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2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,,一、了解糖尿病 二、流行現(xiàn)狀 三、服務(wù)對象和內(nèi)容 四、服務(wù)流程 五、服務(wù)要求 六、考核指標(biāo) 隨訪服務(wù)記錄表,內(nèi)容提要,糖尿病簡介,糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。 糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。 1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特發(fā)性原因?qū)е碌摩录毎茐模瑥亩鸬囊葝u素絕對缺乏。 2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗伴隨胰島素相對不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗。 2型糖尿病占全部糖尿病的90%—95%。,2型糖尿病危險因素： 糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)>28kg/m2） 久坐的生活方式 高血壓 高密度脂蛋白膽固醇 250 mg/dl (2.82mmol/L) 有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。 以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）,終身性疾病 患者自身處理問題的知識與能力 良好的醫(yī)患關(guān)系 系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整） 全身性疾病 多學(xué)科協(xié)作 綜合防治 全面達標(biāo) 可防可治的疾病 早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達標(biāo),糖尿病的特點,糖尿病早期信號—— 口干、口渴，夜間尤甚； 近期不明原因體重減輕； 常有饑餓感、心悸、出汗、乏力等癥狀； 皮膚傷口經(jīng)久不愈，已出現(xiàn)毛囊炎、癤子； 下肢包括足部潰瘍經(jīng)久不愈； 突然性視力減退，較早出現(xiàn)白內(nèi)障而且進展較快； 中年男子不明原因的性功能障礙和排尿困難，易尿路感染； 肩部及手足麻木、灼熱感、螞蟻爬行感等； 嚴(yán)重脫發(fā)； 耳朵發(fā)癢且耳垢異常增多； 菱形舌炎 ——去醫(yī)院測空腹血糖,糖尿病危害,2型糖尿病的危害是侵犯的血管非常廣泛,所有大中小血管,動脈,靜脈和毛細血管均可累及.侵犯的范圍幾乎累及全身所有的組織和器官.主要的血管病變有兩大類： 1、大血管并發(fā)癥，包括心血管病，腦血管病和糖尿病足。 2、是微血管并發(fā)癥，眼的視網(wǎng)膜病變,腎臟病變，另外還有神經(jīng)并發(fā)癥,主要有周圍神經(jīng)病變,顱神經(jīng)病變及植物神經(jīng)病變。,糖尿病危害的組織器官,,糖尿病的典型癥狀,2、中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl） 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2小時血糖（2PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹是指無熱量攝入至少8小時。 以上兩條滿足其中1條即可確診。 1型、2型糖尿病的確診血糖值一致。 兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。,糖尿病治療,1、糖尿病的非藥物治療 ①生活方式調(diào)整 Ⅰ飲食控制:熱量25%~30%來自于脂肪，55%~65%來自于碳水化合物，少于15%的來自與蛋白質(zhì)。 要點：滿足身體需要、照顧個人喜好、適合代謝水平，有利于控制體重。 禁忌：偏食，熱量過多或過少，不吃主食，油脂過量。 Ⅱ限制飲酒 Ⅲ運動 要點：餐后30分鐘到1小時內(nèi)，有氧運動，建議每天進行。 禁忌：餐前運動，集中運動（如每周1~2次），強度不當(dāng)。 ②心理調(diào)節(jié),2、糖尿病的藥物治療 胰島素分泌劑：刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。 雙胍類藥物：抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，延緩腸道吸收葡萄糖，增強葡萄糖敏感性。 α糖苷酶抑制劑：延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。 胰島素：掌握適應(yīng)癥使用。,新診斷的2型糖尿病患者,飲食治療、運動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或 雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+ 格列酮類,磺脲類或格列奈類+雙胍類 或格列酮類或磺脲類/ 格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日1~2次）間的聯(lián)合,多次胰島素,,,,,,,,,,,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,胰島素補充治療,胰島素替代治療,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,2型糖尿病的治療程序圖,糖尿病治療之五駕馬車,健康教育，了解危害，加強監(jiān)測好防治。 飲食療法，平衡飲食，營養(yǎng)全面助健康。 運動療法，科學(xué)運動，長壽有方妙回春。 藥物治療，對癥下藥，科學(xué)治療更有效。 自我監(jiān)測，身體力行，自我管控有良方。 “五駕馬車”是糖尿病防治的最佳策略,飲食,二、 流行現(xiàn)狀,按國際糖尿病聯(lián)盟IDF的估算： 　我國每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬人 　每天有新發(fā)糖尿病患者3400人 　每小時有新發(fā)糖尿病患者143人,糖尿病患病人群巨大,,（一）糖尿病流行現(xiàn)狀,調(diào)查年份,糖尿病患病率%,*僅行空腹血糖篩查,中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2) 中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站,,中國糖尿病患病率—逐年攀升,19,中國糖尿病患病率—隨年齡增長而增高,不同年齡階段的患病率,20,糖尿病控制現(xiàn)狀,,,,,,,,高 患 病 率,低 知 曉 率,低 治 療 率,低 控 制 率,2010年全國調(diào)查98658人，其中男性45143人，占45.8%，女性53515人，占54.2%；城市38928人，占39.5%，農(nóng)村59730人，占60.5%。,18歲及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性9.0%；城市12.3%，農(nóng)村8.4%。18-59歲勞動力人口糖尿病患病率7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于農(nóng)村（6.8%）；60歲及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高于男性（18.3%），城市（25.0%）高于農(nóng)村（17.0%）。 18歲及以上居民糖尿病知曉率36.1%，女性（37.2%）略高于男性（35.3%），城市（45.2%）明顯高于農(nóng)村（30.1%）；在知道自己患有糖尿病的患者中，糖尿病治療率92.5%，男女、城鄉(xiāng)無明顯差異；在接受糖尿病治療的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4%）略高于男性（34.0%），農(nóng)村（35.5%）略高于城市（33.8%）。,三、服務(wù)對象和內(nèi)容,服務(wù)內(nèi)容：,（一）篩　查 （二）隨訪評估 （三）分類干預(yù) （四）健康體檢,服務(wù)對象： 　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。,（一）篩查 　　對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （二）隨訪評估 　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。,（二）隨訪評估內(nèi)容： （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 　　（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 　?。?）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動等。 　?。?）了解患者服藥情況。,（三）分類干預(yù) 　 （1）對血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。 　　（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 　?。?）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,（四）健康體檢 　　對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,四、服務(wù)流程,,服務(wù)流程,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 應(yīng)主動與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。 　?。ǘ╇S訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 　?。ㄈ┼l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。,五、服務(wù)要求,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 　?。ㄎ澹┘訌娦麄鳎嬷?wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 　?。┟看翁峁┓?wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,五、服務(wù)要求,六、考核指標(biāo),（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。 注:轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標(biāo)）。我縣采用的糖尿病成人患病率為9.4%，35歲以上居民占總?cè)丝诘?0.1% （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。,執(zhí)行內(nèi)容,實施糖尿病患者體檢、巡診、健教三個方面免費十項綜合防治措施,將發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者納入健康管理. 1、篩查隨訪管理.對確診的糖尿病患者進行登記管理每季度對確診的糖尿病患者至少隨訪1次,每年隨訪至少4次.隨訪內(nèi)容包括:一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等. 2、健康體檢.對確診的2型糖尿病患者,每年進行1次較全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷.開展尿液分析、血細胞分析、血糖、血脂、心電圖檢查等必要的檢查. 3、干預(yù)控制.對糖尿病患者通過規(guī)范管理進行干預(yù)控制,血糖監(jiān)測1年內(nèi)連續(xù)兩個季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以內(nèi)為控制滿意. 糖尿病患者健康管理率達到20%以上,控制滿意力爭達50%以上.,七、隨訪服務(wù)記錄表,填表說明,1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。? 2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,填表說明,3．生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。? 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。? 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。? 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。? 主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。? ?心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。? 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,填表說明,4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。? 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。? 6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,填表說明,7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。?8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。? 9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。? 10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。? 11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,