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包皮環(huán)切不可隨意,陰莖解剖,陰莖呈圓柱狀，可分為三個(gè)部分，即陰莖根、陰莖體及陰莖頭。陰莖根 位于會(huì)陰部尿生殖三角會(huì)陰淺袋內(nèi)，包括左、右陰莖海綿體腳和尿道球，固定于恥骨弓邊緣及尿生殖膈。陰莖體位于陰莖根與頭部之間，呈圓柱狀懸垂于恥骨聯(lián)合的前下方，內(nèi)含陰莖海綿體和尿道海綿體的大部。陰莖頭為陰莖的末端膨大部，呈蕈狀，由尿道海綿體的前端膨大而成。陰莖頭尖端有尿道外口，頭的底邊凸隆游離稱陰莖頭冠，冠與陰莖體部交接處較細(xì)，呈淺溝狀稱冠狀溝。,㈠陰莖的結(jié)構(gòu)層次 ⒈陰莖的皮膚 陰莖的皮膚薄而柔軟，缺乏皮下脂肪，僅有疏松結(jié)締組織與陰莖深筋膜相連接，富于伸縮性，具有較大的活動(dòng)度。陰莖的皮膚從冠狀溝起始，形成筒狀皺襞，包罩陰莖頭，即包皮。包皮由內(nèi)、外兩層皮膚構(gòu)成，內(nèi)層皮膚濕潤細(xì)薄，經(jīng)陰莖頸覆蓋于陰莖頭。包皮內(nèi)、外反折游離緣圍成包皮口。小兒包皮包裹整個(gè)陰莖頭，隨年齡增長，包皮逐漸退縮至陰莖冠后。如陰莖頭還完全被包裹，稱包皮過長。包皮口狹小不能向陰莖頭后面翻轉(zhuǎn)時(shí)，則稱為包莖。在陰莖頭下面正中，有一皺襞連于包皮，稱包皮系帶,⒉陰莖的被膜和韌帶 陰莖皮膚和海綿體之間為陰莖的被膜，由淺至深分別為陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜和白膜。陰莖淺筋膜，又稱：Colles筋膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，缺乏脂肪，此層內(nèi)有陰莖背淺動(dòng)脈和靜脈。陰莖淺筋膜向周圍分別移行于陰囊肉膜、會(huì)陰淺筋膜和腹前壁的淺筋膜（Scarpa筋膜）。陰莖深筋膜，亦稱Buck筋膜，將三個(gè)海綿體全部包裹在一起。陰莖深筋膜起自恥骨聯(lián)合與懸韌帶，前面和冠狀溝相融合，后面和尿生殖膈下筋膜融合，與白膜緊貼。其內(nèi)含有陰莖背深靜脈，位于陰莖背側(cè)正中，兩側(cè)依次向外排列為陰莖背動(dòng)脈和陰莖背神經(jīng)。前尿道損傷時(shí)，根據(jù)損傷的不同程度，尿外滲可沿淺、深筋膜向周圍蔓延。,白膜為一層纖維膜，較堅(jiān)韌，分別包繞著每個(gè)海綿體。兩個(gè)陰莖海綿體之間的白膜相融合形成陰莖中隔。尿道海綿體的白膜則較薄。 陰莖主要由兩條韌帶，即陰莖系韌帶和陰莖懸韌帶，將其固定于恥骨聯(lián)合前方。陰莖系韌帶位置較錢，為彈性纖維束，起于腹白線下端，向下分成兩束，降至陰莖兩側(cè)附著于陰莖筋膜。陰莖懸韌帶位于陰莖系韌帶的深部，呈三角形，由致密的纖維束構(gòu)成，起自恥骨聯(lián)合前下面的下部，向下附著于陰莖深筋膜。,3、陰莖海綿體 陰莖由三個(gè)海綿體組成，即背部的兩個(gè)陰莖海綿體和腹側(cè)正中的一個(gè)尿道海綿體。陰莖海綿體呈圓柱狀，左右各一，兩側(cè)對稱，構(gòu)成陰莖體的基礎(chǔ)。前端尖銳嵌入陰莖頭底面的陷凹內(nèi)，后端以陰莖海綿體腳附著于坐骨下支和恥骨下支，由坐骨海綿體肌覆蓋。兩個(gè)陰莖海綿體相融合處的背腹側(cè)各有一縱行溝，背側(cè)溝較淺，其中央有一條陰莖背深靜脈，兩側(cè)有陰莖背動(dòng)脈和陰莖背神經(jīng)。腹側(cè)溝較深，尿道海綿體位于其內(nèi)。尿道海綿體也似圓柱體，較陰莖海綿體細(xì)，其中端膨大，稱尿道球，位于兩側(cè)陰莖海綿體腳中間，包于球海綿體肌之內(nèi)，附著于尿生殖膈下筋膜，其前端膨大，叫陰莖頭，此海綿體內(nèi)的通道為尿道海綿體部。,海綿體為勃起組織，系由片狀或柱狀小梁和小梁間的腔隙構(gòu)成。小梁為膠原纖維，彈力纖維和平滑肌纖維組成，呈海綿網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其內(nèi)腔隙直接與血管相通，如螺旋動(dòng)脈等。螺旋動(dòng)脈紆曲走行，末端連通海綿體竇，管壁厚薄不一，排列呈螺旋狀，具有瓣膜作用。其內(nèi)含有平滑肌，平時(shí)收縮，管腔閉塞，血液流入量減少，竇腔縮小。勃起時(shí)，螺旋動(dòng)脈開放，使海綿竇充血擴(kuò)張，并壓迫小梁中的靜脈，使血液回流受阻，陰莖因竇腔充血而勃起。性沖動(dòng)后，陰部內(nèi)動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈肌層收縮，流入海綿竇腔隙的血液減少，靜脈回流通暢，血液流出增多，陰莖逐漸恢復(fù)疲軟狀態(tài)。陰莖海綿體前段的血液回流入陰莖背深靜脈，中段和后段的血液主要經(jīng)數(shù)條陰莖腳靜脈引流入陰內(nèi)靜脈。,⒋陰莖的血管、淋巴和神經(jīng) 陰莖的動(dòng)脈血供豐富，主要由陰部內(nèi)動(dòng)脈分為以下3支，即陰莖深動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、尿道球動(dòng)脈。陰莖深動(dòng)脈進(jìn)入陰莖海綿體由近及遠(yuǎn)貫穿于陰莖海綿體內(nèi)，向前抵陰莖海綿體頂端，向后達(dá)陰莖腳，是陰莖的主要?jiǎng)用}。陰莖背動(dòng)脈行走于陰莖海綿體背側(cè)溝內(nèi)，發(fā)出分支營養(yǎng)陰莖頭及包皮。尿道球動(dòng)脈營養(yǎng)道海綿體。,陰莖靜脈主要有3條，即陰莖海綿體靜脈、陰莖背深靜脈和陰莖背淺靜脈、陰莖海綿體內(nèi)的血液回流到陰莖海綿體靜脈，并有旋靜脈與陰莖背深靜脈相吻合。陰莖背深靜脈在陰莖筋膜的下面兩側(cè)陰莖背動(dòng)脈之間，經(jīng)陰莖旋韌帶的下方穿過尿生殖膈回流至前列腺靜脈叢。陰莖背淺靜脈回流包皮和陰莖皮膚的血流，注入陰部外靜脈。此外，尿道海綿體的血液經(jīng)球靜脈也回流至前列腺靜脈叢。 陰莖的淋巴管分為淺、深兩組。淺層淋巴管收集包皮、陰莖皮膚、陰莖皮下組織及陰莖筋膜的淋巴液。淋巴管與陰莖淺靜脈伴行，注入腹股溝下淺淋巴結(jié)。深層淋巴管收集陰莖頭和陰莖海綿體的淋巴，與陰莖背深靜脈伴行，注入腹股溝下深淋巴結(jié)，再經(jīng)股管至髂外淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。,陰莖的神經(jīng)支配有軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)兩種。軀體神經(jīng)為陰莖背神經(jīng)，屬陰部神經(jīng)的分支，左右各一，行走于陰莖背動(dòng)脈外側(cè)，末梢分布于陰莖皮膚、包皮和陰莖頭。自主神經(jīng)為交感神經(jīng)，起源于腰骶交感鏈，可能經(jīng)下腹神經(jīng)、陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)抵達(dá)陰莖。陰莖海綿體既含有膽堿能神經(jīng)和腎上腺素神經(jīng)，又有血管活性腸多肽能神經(jīng)。,陰莖皮膚很薄。表皮的基層內(nèi)含有豐富的色素，呈棕褐色，真皮內(nèi)含有散在的環(huán)形和縱形的的平滑肌束，富有彈性，,皮膚內(nèi)含有大量的各種神經(jīng)末梢，故感覺靈敏，無皮下脂肪，僅有疏松的結(jié)蒂組織與陰莖的深筋膜相連接，有顯著的伸縮性， 適應(yīng)于勃起時(shí)伸展。,包皮長度個(gè)體差異很大。幼兒的包皮較長，包皮口亦較狹小，包著整個(gè)陰莖頭，隨年齡的增長逐漸向后退縮，,包皮口擴(kuò)大，于是把陰莖頭露在外面。成年陰莖頭完全被包皮包裹著時(shí)，稱包皮過長。包皮過長而包皮口狹小不能向陰莖頭后面翻轉(zhuǎn)時(shí)，稱包莖。,男性陰莖包皮是男性生殖器正常而重要的組成部份、尤其需要引起注意的是、,表象的包皮過長和包莖并不是切除包皮的手術(shù)適應(yīng)癥。,,一、包皮環(huán)切的手術(shù)適應(yīng)癥 1、包莖 2、嵌頓包莖經(jīng)整復(fù)術(shù)后炎癥和水腫已消退，感染已控制者。 3、包皮過長、包皮口狹小雖能翻轉(zhuǎn)、但易造成嵌頓包莖者。 4、包皮過長，反復(fù)發(fā)生包皮陰莖頭炎，而急性感染已控制者。 5、包皮腫瘤,二、禁忌癥： 有急性包皮陰莖頭感染者。 三、手術(shù)方式 ⒈一術(shù)前準(zhǔn)備 清洗外陰部及包皮腔。成人剃去陰毛。小兒可能需采用基礎(chǔ)麻醉者，術(shù)前6小時(shí)禁食。 ⒉麻醉與體位 成人采用陰莖根部阻滯麻醉；小兒不合作者選擇基礎(chǔ)麻醉。患者均為平臥位。,,,⒊操作步驟 ⑴分離包皮陰莖頭部粘連 包皮環(huán)切術(shù)前，先檢查包皮陰莖頭有否粘連，有粘連應(yīng)先行分離。包莖者，先用血管鉗擴(kuò)大包皮口，將包皮向上翻轉(zhuǎn)，顯露包皮內(nèi)板與陰莖頭有否粘連。有粘連則小心分離，使陰莖頭和冠狀溝全部顯露，清除包皮垢，并用消毒液消毒。,,⑵牽引固定包皮 將包皮置于自然位置，于包皮背側(cè)正中及腹側(cè)正中分別用2把血管鉗夾住，兩鉗相距0.5cm ⑶縱行剪開背腹側(cè)包皮 在背側(cè)正中2把血管鉗間，將包皮背側(cè)正中縱行剪開，切口剪至距冠狀溝0.5cm為止。然后提起腹側(cè)正中的2把血管鉗，剪開腹側(cè)包皮，系帶處包皮保留長度較背側(cè)略長0.2cm,⑷環(huán)切包皮 敞開包皮，自背側(cè)切口根部向腹側(cè)系帶方向環(huán)行切除包皮。注意環(huán)切時(shí)應(yīng)整齊，勿呈鋸齒狀。 ⑸結(jié)扎止血 包皮環(huán)切后，迅速將包皮向陰莖根部方向推下，顯露創(chuàng)面，用3-0細(xì)絲線結(jié)扎創(chuàng)面內(nèi)的出血點(diǎn)。,,⑹縫合切口 將包皮內(nèi)外板對應(yīng)縫合。一般用5-0腸線于系帶處褥式縫合1針，再于背側(cè)正中及左右側(cè)中心點(diǎn)各縫合1針，然后在針距間各加1-2針。術(shù)后傷口加壓包扎。切口無需拆線，1周后愈合,,術(shù)中注意要點(diǎn)： 1、包皮與陰莖頭粘連者一定要仔細(xì)剝開、 避免損傷陰莖頭及術(shù)后仍可發(fā)生包皮陰莖頭炎。 2、包皮切除要適當(dāng)，一般以留下包皮內(nèi)板0.5—0.8cm為宜，切除過多陰莖勃起時(shí)可能產(chǎn)生疼痛，過少而達(dá)不到目的。 3、徹底止血 4、包扎不宜過緊。,,四、術(shù)后處理 ⒈術(shù)后避免站、行走過久。 ⒉排尿時(shí)務(wù)必保護(hù)好敷料。 ⒊術(shù)后應(yīng)用女性素。預(yù)防陰莖勃起時(shí)產(chǎn)生的疼痛和出血。 ⒋適當(dāng)應(yīng)用口服抗生素。 ⒌術(shù)后切口包皮水腫可自行消退必要時(shí)可理療。 ⒍術(shù)后5—7天拆線。,,五、主要并發(fā)癥 ⒈出血 ⒉感染 ⒊包皮切除過多過少 ⒋包皮系帶水腫。,,體會(huì)：,距本人臨床多年的觀察，手術(shù)后隨訪及反思， 對于表象的包皮過長，一律采用傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)切除“過長包皮”應(yīng)慎之又慎。傳統(tǒng)手術(shù)留下過多隱患，不少醫(yī)生認(rèn)為包皮環(huán)切是古已有之的門診小手術(shù)，低年住院醫(yī)師都能完成，何必小題大做，而事實(shí)上，就是這個(gè)門診小手術(shù)存在不少弊病，給患者帶來無限的麻煩，首先是小手術(shù)違背了解剖生理規(guī)律，攔腰切除過長的包皮。造成靜脈與淋巴的回流不暢，引起局部腫脹，如果合并感染，則腫脹更甚，影響行走。,,其次，手術(shù)后形態(tài)不美，一旦誤傷包皮系帶、破壞了陰莖勃起的張力平衡則嚴(yán)重影響性功能。再有，一旦包皮切除過多，手術(shù)后陰莖勃起時(shí)會(huì)因?yàn)榘み^短而疼痛，甚至影響性生活，還有的包皮環(huán)切術(shù)后，包皮外口因瘢痕攣縮，造成包皮外口狹窄，使陰莖頭嵌頓。,,觀念需更新：不少患者都是因?yàn)榘み^長而接受手術(shù)，但不少青少年表象的包皮過長，實(shí)際上并不存在，因?yàn)槟行酝馍称靼l(fā)育是有計(jì)劃按比例的過程，而早期發(fā)育不平衡應(yīng)屬正常，而到成年人發(fā)育終止時(shí)、外生殖器各個(gè)組成部分會(huì)協(xié)調(diào)充分的完成其功能。從這個(gè)意義上說，不少因?yàn)榘み^長切除是錯(cuò)誤的，尤其是兒童時(shí)期切除表面上看來過長的包皮更是錯(cuò)誤的，它不會(huì)促進(jìn)陰莖的發(fā)育，而是會(huì)限制陰莖的發(fā)育。,,真正的包皮過長應(yīng)該是陰莖頭海綿體和陰莖海綿體沒有得到充分的釋放，其主要原因是包莖的持續(xù)壓迫，沒有盡早解除所致，對于這部分患者(兒童、成人)以及包皮口狹窄者應(yīng)積極選擇最佳時(shí)機(jī)治療。,,根據(jù)人類發(fā)育規(guī)律的觀察以及文獻(xiàn)記載，陰莖并不是終身都在發(fā)育，從出生到18歲成人，都在不斷發(fā)育、其中有兩個(gè)快速發(fā)育期，那就是青春期，14－18歲，在此之前必須進(jìn)行正確的治療，而且越早越好，以盡早解除包莖對陰莖頭的持續(xù)壓迫、嬰幼兒期就應(yīng)該開始，當(dāng)包莖和包皮外口狹窄治愈后、家長和有自理能力的孩子要養(yǎng)成經(jīng)常翻轉(zhuǎn)包皮進(jìn)行清洗的習(xí)慣，但必須嚴(yán)格掌握傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)的適應(yīng)癥，切不可在幼兒園中小學(xué)校中廣泛實(shí)施此手術(shù)。,,液壓擴(kuò)張療法可替代傳統(tǒng)手術(shù)，擴(kuò)張的目的是采用非手術(shù)療法治療包莖及包皮外口狹窄，以盡早解除包莖對陰莖頭的持續(xù)壓迫、使陰莖頭海綿體和陰莖海綿體得到充分的釋放，嬰幼兒期即可治療，其效果越早越好、一般1－2次就可以，還可以教會(huì)家長做經(jīng)常性的包皮翻轉(zhuǎn)(持續(xù)2月左右)和包皮清洗。 早期治療的孩子到青春期對陰莖頭都可以達(dá)到自然外露，不會(huì)影響陰莖頭海綿體和陰莖海綿體的發(fā)育，青春期和青春期前的兒童以及成人都可以采用本方法進(jìn)行治療，一般只需2－3次即可。,,必要時(shí)可在局麻下行包皮口狹窄環(huán)的松解手術(shù)，也不用切除包皮，成年人包莖多合并包皮狹窄環(huán)，需做包皮狹窄環(huán)的松解術(shù) 包皮環(huán)切除術(shù)。 對于陰莖發(fā)育良好仍有包皮過長的部份人群，可采用整形外科手術(shù)進(jìn)行陰莖根部的單純陰莖皮膚表皮的切除手術(shù)，不 擾動(dòng)陰莖皮膚的真皮下血管網(wǎng)及淋巴管和深層組織。,,謝謝大家,