間盤六個，椎管和椎間孔由椎體和椎弓組成。八對頸神經(jīng)和部分第一胸神經(jīng)分別從椎間孔穿出。在枕骨與第一頸椎之間，第一和第二頸椎之間既無椎間盤，又無椎間孔，第一、二頸神經(jīng)根離開脊髓后并不通過椎間孔，而直接沿椎體進入分布區(qū)。因此第一、二神經(jīng)根容易遭受直接外傷。同樣一、二神經(jīng)也不存在受椎間孔壓迫的可能性。,2,其他五個頸椎均通過椎間孔。椎體關節(jié)互相連接，這些關節(jié)包括兩個關節(jié)突間關節(jié)，一個椎間盤和兩個滑膜關節(jié)。頸椎的關節(jié)突間關節(jié)的位置接近水平，故穩(wěn)定性差，一旦椎間盤發(fā)生萎縮性退變，椎間隙變窄，關節(jié)突間關節(jié)囊松弛，就容易發(fā)生椎體滑脫，從而使椎間孔變窄而產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀。,3,滑膜關節(jié)是由下椎體上緣向上突起部與上椎體下緣的兩側缺陷部構成的關節(jié)。這兩個關節(jié)從兩側把椎間盤與椎間孔相互隔絕，阻擋了破裂的纖維環(huán)直接突入椎間孔。,4,頸椎的椎弓根較短而細，因此椎骨的上、下切跡較為狹窄，兩者深淺也近似。相鄰椎骨的上、下切跡組合形成椎間孔，頸椎的椎間孔為斜位的骨性管，呈卵圓形，其縱徑大于橫徑。經(jīng)過椎間孔內的神經(jīng)根僅占椎間孔的一半，故椎間盤萎縮的病例如不并發(fā)椎體滑脫而僅有椎間孔縱徑變小時神經(jīng)根并不受任何壓迫。如果患者并發(fā)椎體滑脫，椎間孔橫徑變小或椎間孔內骨贅增生，韌帶肥厚、關節(jié)囊腫脹、神經(jīng)根鞘袖腫脹時則可出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀。,5,頸椎橫突由椎弓和椎體相連合成。其根部有一圓孔，稱橫突孔或椎動脈孔。椎動脈從頸總動脈的后上方上升，進入第6頸椎的橫突孔，向上于環(huán)椎橫突孔上方穿出，在其側塊部拐彎向后方，經(jīng)枕骨大孔的外緣進入顱腔，穿透硬膜后，走行很短一段即回合成基底動脈，分支至小腦、橋腦、延髓、大腦枕葉及內耳。當頭轉向右側時，右側的環(huán)椎關節(jié)為肌肉所固定，而左側的環(huán)椎下關節(jié)面則向前滑動。故當頭向右側轉動時，左側的椎動脈可發(fā)生扭曲，致使管腔變窄，甚至完全閉塞而引起一系列臨床癥狀，如頭暈、惡心、猝倒等。,6,【病因病機】 ⑴外因 各種急、慢性外傷可造成椎間盤、韌帶、后關節(jié)囊等組織不同程度的損傷，從而使脊柱穩(wěn)定性下降，促使頸椎發(fā)生代償性增生，增生物如直接或間接壓迫神經(jīng)、血管，就產(chǎn)生癥狀。,7,⑵內因 椎間盤退變是本病普遍的內因。頸椎間盤一般從30歲后開始退變。椎間盤的退變從軟骨板開始，軟骨板逐漸骨化，其通透性逐漸降低，這樣造成髓核逐漸脫水，以致纖維化，椎間盤厚度減小，椎間隙變窄，脊柱穩(wěn)定性下降，因此使后關節(jié)囊松弛，關節(jié)腔減小，關節(jié)面易發(fā)生磨損而發(fā)生增生；同時鉤椎關節(jié)面也因間隙變小而易發(fā)生磨損，造成關節(jié)突增生；由于前縱韌帶、后縱韌帶的松弛，使椎體穩(wěn)定性下降，從而促使椎體發(fā)生代償性增生；因椎間盤厚度下降，使椎間孔上下徑變窄，使各增生部位更易壓迫神經(jīng)、血管而產(chǎn)生癥狀。,8,頸椎增生可發(fā)生在后關節(jié)、鉤椎關節(jié)和椎體。由于增生部位的不同，可發(fā)生各種不同的癥狀。椎體前緣增生，一般無特殊癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)對食管、氣管的頸前刺激癥狀；椎體后緣增生，使椎管前后徑變窄，可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，稱頸椎病脊髓型；鉤椎關節(jié)側方增生，使椎動脈受到壓迫，稱頸椎病椎動脈型；椎體側后方、后關節(jié)前緣或鉤椎關節(jié)后方增生，使椎間孔變小，可出現(xiàn)頸叢或臂叢的神經(jīng)根癥狀，稱頸椎病神經(jīng)根型；后關節(jié)增生伴半脫位或對椎動脈的刺激，可出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀，稱頸椎病交感神經(jīng)型。,9,頸椎增生而產(chǎn)生癥狀，有兩種情況，一是增生物直接壓迫神經(jīng)、血管；二是增生物間接壓迫神經(jīng)、血管。后一類占頸椎病的絕大部分。 增生物對神經(jīng)、血管的間接壓迫，是因為頸部過度或不協(xié)調的活動，使增生物對其周圍軟組織過度刺激而發(fā)生局部的損傷性炎癥，因炎癥水腫而發(fā)生間接壓迫；頸項部受寒，使局部肌肉痙攣，血供減少，造成增生物對其周圍軟組織的過度刺激而發(fā)生局部損傷性炎癥，而出現(xiàn)癥狀。,10,【臨床表現(xiàn)】 ⑴神經(jīng)根型 病變在頸5以上者可見頸肩痛或頸枕痛及枕部感覺障礙等；在頸5以下者可見頸強，活動受限，有一側或兩側頸、肩、臂放射痛，并伴有手指麻木，肢冷，上肢發(fā)沉、無力、持物墜落等癥狀。,11,⑵脊髓型 脊髓受壓者，可出現(xiàn)上肢或下肢，一側或兩側的麻木、酸軟無力、頸顫臂抖，甚至可表現(xiàn)為不同程度的不完全痙攣性癱瘓，如活動不便、步態(tài)笨拙、走路不穩(wěn)，以至臥床不起，甚至呼吸困難，四肢肌張力高，腱反射亢進，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射等感覺或運動障礙。,12,⑶椎動脈型 椎動脈型頸椎病可表現(xiàn)為頸肩痛或頸枕痛，頭暈、惡心、嘔吐、位置性眩暈、猝倒、持物落地、耳鳴耳聾、視物不清等臨床癥狀。上述諸癥常因頭部轉動或側彎到某一位置而誘發(fā)或加重。,13,⑷交感神經(jīng)型 由于交感神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)枕部疼痛、頭沉、頭暈或偏頭痛、心慌、胸悶、肢涼、膚溫低或手足發(fā)熱，四肢酸脹等癥狀，一般無上肢放射痛或麻木感。個別病人也可出現(xiàn)聽、視覺異常。,14,⑸混合型 在臨床上，以上各型很少單獨出現(xiàn)，最為常見的是同時存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病。,15,在臨床檢查中我們可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的頸椎生理前凸減少或消失，頸椎變直，后伸活動受限。神經(jīng)根型患者頸后伸或向病側彎曲時，上肢和手部出現(xiàn)放射性的麻木和疼痛。臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，壓頂、叩頂試驗陽性，血管試驗（又稱艾迪森氏試驗）陽性。在相當頸椎4～5、5～6或6～7平面，頸椎棘突病側可找到明確的壓痛點，并出現(xiàn)上肢放射痛。對比兩側上肢，病側肱二頭肌、三頭肌萎縮、肌力減退、病側握力下降、橈骨膜反射及上肢其他腱反射減弱。受壓神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退。脊髓型患者可出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進等，并可出現(xiàn)髕、踝陣攣和病理反射等錐體束征。,16,對頸椎病患者進行X線檢查時，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在正位片上有椎間隙變窄、鉤椎關節(jié)增生等病變；側位片上可見到頸椎生理前凸消失、變直或輕度成角反張，椎體排列異常，椎體和關節(jié)突向前滑脫，受累椎間隙變窄，相鄰兩椎體的前緣或后緣有唇樣增生，項韌帶鈣化等；斜位片上可見到唇形骨刺伸入椎間孔，椎間孔前后徑變窄等。部分病例可見有小關節(jié)半脫位。此外約有90﹪的五十歲以上的正常人都有不同程度的頸椎椎體增生，這是正常的退變現(xiàn)象，如無典型的臨床癥狀，一般不屬頸椎病。因此X線片所反應的陽性改變必須結合臨床檢查才有診斷價值。,17,在臨床診斷時，頸椎病必須與脊髓神經(jīng)根腫瘤、脊髓空洞癥、頸椎結核、類風濕性脊柱炎，原發(fā)或轉移性腫瘤、頸肋、前斜角肌綜合征、鎖骨上窩腫瘤等病相鑒別，只有在排除上述病癥后方能施行推拿療法。,18,【治療】 在明確診斷的基礎上，用推拿療法治療頸椎病多可收到良好的療效。但手法須輕柔和緩。如需用較大力量的手法時，亦須在縱軸牽引的情況下進行，決不可粗暴猛烈地過度旋轉或屈曲頭頸部。臨床上由于不適當?shù)氖址ㄖ委煻鸬尼t(yī)源性殘疾雖然不多，但也偶有發(fā)生，因此必須引起臨床工作者的高度重視。,19,用手法治療本病的作用在于擴大椎間隙及椎間孔，使椎體滑脫復位，頸椎恢復正常的生理曲度，緩解對神經(jīng)根的壓迫，消除腫脹，分解粘連，解除肌肉和血管的痙攣，改善血液循環(huán)，增強局部的血液供應，促使病變組織的修復。臨床上以牽引為主，按壓為輔是治療本病的指導思想。,20,治療原則是疏筋活血，理筋整復。多采用滾、按、揉、拿、拔伸（或牽引）、拔伸旋轉、拿搓、擦等手法。,21,患者正坐，醫(yī)者先分別按揉風池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、內關、外關、神門等穴。然后，醫(yī)者站于患者背后，用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉約5～10分鐘，再用拿法拿揉頸項部并配合推橋弓，推肩臂部。,22,隨后作頸項部拔伸法。臨床常用拔伸法有兩種，一種是醫(yī)者站在患者背后，兩前臂尺側放于患者兩側肩部向下用力，雙手大拇指頂在風池穴上方，切勿用力過猛，以免引起患者頭暈。其余四指及手掌托起下頜部，并向上用力，前臂與手同時向相反方向用力，把頸椎牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及向左右旋轉。,23,另一種拔伸法是囑患者正坐，醫(yī)者站于患側，右肘關節(jié)屈曲并托住患者下頜，手扶健側顳枕部，向上緩緩用力拔伸，并做頸部左右旋轉活動；另一手拇指置于患處相應椎旁，隨頸部的活動在壓痛點上施按揉法。最后，提拿兩側肩井并搓患肩至前臂反復幾次。臨床上治療本病手法繁多，根據(jù)病情表現(xiàn)不同，各地醫(yī)者可自行運用各種不同的手法。,24,辨證治療： 神經(jīng)根型：上肢酸痛發(fā)麻明顯者加用擦上肢部，并按揉曲池穴，拿合谷，局部擦熱并配合熱敷，以舒筋通絡，活血止痛，減輕和緩解臨床癥狀。 椎動脈型：去頸椎搖法，加用按揉風池、風府、翳風和一指禪推法于上述穴位及后腦枕部，有活血化瘀的作用，能緩解椎動脈痙攣，改善基底動脈供血而減輕消除臨床癥狀。,25,交感神經(jīng)型：可加內功推拿常規(guī)操作：五指拿頭頂（拿五經(jīng)）；推雙側橋弓穴；推兩側少陽經(jīng)（掃散法）；頭面部抹法；橫擦前胸至腹；橫擦肩背至腰骶；推膻中穴；提拿和擦上肢；理五指；運肩關節(jié)；拿腋下；根據(jù)癥狀重復上述某一動作。如頭痛、高血壓，可重復頭部拿五經(jīng)、掃散法及頭面部抹法。內臟疾患，重復胸背操作。局部癥狀，重復局部手法，如胸悶推膻中，腰痛橫擦腰骶部，上肢麻木酸痛重復提拿和擦上肢、理五指節(jié)手法等。上述常規(guī)操作能改善交感神經(jīng)型的眾多復雜的臨床癥狀。,26,方藥： 神經(jīng)根型頸椎病：補骨壯筋湯（熟地、當歸、牛膝、山萸肉、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白藥、青皮、五加皮），補益肝腎，祛風散寒，活絡止痛。 脊髓型頸椎?。貉a陽還五湯（黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花），活血補氣，疏通經(jīng)絡。,27,椎動脈型頸椎病：歸脾湯（白術、當歸、黨參、黃芪、酸棗仁、木香、遠志、炙甘草、龍眼草、茯苓），補益氣血。 交感神經(jīng)型頸椎病引起胸痛者：桃仁四物湯（桃仁、川芎、當歸、赤芍、生地、紅花、丹皮、香附、玄胡索），活血通絡，行氣止痛。,28,頸椎病用方藥亦可根據(jù)中醫(yī)辨證處方，如由外傷引起頸肩及手臂痛急性發(fā)作，治宜舒筋活血，可內服舒筋湯（當歸、白芍、姜黃、松節(jié)、海桐皮、羌活、防風、續(xù)斷、甘草），舒筋通絡止痛。如風寒濕外邪乘虛入絡，當用防風歸芎湯（防風、當歸、川芎、荊芥、羌活、白芷、細辛、蔓荊子、丹參、乳香、沒藥、桃仁、蘇木、澤蘭葉），舒筋通絡，活血化瘀，祛風止痛。,29,注意事項： 頸椎病的手法治療宜柔和，切忌暴力，脊髓型、高血壓、血管硬化的患者不宜施用后關節(jié)整復手法。 本病發(fā)作時宜用頸托。 患者應防止低頭過久及避免在體位不正的情況下工作，避免肩負、手提重物。 患者于睡眠時其枕頭應高低適中，枕心不能太硬，應墊在枕項部。 局部應保暖，避免項背部受風寒。,30,按語： 本病由頸椎退行性改變引起，除脊髓型外，其他各型預后良好，他的發(fā)作都應局部無菌性炎癥，后關節(jié)錯縫，以及肌肉痙攣，致使骨贅部刺激和壓迫神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)，而引起臨床癥狀。經(jīng)推拿手法治療，能消除無菌性炎癥，拉開椎間隙，糾正后關節(jié)錯縫，改變骨贅和神經(jīng)、血管的相對位置，緩解癥狀，故在發(fā)作中治療尤為適宜。,31,脊髓型頸椎病早期尚可用手法治療，一旦因骨贅明顯突入椎管造成脊髓受壓，出現(xiàn)痙攣性癱瘓和排便障礙時，應建議手術處理為好。 術后可配合內服補氣血、祛風寒、活血通絡的藥物。墊枕不宜過高并囑患者進行適當?shù)念i部功能鍛煉，如頸部前屈、后伸、左前伸、右前伸及旋轉等主動運動。其他療法中，頸椎吊帶牽引是一種十分有效的療法，常配合推拿同時應用。,32,思考題 何謂頸椎??？它可分幾型？并述各型的臨床表現(xiàn)。 試述頸椎病的病因病理？ 推拿手法對各型頸椎病的治療有何異同？為什么對脊髓型和椎動脈型不能使用扳法？,33,