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內(nèi)科護(hù)理學(xué),夏泉源 劉士生 主編,全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用 ,第6章 血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理,血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。,,1.造血器官及血細(xì)胞的生成 造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié) 造血干細(xì)胞是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞,,,,多能干細(xì)胞,多能祖細(xì)胞,淋巴祖細(xì)胞,原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞,原紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞,B淋巴細(xì)胞(在骨髓中成熟),T淋巴細(xì)胞(在胸腺中成熟),,2.血液組成及血細(xì)胞生理功能,血液,血漿 （45%）,血細(xì)胞 （55%）,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,血小板,,,,單 核 細(xì) 胞,中 性 粒 細(xì) 胞,嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞,嗜 堿 性 粒 細(xì) 胞,淋 巴 細(xì) 胞,,3.血液病的分類 （1）紅細(xì)胞疾病 （2）粒細(xì)胞疾病 （3）單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 （4）淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 （5）造血干細(xì)胞疾病 （6）脾功能亢進(jìn) （7）出血性及血栓性疾病 4.血液病的診斷及治療 （1）診斷：①健康史和護(hù)理體檢：血液病診斷的重要線索。 ②實驗室檢查：血液病診斷的重要環(huán)節(jié)，血常規(guī) 檢查是最基本的診斷方法，骨髓檢查是血液病 診斷不可缺少的步驟。 ③影像學(xué)檢查 （2）治療：化學(xué)治療、干細(xì)胞移植、成分輸血、免疫治療、 造血因子等。,,第1節(jié) 常見癥狀的護(hù)理 一、貧血 （一）概述 貧血（anemia）是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計數(shù)容量減少，低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床癥狀。 （二）護(hù)理評估 1.病因 ①紅細(xì)胞生成減少。②紅細(xì)胞破壞過多。 ③急慢性失血。 2.臨床表現(xiàn) 與貧血發(fā)生的速度和貧血的嚴(yán)重程度有關(guān)。 （1）一般表現(xiàn)：疲乏、困倦無力；皮膚、黏膜蒼白等。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) （4）消化系統(tǒng)癥狀 （5）泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn),,（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題 活動無耐力 （四）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 ①合理安排活動與休息。 ②高蛋白、高熱量、高維生素、易消 化飲食。 ③心理疏導(dǎo)。 2.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效 和不良反應(yīng)；嚴(yán)重貧血者給予氧氣吸 入；遵醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細(xì)胞。,,二、出血傾向 （一）概述 出血傾向（bleeding tendency）是指出血和凝血障礙引起的機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）輕微損傷后出血不止。 出血部位可遍及全身，以皮 膚、鼻腔、齒齦和眼底出 血最多見。出血過急過多 易致嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)出血 可危及生命。,,（二）護(hù)理評估 1.病因 ①血管性疾病。 ②血小板數(shù)量減少或質(zhì)量異常。 ③凝血障礙。 2.臨床表現(xiàn) （1）出血部位：①皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。 ②皮下軟組織血腫及內(nèi)臟出血。 ③鼻出血、咯血、消化道出血、月經(jīng)過多。 ④顱內(nèi)出血（最嚴(yán)重）。 （2）出血程度,,（3）伴隨癥狀 （4）常見出血性疾病的臨床鑒別,,（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.有損傷的危險 2.恐懼 （四）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 ①活動與休息。 ②提供營養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素C的食 物，避免可能發(fā)生過敏的食物。 ③心理疏導(dǎo)。 2.出血護(hù)理 ①牙齦滲血和口腔黏膜出血 ②鼻黏膜出血 ③消化道出血 ④陰道出血 ⑥眼底出血 ⑦顱內(nèi)出血,,3.預(yù)防出血 ①避免皮膚損傷出血。 ②忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，禁 用手指挖鼻或剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血痂。 ③預(yù)防消化道黏膜出血。 ④防止便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血。 ⑤盡量少用注射藥物。 ⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。 ⑦盡量避免直腸操作。 ⑧避免使用具有擴(kuò)張血管及抑制血小 板功能的藥物。 4.病情觀察 觀察出血部位及量，特別應(yīng)注意有無 內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血征象。,,三、繼發(fā)感染 （一）概述 繼發(fā)感染（infection）是血液病患者由于正常的白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變，加上貧血、營養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。 （二）護(hù)理評估 1.病因 ①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理 化因素或藥物因素等的毒性作用。③誘因。 2.臨床表現(xiàn) （1）感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常見。 （2）癥狀：發(fā)熱是最常見的癥狀。 （3）伴隨癥狀：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感 染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周 膿腫。⑥泌尿道感染。,,（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.體溫過高 2.有感染的危險 （四）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 ①休息。②給予高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富、 易消化的飲食。 2.發(fā)熱護(hù)理 物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效果。 3.皮膚黏膜護(hù)理 ①皮膚護(hù)理。②口腔黏膜護(hù)理。③鼻腔黏 膜護(hù)理。④肛周皮膚護(hù)理。 4.用藥護(hù)理 5.預(yù)防感染 ①提供單人房間。②保持病室整潔，地面、用 具定期消毒。③中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L (粒 細(xì)胞缺乏癥) 時，進(jìn)行保護(hù)性隔離。④嚴(yán)格無 菌操作。⑤預(yù)防呼吸道感染。 6.病情觀察 監(jiān)測體溫、熱型和感染部位的變化。,重點(diǎn)提示,1.貧血是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計數(shù)容量 減少，低于正常值的一種血液病最常見的 臨床癥狀。 2.出血傾向根據(jù)出血程度可分為輕度、中度 和重度3種。護(hù)理重點(diǎn)是出血護(hù)理和預(yù)防 出血。 3.繼發(fā)感染是血液病患者最常見的死亡原因 之一。護(hù)理重點(diǎn)是皮膚黏膜護(hù)理和預(yù)防感 染。,第2節(jié) 貧血患者的護(hù)理,【貧血的分類】 1.按紅細(xì)胞形態(tài)分類 根據(jù)紅細(xì)胞平均體積（MCV）及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）分為3類。,2.按病因與發(fā)病機(jī)制分類 （1）紅細(xì)胞生成減少性貧血：①造血干祖細(xì)胞異常。②造 血微環(huán)境異常。 （2）紅細(xì)胞破壞過多性貧血（溶血性貧血）：①紅細(xì)胞自 身異常。②紅細(xì)胞外部異常。 （3）失血性貧血：急性和慢性失血后貧血。,【貧血的診斷】 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 以Hb濃度測定最重要 2.貧血程度的判定標(biāo)準(zhǔn),一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理 案例6－1 男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。 檢查：T.36℃，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲脆裂呈匙狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。 問題：①主要護(hù)理問題？ ②口服鐵劑的護(hù)理措施？ ③健康指導(dǎo)內(nèi)容？,（一）概述 缺鐵性貧血（iron depletion）是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。 1.鐵的分布 2.鐵的來源（每天需鐵20～25mg） 衰老破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1～1.5mg/d （孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d）,體內(nèi)鐵 （男性50～55mg/kg， 女性35～40mg/kg）,,功能狀態(tài)鐵（67%為血紅蛋白鐵， 其他為肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵及 乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵）,貯存鐵（包括鐵蛋白和含鐵血黃素， 男性為1000mg，女性為300～400mg）,3.鐵的吸收 吸收部位在十二指腸及空腸上段 動物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低 二價亞鐵易吸收、三價鐵不易吸收 胃酸分泌不足可影響鐵的吸收 維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收 小腸上皮細(xì)胞能調(diào)節(jié)鐵的吸收 3.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用 血漿中的 銅藍(lán)蛋白氧化 與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn) 二價亞鐵 三價高鐵（Fe3+） 組織 （Fe2+） 與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離 高鐵還原為亞鐵 血紅蛋白 二價亞鐵,,,,,4.鐵的貯存和排泄 貯存－以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓 等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。 排泄－每天鐵的排泄量不超過1mg，主要從糞便中排出， 少數(shù)由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中 排出鐵約1mg。 5.缺鐵性的病因 ①攝入不足 ②吸收障礙 ③丟失過多 慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）一般貧血表現(xiàn)：如疲乏、困倦無力、 皮膚、黏膜蒼 白、心悸、等。 （2）組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常。②體力下降，易感 染。③兒童生長發(fā)育遲緩，智力低下。④黏膜組織病 變，有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。⑤ 外胚葉營養(yǎng)障礙，皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指 （趾）甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。 反甲（缺鐵性貧血）,3.輔助檢查 ①血象：小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞 正?；蜉p度增高。 ②骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。 ③鐵代謝：血清鐵蛋白降低＜12μg/L（反 映貯存鐵的敏感指標(biāo)，有助于早 期診斷）。 ④紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉 濃度增高。,小細(xì)胞低色素貧血,正常紅細(xì)胞,（三）治療要點(diǎn) 1.病因治療 糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 2.補(bǔ)鐵治療 首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內(nèi)注射。 [ 注射鐵總需量=（需達(dá)到的血紅蛋白濃度－病人血紅蛋白濃度）×0.33×病人體重（kg）] （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.活動無耐力 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.潛在并發(fā)癥：鐵劑治療不良反應(yīng)。 （五）護(hù)理措施 1.飲食護(hù)理 糾正不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。,2.用藥護(hù)理 （1）口服鐵劑：①避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應(yīng)，從小劑量開始。②同時服用維生素C，增加鐵的吸收。③液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。④口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，可作為治療有效的指標(biāo)；血紅蛋白約在治療2周左右開始升高、約8～10周恢復(fù)正常，此時仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個月，補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，或在血清鐵蛋白＞50μg/L后停藥。 （2）注射鐵劑:①注射前應(yīng)做過敏實驗。②避開皮膚暴露 部位，采用“Z”字形注 射或留空氣注射法。③ 抽取藥液后，要更換注 射器針頭后再注射。④ 經(jīng)常更換注射部位。⑤ 注意不良反應(yīng)。 （3）預(yù)防鐵中毒 “Z”字形注射法,重點(diǎn)提示,1.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的病因。 2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn)，血象呈小細(xì)胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據(jù)。 3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要通過飲食、和口服鐵劑，必要時注射鐵劑治療。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理。,案例6－1分析 1.主要護(hù)理問題：①活動無耐力。 ②營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。 2.口服鐵劑護(hù)理措施： ①避免空腹服用，從小劑量開始。 ②同時服用維生素C，避免與牛奶、茶同服。 ③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下， 并漱口。 ④血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3～6個月。 3.健康指導(dǎo)內(nèi)容：①及時治療痔瘡。 ②防止缺鐵的知識教育。,二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理 案例6－2： 男性，19歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。 問題：①主要護(hù)理問題？ ②服用雄激素的護(hù)理措施？ ③健康教育？,（一）概述 再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。 致病因素：①病毒感染 ②化學(xué)因素 ③物理因素 發(fā)病機(jī)制：①造血干祖細(xì)胞缺陷 ②造血微環(huán)境異常 ③免疫異常,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）重型再障：起病急、進(jìn)展快、病情重。 ①貧血：呈進(jìn)行性加重。 ②感染：體溫達(dá)39℃以上，且難以控制。 ③出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重者發(fā)生 顱內(nèi)出血，可危及生命。 （2）非重型再障：起病及進(jìn)展緩慢。 貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血癥狀較輕，易控制。 3.輔助檢查 （1）血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低。 （2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細(xì) 胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、 網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例明顯增高。,重型再障和非重型再障的區(qū)別 重型再障 非重型再障 起病 急 緩 出血 嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟 輕，以皮膚、黏膜多見 發(fā)熱、感染 嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染， 多數(shù)無或一般感染， 合并敗血癥 上呼吸道感染為主 體表出血 多 少 內(nèi)臟出血 有，常危及生命 少見，較易控制 血紅蛋白下降速度 快 慢 中性粒細(xì)胞 ＜0.5×109/L ＞0.5×109/L 血小板 ＜20×109/L ＞20×109/L 網(wǎng)織紅細(xì)胞 ＜15×109/L ＞15×109/L 骨髓象增生 極度減低 增生減低或活躍 病程、預(yù)后 病程短，預(yù)后差 病程長、預(yù)后較好,（三）治療要點(diǎn) 1.支持療法 ①預(yù)防和控制感染 ②糾正貧血 ③控制出血 ④護(hù)肝治療 2.針對發(fā)病機(jī)制的治療 ①免疫抑制治療：抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺 細(xì)胞球蛋白。 ②促造血治療：雄激素、造血生長因子。 ③造血干細(xì)胞移植。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.活動無耐力 2.有感染的危險 3.組織完整性受損 4.預(yù)感性悲哀 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、雄激素不良反應(yīng)。,（五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.貧血、出血、感染的護(hù)理 3.用藥護(hù)理 （1）免疫抑制劑：①應(yīng)用ATG和ALG前做過敏試驗。②用環(huán)孢素應(yīng)定期檢查肝腎功能。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切觀察有無加重感染的征象等。 （2）雄激素：①常見不良反應(yīng)有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達(dá)那唑等，應(yīng)注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。 （3）造血生長因子：應(yīng)用前做過敏試驗,定期查血象。 4.病情觀察 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內(nèi)出血危險。 （六）健康教育 ①疾病知識指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)。,骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理 采取骨髓液檢查骨髓象，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液?。还撬柰科蚣?xì)菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲病；采集供者骨髓，供骨髓干細(xì)胞移植。 【護(hù)理措施】 1.術(shù)前準(zhǔn)備 ①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。 2.術(shù)中配合 ①協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位： 選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨， 取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部 位，取側(cè)臥位或俯臥位；選用腰椎棘 突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局 部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標(biāo)本及時送檢。 3.術(shù)后護(hù)理 平臥休息4小時，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時更換浸濕的紗布，3日內(nèi)禁沐浴。 4.注意事項,重點(diǎn)提示,1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。 2.急性再障少見，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，首選雄激素治療。 3.主要護(hù)理措施是對癥護(hù)理及用藥護(hù)理。,案例6－2分析 1.主要護(hù)理問題：①活動無耐力。 ②組織完整性受損。 ③有感染的危險。 ④知識缺乏。 2.應(yīng)用雄激素護(hù)理措施： ①告知有男性化作用的不良反應(yīng)。 ②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。 ③口服康力龍、達(dá)那唑定期檢查肝功能。 ④監(jiān)測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)。 3.健康教育內(nèi)容： ①不可濫用藥物。 ②教會防止出血的方法。 ③避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。 ④堅持正確用藥，定期血象檢查。,三、溶血性貧血患者的護(hù)理 （一）概述 溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短（溶血），超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。 按發(fā)病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天獲得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞自身異常和紅細(xì)胞外部異常引起的2類溶血性貧血。,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼 痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色 蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴(yán)重者出 現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 （2）慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和 脾大3大特征。長期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽 石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時， 長骨部分的黃髓可變成紅髓。 （3）心理狀態(tài) 急躁、厭煩情緒，自卑感。,3.輔助檢查 （1）血管內(nèi)溶血：血清游離血紅蛋白＞40mg/L；血 清結(jié)合珠蛋白＜0.5g/L；尿常規(guī)血紅蛋白陽 性、尿蛋白陽性、紅細(xì)胞陰性；Rous試驗（含 鐵血黃素尿）陽性。 （2）血管外溶血：溶血性黃疸，長期慢性溶血性貧 血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。 （3）紅系代償性增生：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨 髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。 （4）確定溶血類型,,（三）治療要點(diǎn) 治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。 治療措施：①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素，治療 自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免 疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除 后仍不能緩解者。③脾切除，對遺傳性 球形細(xì)胞增多癥是唯一有效的治療方 法。④急性溶血時，積極防治周圍循環(huán) 衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.活動無耐力 2.潛在并發(fā)癥：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。,（五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環(huán)磷酰胺，密切觀察有無血尿，防止發(fā)生出血性膀胱炎。 3.輸血護(hù)理 4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護(hù) ①快速輸入生理鹽水和4％～5％碳酸氫鈉，以補(bǔ)充血容量和稀釋血液，使破壞的紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時，定期測量血壓并根據(jù)血壓隨時調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米40～80mg或20％甘露醇，使尿量達(dá)到每分鐘1ml以上，以預(yù)防急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。 5.病情監(jiān)測 （六）健康教育 主動預(yù)防、減少溶血的發(fā)生。,重點(diǎn)提示,1.溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。 2.急性溶血性貧血起病急驟，表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。 4.治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護(hù)理重點(diǎn)是輸血護(hù)理。,第3節(jié) 出血性疾病患者的護(hù)理,出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以 自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征 的疾病。 病因：①血管壁異常 ②血小板數(shù)量減少或功能異常 ③凝血功能障礙 ④抗凝及纖維蛋白溶解異常 ⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常,一、過敏性紫癜患者的護(hù)理 （一）概述 過敏性紫癜(allergic purpura)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。 發(fā)病相關(guān)因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機(jī)制為免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。 （二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）單純型（紫癜型）： 最常見的類型。主要 表現(xiàn)為局限于四肢的 皮膚紫癜，以下肢及 臀部多見。,（2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見的表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。 （3）關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復(fù)發(fā)作的膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關(guān)節(jié)畸形。 （4）腎型：最嚴(yán)重的類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。 （5）混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現(xiàn)。 （6）心理狀態(tài)：惶恐不安，情緒不穩(wěn)，焦慮。 3.輔助檢查 ①出血時間延長，血小板計數(shù)及各項凝血試驗均正常。②束臂試驗陽性，③毛細(xì)血管鏡檢查可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥反應(yīng)。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。,（三）治療要點(diǎn) 1.去除致病因素 2.藥物治療 ①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改善血管通透性藥：如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他：包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。 3.對癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.組織完整性受損 2.疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 3.潛在并發(fā)癥：腎功能損害。,,（五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免易引起過敏的食物；消化道出血者，避免過熱飲食，必要時禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。 2.對癥護(hù)理 皮膚護(hù)理，腹痛患者取屈膝平臥位，關(guān)節(jié)型患者做好關(guān)節(jié)局部制動和保暖。 3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。 4.病情觀察 皮膚紫癜有無進(jìn)展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關(guān)節(jié)局部腫痛和功能障礙情況，有無水腫、尿液顏色變化，尿常規(guī)和腎功能檢查結(jié)果。 （六）健康教育 闡明過敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病，積極尋找和去除致病因素。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測，一旦出現(xiàn)病情加重，及時就醫(yī)。,二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理 案例6-3 女性，35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。 問題：①如何做好皮膚黏膜護(hù)理？ ②健康教育內(nèi)容？,（一）概述 特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。 臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。 相關(guān)發(fā)病因素：細(xì)菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。 發(fā)病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。,（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對較輕。主要 表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi) 臟出血少見，月經(jīng)過多常見或為惟一的表現(xiàn)。 （3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。 3.輔助檢查 ①血象：血小板計數(shù)，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50×109／L左右；失血多時 可出現(xiàn)貧血。 ②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞 發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞 顯著減少。 ③其他：束臂試驗陽性、出血時間延長、血塊收 縮不良；血小板生存時間明顯縮短。,（三）治療要點(diǎn) 1.休息和活動 2.藥物治療 ①糖皮質(zhì)激素：首選藥物，常用潑尼松。②免疫抑制劑：在糖皮質(zhì)激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時使用。③其他：合成雄性激素達(dá)那唑或中醫(yī)中藥治療。 3.脾切除 適用于糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效或潑尼松維持量大于30mg/d，或有糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者。 4.急癥處理 靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。,血小板輸注適應(yīng)證,①血小板計數(shù)＜20×109/L。 ②出血嚴(yán)重、廣泛。 ③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。 ④近期將實施手術(shù)或分娩者。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.組織完整性受損 2.焦慮 3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。 （五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 血小板計數(shù)低于20×109／L或有嚴(yán)重出血者，應(yīng)絕對臥床休息。 2.預(yù)防或避免加重出血 ①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內(nèi)出血。 3.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。 4.病情觀察 出血部位和出血量、生命體征及神志變化。 （六）健康教育 按醫(yī)囑長期服用糖皮質(zhì)激素時，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導(dǎo)致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時就醫(yī)。,案例6－3分析 1.皮膚黏膜護(hù)理 ①剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。 ②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③靜脈穿刺時避免用力拍打。 2.健康教育內(nèi)容： ①保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動，活動時避 免外傷。 ②按醫(yī)囑堅持長期服用糖皮質(zhì)激素，不可自行減量 或突然停藥，以防病情反跳。 ③不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少 或抑制其功能的藥物。 ④定期復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時就醫(yī)。,三、彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理 （一）概述 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。 致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫瘤、病理產(chǎn)科，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) ①出血傾向：最常見的早期表現(xiàn)，特 征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或 微循環(huán)衰竭。③微血管栓塞。④微血 管病性溶血。⑤心理狀態(tài)：緊張、恐 懼心理及悲觀失望情緒。 3.輔助檢查 消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 （三）治療要點(diǎn) 1.治療原發(fā)病和去除誘因 2.抗凝治療 終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首選的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。 3.其他治療 包括補(bǔ)充血漿凝血因子及血小板，應(yīng)用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮質(zhì)激素等。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.組織完整性受損 2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。 （五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測血小板、纖維蛋白原、凝血時間和3P試驗等，以指導(dǎo)用藥。 3.病情觀察 ①定時監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血狀況。③注意有無栓塞表現(xiàn)。,重點(diǎn)提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。 2.過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多見于兒童及青少年，紫癜型最常見，腎型最嚴(yán)重。 3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，主要護(hù)理措施是防治出血，特別是防治顱內(nèi)出血。 4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現(xiàn)的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察,第4節(jié) 白血病患者的護(hù)理,案例6－4： 女性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時牙齦出血，伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。臨床診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，醫(yī)囑為VDP方案。 問題：化療護(hù)理要點(diǎn)？,白血病（leukemia）是一類原因未明的造血干細(xì)胞 克隆性疾病。 分類：①根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程， 分為急性白血病和慢性白血病。②根據(jù)主要 受累的細(xì)胞系列，急性白血病分為急性淋巴 細(xì)胞白血?。ê喎Q急淋）和急性髓細(xì)胞白血 ?。ê喎Q急粒）；慢性白血病分為慢性髓細(xì) 胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。③根據(jù)周 圍血象白細(xì)胞計數(shù)，分為白細(xì)胞增多性白血 病和白細(xì)胞不增多性白血病。 目前認(rèn)為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、 電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等有關(guān)。 導(dǎo)致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細(xì)胞生 成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基 因過度表達(dá)，導(dǎo)致白血病發(fā)生。,一、急性白血病患者的護(hù)理 （一）概述 急性白血?。╝cute leukemia）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。 特點(diǎn)是骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）貧血：隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重，主要原因是紅細(xì)胞生成減少，未經(jīng)治療，貧血難以改觀。 （2）發(fā)熱：發(fā)熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進(jìn)，較高的發(fā)熱（超過38.5℃）常提示繼發(fā)感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。 （2）出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板減少，其次是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、白血病細(xì)胞浸潤和感染毒素對血管的損傷等。顱內(nèi)出血是白血病致死原因之一。 （4）白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)：①肝脾和淋巴結(jié)大。②骨和四肢關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在白血病緩解期，以急性淋巴細(xì)胞白血病最常見，兒童多發(fā)。④其他。 （5）心理狀態(tài)：驚恐不安、悲觀失望，憤怒和絕望。,3.輔助檢查 （1）血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，原始和早幼白細(xì) 胞明顯增多（達(dá)30％～90％），部分 患者白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少。血紅蛋白 和血小板數(shù)減少。 （2）骨髓象：診斷的重要依據(jù)和必做檢查。有核細(xì) 胞增生明顯活躍至極度活躍，主要是白 血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，Auer小體 于急性粒細(xì)胞白血病有獨(dú)立診斷意義。 （3）其他：細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及 分子生物學(xué)（染色體和基因）檢查，腦 脊液檢查等。,（三）治療要點(diǎn) 1.一般治療 ①合理休息、保護(hù)性隔離、保證營養(yǎng)。②緊急處理高白細(xì)胞血癥。③防治感染。④糾正貧血和控制出血，成分輸血和供氧等。 2.化學(xué)治療 最主要的有效手段。目的是盡可能多地消滅白血病細(xì)胞群、控制其大量增殖，解除白血病細(xì)胞浸潤引起的各種臨床表現(xiàn)，為正常造血功能恢復(fù)提供有利條件。 化療過程分2個階段：第1階段為誘導(dǎo)緩解治療，目的是獲得完全緩解。第2階段為緩解后（鞏固強(qiáng)化）治療，目的是進(jìn)一步消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，延長無病生存期和爭取治愈。方法為化療和造血干細(xì)胞移植。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 4.睪丸白血病的治療 5.造血干細(xì)胞移植 治愈急性白血病最有希望的療法。移植的最佳時間是白血病第1次完全緩解時進(jìn)行，患者年齡在50歲以下最為理想。,完全緩解標(biāo)準(zhǔn),1.白血病癥狀及體征消失 2.血象和骨髓象基本正常： 中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L 血小板≥100×109/L 外周血分類中無白血病細(xì)胞 骨髓中原始粒+幼稚白血病細(xì)胞≤5％ 紅系和巨核細(xì)胞系正常 無髓外白血病,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.有感染的危險 2.活動無耐力 3.預(yù)感性悲哀 4.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病。 （五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.對癥護(hù)理 （1）感染的預(yù)防和護(hù)理：①保護(hù)性隔離，當(dāng)粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L時，應(yīng)給予保護(hù)性隔離。②注意口腔、鼻腔、皮膚、肛門周圍及會陰部的清潔衛(wèi)生，注意保暖，防止受涼。③加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門周圍和會陰部的護(hù)理。④遵醫(yī)囑使用抗生素。 （2）出血的預(yù)防和護(hù)理 （3）貧血的預(yù)防和護(hù)理,3.化療護(hù)理 （1）保證靜脈輸液：①正確選擇靜脈。②靜脈穿刺一針見血，扎止血帶時間不宜過長，不拍打靜脈，不擠壓皮膚。③化療藥物不宜與其他藥物配伍。④嚴(yán)密觀察輸液是否通暢，注意有無局部腫脹和疼痛，以確保藥液輸入靜脈，不發(fā)生外滲。⑤藥液外滲時，立即停止輸注或推注，保留針頭，針對化療藥物種類注入相應(yīng)解毒劑后再拔針，同時皮下注入解毒劑、局部涂抹氫化考的松、冰敷24小時，或用0.5％普魯卡因局部封閉；局部蒼白或紫紅，用0.25％酚妥拉明皮下浸潤封閉，抬高患肢，必要時，2～4小時后重復(fù)封閉1次。 （2）化療不良反應(yīng)的護(hù)理：①骨髓抑制護(hù)理。②胃腸道反應(yīng)護(hù)理。③口腔護(hù)理。④出血性膀胱炎的護(hù)理。⑤心肌損害護(hù)理。⑥末梢神經(jīng)炎護(hù)理。 4.鞘內(nèi)注射的護(hù)理 藥液推注速度要慢，注射完畢后必須去枕平臥4～6小時，并注意觀察有無頭痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生。 5.病情觀察 觀察生命體征，口腔、咽喉、肺部等感染征象，貧血加重的征象及昏迷等顱內(nèi)出血征象等。,（六）健康教育 1.保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活、充足的休息和合理的營養(yǎng)，以利于化療順利完成。 2.強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解后的鞏固治療，應(yīng)按醫(yī)囑用藥，定期隨訪，每月全面體檢1次，查血常規(guī)和血小板計數(shù)，必要時做骨髓檢查。 3.指出異基因造血干細(xì)胞移植是當(dāng)前治愈白血病最有希望的療法，鼓勵患者及家屬應(yīng)積極爭取和配合。 4.指導(dǎo)預(yù)防出血和感染的措施，注意個人衛(wèi)生，盡量減少外出和不去公共場所，以免交叉感染；發(fā)現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時，要及時去醫(yī)院檢查。,二、慢性白血病患者的護(hù)理 （一）概述 慢性白血?。╟hronic leukemia）分為慢性髓細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病和慢性單核細(xì)胞白血病。 慢性髓細(xì)胞白血?。ê喎Q慢粒）是起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病，反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因，其次可能與遺傳有關(guān)。慢粒是最常見的慢性白血病。 慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡稱慢淋)是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場可能和慢淋發(fā)病有關(guān)，其次與遺傳有關(guān)。慢淋發(fā)病率低。,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）慢粒：①慢性期：脾大為最常見最顯著的體征，白細(xì)胞極度增高時（＞200×109/L）可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。②加速期：發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降、骨痛、貧血、出血，脾進(jìn)行性腫大。③急性變：類似急性白血病，預(yù)后極差。 （2）慢淋：淋巴結(jié)腫大是最常見的特征性體征，易并發(fā)感染。主要死亡原因是嚴(yán)重貧血、出血或感染。 （3）心理狀態(tài)：緊張焦慮、抑郁、悲觀失望。 3.輔助檢查 （1）慢粒：①血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高＞20×109/L，原始細(xì)胞＜10％。②骨髓象：確診的主要依據(jù)。③其他：90%患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。 （2）慢淋：①血象：淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多，白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L、淋巴細(xì)胞占50％以上。②骨髓象：有助于確診。③其他：血清蛋白含量減少，抗人球蛋白試驗陽性。,（三）治療要點(diǎn) 1.慢粒 化療藥物首選羥基脲；發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥時，采用血細(xì)胞分離機(jī)分離去除白細(xì)胞、服用羥基脲，同時口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵多飲水，保證每日尿量在1500ml以上；脾腫大明顯而化療效果不佳時，采用脾區(qū)放射治療；進(jìn)入急變期，按急性白血病進(jìn)行化療。根治性的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是異基因造血干細(xì)胞移植。 2.慢淋 常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱，也可應(yīng)用阿來組單抗、利妥昔單抗進(jìn)行免疫治療。緩解期，采用干細(xì)胞移植以獲得較理想的效果。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.疼痛：脾區(qū)痛 2.有感染的危險 3.潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)。,（五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 臥床休息，脾大明顯引起左上腹不適時，取左側(cè)臥位、少量多次進(jìn)食，以減輕腹脹，盡量避免彎腰和撞擊腹部，防止脾破裂；給予高蛋白、高維生素食物，鼓勵多飲水，減輕藥物不良反應(yīng)。 2.尿酸性腎病的護(hù)理 周圍血白細(xì)胞高于50×109/L時，應(yīng)警惕尿酸性腎病、急性腎衰竭，叮囑多飲水，保證每日尿量在1500ml以上，以利于尿酸及其他代謝產(chǎn)物的稀釋和排泄，同時口服碳酸氫鈉以堿化尿液、口服別嘌呤醇以抑制尿酸形成。 3.病情觀察 慢粒，注意觀察有無脾破裂、急性變征象；慢淋，注意觀察有無繼發(fā)感染、自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)。 4.用藥護(hù)理 ①羥基脲和苯丁酸氮芥，每周檢查白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)等，以防止骨髓過分抑制。②環(huán)磷酰胺除可引起骨髓抑制外，還常引起出血性膀胱炎，用藥期間應(yīng)注意觀察有無血尿，并鼓勵患者多飲水。,案例6－4分析： 1.保證靜脈輸注：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時不拍打、擠壓皮膚；長春新堿和柔紅霉素分開注射，不與其他藥物配伍，先用5％葡萄糖注射液靜脈推注，確保無外滲后，固定好血管，再換注射器將藥液緩慢注入，推注過程中反復(fù)試抽回血，推注完畢后，再換注射器推注5％葡萄糖液，以免藥液刺激血管和浪費(fèi)藥液；拔針后局部用干棉球加壓數(shù)分鐘止血。 2.注意觀察長春新堿和柔紅霉素的不良反應(yīng)。,造血干細(xì)胞移植術(shù)的護(hù)理 造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）是指對患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。 按干細(xì)胞的來源，分為自體移植、同基因移植和異基因移植。 根據(jù)干細(xì)胞采集的部位不同又分為骨髓移植、外周血移植和臍血移植。,【移植前準(zhǔn)備】 1.供者的選擇和準(zhǔn)備 ①供者選擇。②組織配型。③移植前采血。 2.無菌層流室的準(zhǔn)備 3.患者準(zhǔn)備 ①選擇合適的患者： 年齡小于45歲，無心、肝、 腎等重要臟器的損害；白血 病病情處于完全緩解期，無 中樞神經(jīng) 系統(tǒng)白血病跡象； 移植前輸血少，或雖輸血較 多但時間已超過3個月者。 ②心理準(zhǔn)備。 ③全面體檢和做必要的輔助檢查。 4.預(yù)處理 造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接受大劑量的化療和（或）放療，即“預(yù)處理”，目的是清除基礎(chǔ)疾病和抑制免疫功能，以免排斥移植物。,【移植中配合】 1.造血干細(xì)胞的采集 ①骨髓造血干細(xì)胞。②外周血造血干細(xì)胞。③臍帶血造血干細(xì)胞。,,2.造血干細(xì)胞輸注 ①骨髓造血干細(xì)胞輸注： 在無菌層流室進(jìn)行，經(jīng)中心 靜脈插管滴注，先緩慢滴注， 觀察15～20min，無反應(yīng)后可 加快滴速達(dá)每分鐘100滴左右， 在30min內(nèi)將300ml骨髓液輸 完，但須棄去最后的5～10ml 骨髓液，以防骨髓液中的脂肪 顆粒引起肺栓塞。另一條靜脈 輸注魚精蛋白，以中和骨髓液 中的肝素，輸注速度不宜過快，以免出現(xiàn)低血壓、心動過速和呼吸困難等。②外周造血干細(xì)胞輸注：輸注前15～20min受者應(yīng)使用抗過敏藥，冷凍保存的造血干細(xì)胞在床旁以38.5～40℃恒溫水迅速復(fù)溫融化后，用無濾網(wǎng)輸液器從靜脈導(dǎo)管輸入，另一條靜脈輸注魚精蛋白中和肝素。,,【移植后護(hù)理】 1.一般護(hù)理 關(guān)愛、體貼患者，幫助患者渡過移植關(guān)。協(xié)助日常生活活動，提供無菌的高蛋白、高熱量、高維生素，無渣、清淡、易消化飲食，鼓勵多飲水，必要時提供腸道外高營養(yǎng)。 2.預(yù)防感染 ①嚴(yán)格執(zhí)行層流室 消毒的制度。②加強(qiáng)無菌層流 室使用的管理。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 護(hù)人員的自身凈化制度。④嚴(yán) 格保持患者無菌。⑤遵醫(yī)囑應(yīng) 用粒細(xì)胞集落刺激因子、粒巨 噬細(xì)胞集落刺激因子和免疫球 蛋白，以增強(qiáng)防治感染的效果。 3.預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD） 4.其他 ①預(yù)防出血 ②預(yù)防心力衰竭 ③預(yù)防肝損害,重點(diǎn)提示 1.白血病是一類原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，是常見的惡性腫瘤，在兒童和青少年中最常見。 2.急性白血病的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血和器官、組織浸潤癥狀。聯(lián)合化療是目前最主要的有效治療手段，造血干細(xì)胞移植是治愈急性白血病最有希望的療法。護(hù)理的重點(diǎn)是心理護(hù)理，感染、出血、貧血的護(hù)理和化療護(hù)理。 3.慢粒白血病多見于中年，最常見最顯著的體征是脾大，可發(fā)生急性變，90%以上的患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。首選治療藥物是羥基脲。除做好化療護(hù)理外，應(yīng)鼓勵患者多飲水，以防發(fā)生尿酸性腎病。 4.慢淋白血病發(fā)病年齡多在50歲以上，淋巴結(jié)腫大是最常見的特征性體征。常用化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱。 5.造血干細(xì)胞移植是指對患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。移植前的護(hù)理是做好供者、無菌層流室和患者的準(zhǔn)備；移植中的護(hù)理是配合干細(xì)胞的采集和輸注；移植后主要是配合做好預(yù)防感染、移植物抗宿主病、以及出血、心力衰竭、肝損害的護(hù)理。,第5節(jié) 淋巴瘤患者的護(hù)理,（一）概述 淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)。根據(jù)組織病理學(xué)，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2大類，以NHL占多數(shù)。 淋巴瘤的發(fā)生主要與病毒感染有關(guān)，此外，與免疫功能低下也有關(guān)。EB病毒可能是Burkett淋巴瘤的病因，近年來發(fā)現(xiàn)遺傳性或獲得性免疫缺陷伴發(fā)淋巴瘤者較多。 淋巴瘤可發(fā)生在身體任何部位，以淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織如扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。,（二）護(hù)理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）霍奇金淋巴瘤：多見于年輕人，兒 童少見。①淋巴結(jié)腫大：多數(shù)以無 痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié) 腫大為首發(fā)癥狀。②壓迫癥狀。③ 全身癥狀：30％～40％的患者以不 明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要 起病癥狀。 （2）非霍奇金淋巴瘤：隨年齡增長而增 多，男性多于女性。①常以高熱或 各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 ②結(jié)外淋巴組織病變多見。③全身 器官組織受累表現(xiàn)。 （3）臨床分期 （4）心理狀態(tài)：恐懼不安、無助感和絕望心理。,3.輔助檢查 （1）血象及骨髓象：骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤的依據(jù)；NHL白細(xì)胞多正常，少數(shù)患者晚期并發(fā)白血病，血象及骨髓象酷似急淋白血病。 （2）淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)病理切片有助于確診。 （3）其他檢查： 胸部X線、腹部超 聲或CT檢查， 有 助于對縱隔、肺 門淋巴結(jié)、腹腔 內(nèi)及腹膜后淋巴 瘤的診斷。,（三）治療要點(diǎn) 治療原則是以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。 1.放射治療 60Co或直線加速器照射病變部位。 2.化學(xué)治療 采用聯(lián)合化療，爭取首次治療獲得完全緩解。 3.其他治療 干擾素、單克隆抗體或造血干細(xì)胞移植等治療方法；脾功能亢進(jìn)有脾切除指征者，可采用脾切除術(shù)改善血象。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.體溫過高 2.有感染的危險 3.有皮膚完整性受損的危險 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,（五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 注意休息；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物以柔軟、容易咀嚼、易消化為原則；關(guān)愛患者，給予心理支持；定期進(jìn)行病室空氣和地面消毒，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。 2.化療護(hù)理 3.放療護(hù)理 ①加強(qiáng)放療患者的皮膚護(hù)理。 ②放療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)經(jīng)后期發(fā) 生骨髓抑制、放射性肺炎、放射性 縱隔炎時，按醫(yī)囑及時配合護(hù)理。 ③白細(xì)胞＜3×109/L時，及時報告醫(yī) 生處理。,重點(diǎn)提示,淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，其發(fā)生與免疫應(yīng)答有關(guān)。分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤（占多數(shù)）2大類，前者以無痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為常見首發(fā)癥狀，后者常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。治療和護(hù)理的重點(diǎn)是放療和化療。,