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1.小兒呼吸系統(tǒng) 解剖生理特點2.急性上呼吸道感染3.小兒肺炎,呼吸系統(tǒng),小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點,思考：與成人相比 小兒呼吸系統(tǒng)有什么特點? 有何臨床意義？ 分界線：喉環(huán)狀軟骨下緣,上氣道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉 鼻淚管、扁桃體 下氣道：氣管、支氣管、毛細支氣管、 呼吸性毛細支氣管、肺組織,呼吸系統(tǒng)解剖,(二)下呼吸道： 1.支氣管:①狹窄、軟， ②粘膜嫩、血管多; ③粘液少、纖毛運動差。 感染易阻塞、右支氣管--異物 2.肺組織: 肺泡少、間質(zhì)旺盛、血多氣少，易感染易缺氧。（間質(zhì)肺炎、氣腫、不張） (三)胸廓: 短桶狀、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、胸廓肺擴張差。,二、生理特點,小兒呼吸的特點以嬰兒時期最為明顯 (一) 呼吸頻率和節(jié)律 頻率快：需O2高,但通氣差 節(jié)律不齊：早產(chǎn)兒、新生兒更顯。 (二) 呼吸類型 嬰幼兒 腹隔式呼吸 年長兒 胸腹式呼吸,(三)呼吸功能特點 ● 通氣差：肺活量、潮氣量---小 ● 氣道阻力大 阻力與管腔半徑的4次方成反比=1/R4 ● 特點顯示：儲備能力低,易發(fā)生呼衰 --Ⅱ型呼衰,(四)血氣分析： 通、換氣功能●PaO2：80--100mmHg ●SaO2：91-97% ●PaCO2：35-45mmHg 反映酸堿狀態(tài)●pH 值 7.35-7.45 反映代謝因素●HCO3-：25±3mmol/L ●BE：±3 年齡小通氣差、偏酸,三、呼吸道免疫特點,非異性、特異性免疫功能均差 咳嗽反射差、纖毛運動功能差 氣道平滑肌收縮功能差--清除力差 嬰幼兒SIgA、IgA、IgG含量低 肺泡巨噬細胞功能不足 補體數(shù)量及活性不足 故易患呼吸道感染,第二節(jié) 急性上呼吸道感染,1.病因：病毒多見（90%）、細菌 2.臨床表現(xiàn)：一般類型 1）年長兒局部癥狀為主,咽部充血扁桃體腫大,鼻塞,鼻流涕,主要為鼻咽部的癥狀,第二節(jié) 急性上呼吸道感染,2.臨床表現(xiàn)： 一般類型：1）年長兒局部癥狀為主 2）嬰兒全身癥狀明顯,發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等 部分患兒食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等,3）特殊類型上感,第二節(jié) 急性上呼吸道感染,3.并發(fā)癥：波及臨近器官、高熱驚厥,第二節(jié) 急性上呼吸道感染,4.治療護理：休息、飲水、降溫、對癥,1）對癥治療為主，防止并發(fā)癥 2）注意休息， 多飲水，補充維生素C 3）抗病毒藥物的應用 4）酌情選用抗生素 如鏈球菌感染，用青霉素10-14天,降溫處理,1.物理降溫： T＞38.5℃時給予物理降溫,2.藥物降溫：口服對乙酰氨基酚或安乃 近溶滴鼻,3.預防高熱驚厥：觀察、降溫、鎮(zhèn)靜,1.避免用力擤鼻涕 2.鼻塞吃奶，使用麻黃堿溶液滴鼻，使用時稀釋1倍 3.指導口腔護理，疼痛影響進食的可局部用地卡因,【護理措施注意點】,特殊類型上感,皰疹性咽峽炎（herpangina） 咽-結(jié)合膜熱（pharyngo-conjunctival fever）,病原：柯薩奇病毒A組 季節(jié)：夏秋 臨床表現(xiàn)：高熱、咽痛，咽充血，咽腭弓見皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成潰瘍 病程：1周,病原：腺病毒 季節(jié)：春夏，有流行性 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、結(jié)膜充血，頸部 耳后淋巴結(jié)大 病程：1周,第四節(jié) 肺 炎Pneumonia,急性呼吸道感染 最常見： 占門診 總量 60%; 肺炎占總住院 30% 全世界(<5歲)肺炎死亡350萬/年 占<5歲兒童總死亡率的28%， 發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位 我國 (<5歲)肺炎死亡35萬/年 (10%) 。,概 述 定義：由不同病原體和其它因素所引起的肺部炎癥?！? 小兒常見病、多發(fā)病，住院第一位 發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位 臨床特點： 熱、咳、喘、肺部固定小水泡音 我國兒保重點防治的“四病”之一,分 類 一．根據(jù)病理及Х線改變分類 1.支氣管肺炎 2.間質(zhì)性肺炎 3.大葉性肺炎 二．病因分類 1.細菌性40%+ 2.病毒性40%+ 3.支原體15% 4.衣原體 5.真菌性 6.其他肺炎（吸入） 三．病程分類 1.急性3m 四. 病情分類 1. 輕型肺炎 2.重型肺炎,支氣管肺炎 Bronchopneumonia [概述] 嬰幼兒最常見，四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見。 有基礎(chǔ)疾病 或年小者, 易重癥, 易并發(fā)癥,一．病原體 細菌：肺炎球菌最多、葡萄球菌較常見　 肺炎桿菌、流感桿菌等增多 病毒：RSV最多、ADV、流感與副流感V等 肺炎支原體、衣原體 真菌：白色念珠菌 二．易感因素 肺組織發(fā)育不健全、免疫功能低下 三. 誘因：氣候、通風不良、基礎(chǔ)疾病,[病因],細菌性肺炎，以肺泡炎癥為主； 病毒性肺炎，以間質(zhì)炎癥為主。,[病理生理],肺組織 小氣道,充血，水腫，炎性侵潤；,,基本病理生理改變 （一）低氧血癥（最最基本的改變） １.交換的氣體量↓ ?。?炎癥使呼吸膜增厚，氣體彌散障礙 （二）CO2潴留：氣道阻塞→CO2排出↓ （三）毒血癥 病原體毒素→毒血癥 →感染中毒癥狀 （四）代謝紊亂 組織缺氧、血中CO2↑→混合性酸中毒,肺炎的發(fā)病機制,病原體,,毒血癥,,支氣管肺炎,,支氣管腔狹窄,肺泡壁增厚,,,通氣障礙,換氣障礙,缺氧、CO2潴留,,,毒素,,,,,,酸中毒,,消化道出血,肺動脈高壓,,心衰,中毒性腸麻痹,,心肌營養(yǎng)不良,,中毒性腦病,腦血管擴張,,中毒性心肌炎,,,,,,上感→支氣管炎,,,一．輕癥肺炎： 1.發(fā)熱：不規(guī)則熱　 2.咳嗽：干咳→有痰　 3.氣促　RR快 三凹征 鼻扇 4.口周發(fā)紺 5.肺部體征：有固定的中細濕羅音 其他：心率增快 、嗜睡或煩躁不安 食欲不振、嘔吐、腹瀉,[臨床表現(xiàn)],(一)? 循環(huán)系統(tǒng) 1.心力衰竭 2.中毒性心肌炎 3.微循環(huán)衰竭（感染性休克）或DIC (二)? 神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、中毒性腦病 (三)? 消化系統(tǒng)：腸麻痹、消化道出血 (四)? 呼吸衰竭,,二．重癥肺炎：,伴有器官衰竭,①呼吸困難，呼吸>60次／分 ②極度煩躁不安，紫紺重 ③心率快，>180-160次/分，心音低鈍，奔馬律 ④肝臟短期內(nèi)進行性增大>2cm以上 ⑤四肢發(fā)涼，少尿，下肢水腫 （而頸靜脈充盈較少見）,1.心力衰竭,心衰的處理,通知醫(yī)生；體位：半臥位； 吸氧：30～40％； 鎮(zhèn)靜：Luminal或Valium；水合氯醛 強心：西地蘭、毒毛旋花子甙K； 利尿：速尿； 限制入量：30ml/kg/d； 血管擴張藥：酚妥拉明、硝普納； 腎上腺皮質(zhì)激素,,心肌炎：,①面色蒼白、無力； ②心率快，心音低鈍，心律不齊； ③心電圖：早搏、傳導阻滯，心肌缺血； ④血中心肌酶增高,周圍性呼衰：呼吸極度困難 中樞性呼衰：呼吸節(jié)律改變　　 血氣改變：Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭,包括：中毒性和感染性心肌炎,呼吸衰竭,中毒性腦病,①意識障礙：煩躁或嗜睡，驚厥、昏迷 ②顱高壓：腦水腫，前囟隆起 ③神經(jīng)反射：椎體束征、腦膜刺激征陽性,單純性熱驚厥 ① 4m-3歲首發(fā)，多由上呼吸道感染引起； ②病初隨體溫上升>38.5℃，突然出現(xiàn)驚厥 ③全身抽，意識喪失持續(xù)時間短，恢復快 ④無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征；腦電圖1周后正常； ⑤一次病程只發(fā)作一次，常有家族史和既往史,[并發(fā)癥] 1.膿胸、膿氣胸、肺膿腫 2.肺氣腫、肺大泡 3.肺不張、敗血癥,,[輔助檢查] 一.X線檢查 雙肺內(nèi)中帶中下野斑點狀或片狀陰影，邊緣模糊。 二.血常規(guī)：細菌性WBC↑.N ↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑ 三.病原學檢查 細菌培養(yǎng)與塗片：痰、胸水、血液 病毒快速檢測與分離，血清學檢測，PCR,治療護理要點 采取綜合措施，控制炎癥， 改善通氣功能及缺氧，防止并發(fā)癥。 一.抗感染 (一)抗生素：選藥原則： 1.根據(jù)病原選用敏感藥物 2.早期足量、足療程、聯(lián)合用藥 （二）抗病毒：三氮唑核苷 干擾素,選藥與療程 病原體 選 藥 療 程 一般細菌性 青霉素、羥氨芐 7-10天 頭孢 金葡肺炎 三代頭孢、新青Ⅱ 3-4周 G- 桿菌肺炎 三代頭孢、氨基甙類 1-2周 支原體肺炎 紅霉素 阿奇霉素 2-3周 衣原體肺炎,,,,,,,二． 對癥 1.氧療、降溫、鎮(zhèn)靜、祛痰、支氣管解痙劑 2.保證液體入量、糾正酸中毒 3.心衰：鎮(zhèn)靜、給氧、強心、利尿、擴血管藥 4.中毒性腦?。褐贵@、降低顱內(nèi)壓 5.中毒性腸麻痹： （1）禁食，胃腸減壓 （2）藥物：酚妥拉明，阿拉明,心衰的治療,吸氧、鎮(zhèn)靜， 強心：西地蘭飽和量 0.02—0.03 mg/Kg (>2歲） 0.03—0.04 mg/Kg （<2歲），首次1/2量，余量分兩次，隔4-6小時 利尿 lasix 1-2mg/Kg 擴血管 酚妥拉明 0.3-0.5mg/Kg,三．腎上腺皮質(zhì)激素應用 適應癥：1.中毒癥狀重 2.嚴重喘憋 3.重癥肺炎 4.胸膜有滲出 四. 并發(fā)癥的治療：胸穿和閉式引流 五. 物理療法,[護理],護理診斷： 1. 氣體交換受損 2. 清理呼吸道無效 3. 體溫過高 4. 營養(yǎng)失調(diào) 5. 潛在并發(fā)癥,[護理措施],1.環(huán)境與休息：空氣新鮮，防交叉感染。18～22℃，濕度60% 2.氧療：0.5～1L/min，嚴重2～4L/min ，F(xiàn)iO2＜40%； 呼衰：呼吸機FiO2 50～60% ；肺水腫：20～30%乙醇濕化氧，<20分鐘。,鼻導管吸氧,面罩吸氧,頭罩吸氧,[護理措施],3.降溫、鎮(zhèn)靜，安靜減少耗氧。 4.保證熱量，少量多餐；控制輸液速度與液量，在60-80ml/kg.d、1/4～1/5張液體 5.保證通氣：祛痰、霧化、飲水；更換體位、吸痰、翻身、排背。,[護理措施],6.觀察病情，預防并發(fā)癥 心衰：吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿 中毒性腦病：止痙、降顱壓、給氧 中毒性腸麻痹：禁食、補鉀、胃腸減壓、改善微循環(huán) 膿胸、膿氣胸、張力性氣胸：穿刺、引流 7.健康教育,呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒性肺炎 金黃色葡萄球菌性肺炎 支原體肺炎,幾種不同病原體肺炎的特點,呼吸道合胞病毒肺炎,毛細支氣管炎、喘憋性肺炎： 病原 RSV為主 病理及病生特點 臨床特點 ???1.年齡<2y、季節(jié)1～3月 、起病急、有流行性 2.下氣道阻塞：陣咳、喘憋、呼氣延長，發(fā)紺 3.全身中毒癥狀較輕 4.肺體征 哮鳴音為主 5.胸部X線：肺氣腫、紋理強、小斑點狀陰影。 病程、預后、治療,腺病毒性肺炎,病理：間質(zhì)呈大片融合壞死，中毒癥狀重。 臨床特點 1.年齡、季節(jié)：6m-2歲，冬季； 2.起?。杭?，流行性，高熱； 3.中毒癥狀重，高熱呈稽留熱，熱程長； 4.間質(zhì)炎癥干嗽，發(fā)紺，呼吸困難重， 5.肺部體征出現(xiàn)晚，先有肺實變，X線大片陰影，后有小水泡音， 6.并發(fā)癥：心衰、腦病、腸麻痹等。,病理：肺部廣泛壞死出血，多發(fā)性小膿腫 臨床特點 1.發(fā)病年齡：新生兒、嬰幼兒 2.起病急，病情重，發(fā)展迅速； 3.中毒癥狀重，呈弛張熱，皮疹 4.肺部體征出現(xiàn)早，易出現(xiàn)并發(fā)癥 5.胸部X線、血象高 治療：一般抗生素治療無效,金黃色葡萄球菌肺炎,病理：間質(zhì)性肺炎，炎癥引起變態(tài)反應 臨床特點 1.發(fā)病年齡，夏、秋，小流行或散發(fā) 2.發(fā)熱：大多有 3.咳嗽較劇，持續(xù)時間較長 4.肺部體征不明顯，部分有肺外并發(fā)癥 5.胸部X線 治療：一般抗生素無效，大環(huán)內(nèi)酯類有效,肺炎支原體肺炎,