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急性胸痛快速診療院內(nèi)綠色通道,1,急性胸痛早期快速甄別 對(duì)明確診斷為STEMI患者的再灌注流程 對(duì)初步診斷為NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療 對(duì)低?；颊叩脑u(píng)估和處理 院內(nèi)發(fā)生ACS的救治 主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)估,內(nèi)容,2,急性胸痛處理原則,,,對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察， 嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。,對(duì)危及生命的胸痛一旦確診， 即應(yīng)納入快速通道。,首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用,3,3,,急性心肌梗死 1小時(shí)內(nèi)死亡率1.6% 6小時(shí) 6% 主動(dòng)脈夾層 發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1% 急性肺梗塞 死亡多在早期確診前 明確診斷后極少死亡,時(shí) 間 就 是 生 命 !!!,,急性胸痛處理原則,4,急性胸痛的早期快速甄別,制定急性胸痛分診流程圖 分診人員及首次接診急性胸痛患者醫(yī)護(hù)人員熟悉分診流程圖 制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖 指引一線醫(yī)師選擇最有價(jià)值且本院具備的輔助檢查快速完成診斷和鑒別診斷,,迅速呼叫急診科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護(hù)及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時(shí)間12h，同意急診PCI治療，行術(shù)前準(zhǔn)備后送入導(dǎo)管室。 盡早啟動(dòng)口服抗血小板治療（如阿司匹林、替格瑞洛）。,,5,急性胸痛的早期快速甄別,,所有急性高危胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（分診臺(tái)或掛號(hào)）后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診； 急診科護(hù)士或醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員熟練掌握了床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果； 制訂了ACS診治總流程圖，當(dāng)心電圖提示為ACS時(shí)，該流程圖能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過(guò)程； 所有急性胸痛患者均應(yīng)錄入認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù),6,急性胸痛的早期快速甄別,所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10 分鐘； 確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)，或通過(guò)遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷,,7,制訂ACS診治總流程圖,,根據(jù)最新專業(yè)指南制定診治流程圖 流程圖兼顧理想化和實(shí)際情況 建立相關(guān)制度保障流程圖的實(shí)施,,8,STEMI患者的再灌注流程,具有PPCI能力的醫(yī)院應(yīng)以PPCI為主要再灌注策略 以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖， 制訂了各種不同來(lái)院途徑的STEMI再灌注治療的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過(guò)程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時(shí)間限定； 制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案。 制訂了明確的PPCI治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；,9,制訂了繞行的相應(yīng)的流程， 使經(jīng)本地120救護(hù)車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室； 使自行來(lái)院STEMI患者繞行CCU從急診科直達(dá)導(dǎo)管室，急診科及心內(nèi)科相關(guān)人員必須熟悉流程和聯(lián)絡(luò)機(jī)制； 使從非PCI醫(yī)院首診、實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（包括直接轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI和補(bǔ)救性PCI）的STEMI患者能在到達(dá)醫(yī)院前確認(rèn)診斷、啟動(dòng)導(dǎo)管室，并實(shí)施繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室。并至少與5家以上的非PCI醫(yī)院實(shí)施了上述流程；,,STEMI患者的再灌注流程,10,建立并落實(shí)了PPCI手術(shù)的先救治后收費(fèi)機(jī)制； 有標(biāo)準(zhǔn)版本的急診PCI知情同意書，有開(kāi)始知情同意時(shí)間及簽署知情同意時(shí)間，其中簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘； 建立了旨在縮短知情同意時(shí)間的有效方法； 建立了導(dǎo)管室激活機(jī)制，包括備用導(dǎo)管室激活流程以及值班人員不能及時(shí)到位時(shí)應(yīng)急機(jī)制，確保在啟動(dòng)后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者；,,STEMI患者的再灌注流程,11,,首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60 分鐘) 制訂了將STEMI患者從急診科轉(zhuǎn)送到導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運(yùn)流圖，在確?；颊甙踩那疤嵯卤M快到達(dá)導(dǎo)管室,,STEMI患者的再灌注流程,12,.制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等； 制訂了溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖，指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療； 建立流程優(yōu)化機(jī)制，確保自行來(lái)院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開(kāi)始溶栓時(shí)間 (FMC-to-N)小于等于30分鐘。,STEMI患者的再灌注流程,13,有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥； 有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘；,,STEMI患者的再灌注流程,14,基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程,具備PPCI能力的醫(yī)院（但當(dāng)前無(wú)法達(dá)到PCI醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)者）應(yīng)以PPCI為首選治療策略； 對(duì)于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實(shí)施優(yōu)先選擇策略時(shí)的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇 制訂了溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施,15,基層版：轉(zhuǎn)運(yùn) 根據(jù)最快到達(dá)的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議（加蓋醫(yī)院公章），原則上應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制； 與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺(tái)，建立心電圖遠(yuǎn)程傳輸和遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制，申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)需提交流程圖及實(shí)際應(yīng)用證據(jù)； 與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制，包括轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案以及達(dá)到接受醫(yī)院的目標(biāo)科室，其中應(yīng)包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制， 與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制中應(yīng)建立一鍵啟動(dòng)的快速響應(yīng)機(jī)制，轉(zhuǎn)診決策者及參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號(hào)碼； 建立流程優(yōu)化機(jī)制，確保轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出（Door-in and Door-out）的時(shí)間小于30分鐘。,,基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程,16,NSTEMI/UA患者危險(xiǎn)分層及治療,制訂了對(duì)NSTEMI/UA患者進(jìn)行初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖，其中必須明確評(píng)估內(nèi)容、危險(xiǎn)分層工具及再次評(píng)估時(shí)間 NSTEMI/UA初始評(píng)估和再次評(píng)估流程圖必須符合指南精神 流程圖應(yīng)有首次、再次評(píng)估的具體內(nèi)容 應(yīng)有公認(rèn)的危險(xiǎn)分層工具，包括缺血和出血評(píng)分工具 流程圖中應(yīng)明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復(fù)查時(shí)間和再次評(píng)估的間隔時(shí)間 流程圖中應(yīng)明確首次或再次評(píng)估為極高危、高危和中危的患者能在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)實(shí)施PCI治療，低危患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等進(jìn)一步評(píng)估后確定后續(xù)治療策略,17,NS-ACS的分層及進(jìn)行細(xì)化管理,18,NSTEMI/UA患者危險(xiǎn)分層及治療,,制訂了各種不同來(lái)院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關(guān)鍵診療過(guò)程的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過(guò)程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時(shí)間限定 各類相關(guān)人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評(píng)估、危險(xiǎn)分層及再灌注治療原則 應(yīng)盡可能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，防止過(guò)度檢查和治療 依據(jù)指南制訂了藥物治療規(guī)范 對(duì)ACS患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo) 為患者提供冠心病急救、預(yù)防的知識(shí)性宣教小冊(cè),19,,在胸痛鑒別診斷的流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其他非心源性疾病； 診斷不明確、暫無(wú)急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)制訂復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白的時(shí)間間隔，確保病情變化或加重時(shí)能被及時(shí)評(píng)估，又避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)； 對(duì)于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷，同時(shí)盡可能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)；,對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及處理,20,院內(nèi)發(fā)生ACS的救治,制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時(shí)的救治流程圖，該流程圖應(yīng)包括從明確診斷到實(shí)施關(guān)鍵救治的全部過(guò)程，明確患者所在科室的現(xiàn)場(chǎng)處理要點(diǎn)、會(huì)診機(jī)制及緊急求助電話； 通過(guò)培訓(xùn)、教育、演練、發(fā)放口袋卡片、墻上流程圖等形式使全院各科室人員均能熟悉ACS現(xiàn)場(chǎng)救治的基本流程和會(huì)診機(jī)制，熟練掌握心肺復(fù)蘇的基本技能，熟悉緊急聯(lián)系電話。,21,對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及處理,低危胸痛的評(píng)估流程中應(yīng)包含心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為首選的心臟負(fù)荷試驗(yàn)； 除開(kāi)展運(yùn)動(dòng)心電圖外，尚應(yīng)開(kāi)展至少一項(xiàng)以上其它心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（基層版不要求） 對(duì)于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制訂后續(xù)診療和隨訪計(jì)劃，并進(jìn)行冠心病的知識(shí)宣傳教育； 對(duì)于未完成全部評(píng)估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告知潛在的風(fēng)險(xiǎn)、再次癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)的知情文件；,22,經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開(kāi)始掃描）進(jìn)行“增強(qiáng)CT掃描”； 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查； （不是必須要求） 制訂了主動(dòng)脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案） 制訂了針對(duì)不同類型主動(dòng)脈夾層的診治流程圖,對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷及處理,23,對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及處理,制訂了急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷篩查流程圖； 制訂了急性肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案） 急診接診醫(yī)師熟悉急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段；,24,Thankyou !,25,