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心 境 障 礙,一. 概述 名稱、概念、分類、流行學(xué)、病因 二. 臨床特點與診斷 臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷 三. 治療處理 躁狂發(fā)作的治療和處理 抑郁發(fā)作的治療和處理 雙相障礙的治療和處理 預(yù)防復(fù)發(fā) 持續(xù)性心境障礙的治療和處理 四、抑郁癥的心理治療,概 述,一、定義 以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣? 臨床上表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng) 的認(rèn)知和行為改變 可有精神病性癥狀 有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解,概 述,二、分類和流行病學(xué) （一）分類 1.抑郁癥（單次、反復(fù)發(fā)作） 2.躁狂癥（單次、反復(fù)發(fā)作） 3.雙相障礙（躁狂、抑郁、混合、快速循環(huán)） 4.環(huán)性心境障礙 5.惡劣心境 6.其它,以上5種心境障礙的各自亞型分類如下： 30 躁狂發(fā)作 30.1 輕性躁狂癥 （輕躁狂） 30.2 無精神病性癥狀的躁狂癥 30.3 有精神病性癥狀的躁狂癥 30.4 復(fù)發(fā)性躁狂 30.41 復(fù)發(fā)性躁狂, 目前為輕躁狂 30.42 復(fù)發(fā)性躁狂, 目前為無精神病性癥狀躁狂 30.43 復(fù)發(fā)性躁狂, 目前為有精神病性癥狀躁狂 30.9 其他或待分類的躁狂,31 雙相障礙 31.1 雙相障礙，目前為輕躁狂 31.2 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂 31.3 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂 31.4 雙相障礙，目前為輕抑郁 31.5 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁 31.6 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁 31.7 雙相障礙，目前為混合性發(fā)作 31.9 其他或待分類的雙相障礙 31.91 雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作 注： 其中 躁狂發(fā)作重于抑郁發(fā)作的,稱為雙相Ⅰ型； 抑郁發(fā)作重于躁狂發(fā)作的， 稱為雙相Ⅱ型。,32. 抑郁發(fā)作 32.1 輕性抑郁癥 ( 輕抑郁 ) 32.2 無精神病性癥狀的抑郁癥 32.3 有精神病性癥狀的抑郁癥 32.4 復(fù)發(fā)性抑郁癥 32.41 復(fù)發(fā)性抑郁癥 , 目前為輕抑郁 32.42 復(fù)發(fā)性抑郁癥 , 目前為無精神病性癥狀的抑郁癥 32.43 復(fù)發(fā)性抑郁癥 , 目前為有精神病性癥狀的抑郁癥 32.9 其他或待分類的抑郁癥,33. 持續(xù)性心境障礙 33.1 環(huán)性心境障礙 33.2 惡劣心境 33.3 其他或待分類的心境障礙,臨床上,將只有抑郁發(fā)作(而無躁狂發(fā)作史),或只有躁狂發(fā)作(而無抑郁發(fā)作史)的稱為單相情感性精神障礙。將既有躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的稱為雙相情感性精神障礙。 單相抑郁發(fā)作多見，雙相其次，單相躁狂少見。,不同分類系統(tǒng),,心境障礙（情感性精神障礙）的其他分類系統(tǒng),患病率：1992 終生患病率0.083％，時點患病率0.052％ 江西 抑郁癥終生患病率1.15%，時點患病率0.95％ 國外 心境障礙終生患病率3～25%，雙相0.5～1% 性 別：男:女為1:2 ，年齡20～40歲（女早于男） 起 病：躁狂-急、亞急，抑郁-緩慢（秋、冬） 病 程：躁狂3個月，抑郁6個月，發(fā)作性 預(yù) 后：15～20%慢性,流行病學(xué),病因和發(fā)病機理,1.遺傳因素 家系調(diào)查、雙生子、寄養(yǎng)子、分子遺傳學(xué)研究，心境障礙與2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標(biāo)記的連鎖研究 2.神經(jīng)生化改變 5-HT、NE、DA、GABA 3.功能異常 HPA軸和HPT軸,病因和發(fā)病機理,4.腦電生理改變 睡眠特點、腦電圖改變 5.神經(jīng)影像變化 結(jié)構(gòu)性改變、功能性改變 6.心理社會因素 應(yīng)激性生活事件、經(jīng)濟狀況、女性,臨床表現(xiàn),,,主要臨床表現(xiàn)- 情感高漲或低落- 伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變- 可有精神病性癥狀- 間歇期精神狀態(tài)基本正常- 具有復(fù)發(fā)傾向，大多可緩解- 預(yù)后較好,躁狂發(fā)作,躁狂發(fā)作 情感高漲、思維奔逸、活動增多、軀體癥狀、其他癥狀,情感高漲,主觀體驗良好 有一定感染力 情緒不穩(wěn) 憤怒、易激惹、敵意 自我評價過高、夸大妄想,思維奔逸,思維非常敏捷 思維內(nèi)容豐富 感到舌頭在和思維賽跑 意念飄浮,活動增多,動作快速敏捷 活動明顯增多 但?；㈩^蛇尾、有始無終、一事無成 社交活動多，隨便請客,軀體癥狀,交感神經(jīng)亢進的癥狀 食欲增加 性欲亢進 睡眠需求減少,其他癥狀,主動和被動注意力均有增強 但不能持久，易被周圍事物所吸收 可有片斷幻覺、妄想 譫妄性躁狂：意識障礙、錯覺、幻覺、思維不連貫 輕躁狂：癥狀類似，但無精神病性癥狀，對社會功能影響輕,躁狂發(fā)作常用量表,1.倍克-拉范森量表（BRMS，Bech-Rafaelsen Mania Ra-ting Scale) 共11項，0—5 分無明顯躁狂癥狀；6—20分有肯定躁狂癥狀；22分 以上嚴(yán)重躁狂。 2.其他: 躁狂狀態(tài)評定量表(Biegel—Murphy) 改良躁狂狀態(tài)評定量表（Blackbarn) 11項躁狂評定量表（Young)等。,抑郁發(fā)作,抑郁發(fā)作 情感低落、思維遲緩、意志活動減退、軀體癥狀、其他癥狀,情感低落,終日憂心忡忡、長吁短嘆 任何事情都提不起勁 悲觀絕望 自我評價低、感覺差 自責(zé)、內(nèi)疚感、罪惡妄想,思維遲緩,聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，感到腦子不能用了 言語減少，語速減慢，聲音低沉，思考問題困難，工作和學(xué)習(xí)能力下降,意志活動減退,意志活動顯著持續(xù)抑制 行為緩慢 生活被動 不想做事 不愿與周圍人接觸交往 不愿參加平常喜歡的活動和業(yè)余愛好 有消極自殺的觀念或行為,軀體癥狀,常見 睡眠障礙表現(xiàn)為早醒、醒后不能入睡 食欲下降 身體任何部位的疼痛 自主神經(jīng)功能失調(diào),其他癥狀,人格解體 現(xiàn)實解體 強迫癥狀 老年抑郁癥,抑郁發(fā)作常用量表(1),(1) 自評量表 ● 抑郁自評量表 (Self—Rating Depression Scale, SDS, Zung 1965) 共20項，分界值41分，標(biāo)準(zhǔn)分53分。大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。 ● 抑郁自評問卷 ( Beck Depression Inventory, BDI, 又名培克抑郁自評量表) 共13項, 0—4分無抑郁癥狀, 5—7分輕度抑郁, 8—15分中度抑郁, 16分以上嚴(yán)重抑郁。 　 ● 流調(diào)用抑郁自評量表 (Center for Epidemiological Survey, Depression Scale, CES—D) 共20項，總分≤15分無抑郁癥狀，16—19分可能有抑郁癥狀，≥20分肯定有抑郁癥狀。,抑郁發(fā)作常用量表(2),(2) 醫(yī)師用量表(他評量表) ● 漢密頓抑郁量表 ( Hamilton Depression Scale, HAMD) 有17項、21項和24項3種。 24項量表：≤8分無抑郁，≥20分有抑郁，≥35分嚴(yán)重抑郁 17項量表：≤7分無抑郁，≥17分有抑郁，≥24分嚴(yán)重抑郁 HAMD 要作因子分析，共有7因子組成。 ● Montgomery—Asberg抑郁量表（MADS) 共10項，要分析總分和單項分。 ● 紐卡斯?fàn)栆钟粼\斷量表 ( Newcastle Depression Index, NDI ) 有10項、35項2種。 10項量表：總分6分為界限分，≥6分為內(nèi)因性抑郁；5分為可疑 內(nèi)因性抑郁； ≤4分為抑郁性神經(jīng)癥。,抑郁發(fā)作常用量表(3),（3）用于疾病診斷的配套量表—— “情感 性障礙和精神分裂癥檢查提綱 ( Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) ”。 由Spitzer 等為功能性精神障礙研究用診斷量表 ( RDC)配套設(shè)計的評定量表，可用于躁狂癥和抑郁癥的臨床診斷。,雙相障礙：交替出現(xiàn)躁狂和抑郁發(fā)作 分型: Ⅰ型：有躁狂、抑郁發(fā)作，躁狂發(fā)作嚴(yán)重 Ⅱ型：抑郁發(fā)作嚴(yán)重，躁狂發(fā)作輕混合發(fā)作：指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中 同時出現(xiàn)，通常在M和D的快速轉(zhuǎn)相時 發(fā)生，較少見快速循環(huán)發(fā)作：過去12月中，至少有4次心境障 礙發(fā)作,雙相障礙,環(huán)性心境障礙,心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性心境不穩(wěn)定，這種心境波動與應(yīng)激無關(guān)，與患者的人格特征有關(guān),惡劣心境障礙,以持久的心境低落為主的輕度抑郁 從不出現(xiàn)躁狂 伴焦慮、軀體不適和睡眠障礙、無精神運動性抑制、無精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響 持續(xù)2年以上，期間緩解期不超過2個月,診斷、鑒別診斷,診斷時應(yīng)注意下列幾點： 正確掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)） 幻覺、妄想、思維形式障礙，甚至緊張癥狀等并非為精神分裂癥所特有 欣快不是躁狂癥必備癥狀 情感低落并非情感淡漠 首先重視縱向病程，其次是橫斷面癥狀 勿將器質(zhì)性精神障礙誤診為心境障礙,診斷和鑒別診斷,診斷要點 臨床診斷特征：躁狂或抑郁發(fā)作表現(xiàn) 病程特點：發(fā)作-緩解病程，抑郁與躁狂交替 發(fā)作則更有利于診斷 家族史：陽性家族史,鑒別診斷,繼發(fā)性心境障礙與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點: 前者有器質(zhì)性疾病或服藥史，體檢和實驗室檢查有陽性發(fā)現(xiàn) 前者可有意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙 前者心境障礙的癥狀與原發(fā)軀體疾病呈平行消長關(guān)系 前者既往無心境障礙發(fā)作史,診斷——躁狂發(fā)作,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）癥狀： （1）注意力不集中或隨鏡轉(zhuǎn)移； （2）語量增多； （3）思維奔逸（語速增長、言語急促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽； （4）自我評價過高或夸大； （5）精神充沛、不感疲乏、活動增多、或不斷改變計劃和活動； （6）魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計后果的行為等）； （7）睡眠減少； （8）性欲亢進。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 嚴(yán)重?fù)p害社會功能,或給他人造成危險或不良后果。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 （1） 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周； （2） 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若 同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁 狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。,病例一（病史簡介）,王某 男 31歲 職工 高中文化 兩年前因與單位經(jīng)理爭吵被辭退。一個月后出現(xiàn)情緒興奮、言語增多、好管閑事，自稱要寫劇本、出小說、拍電影。一次購買2000元假手飾送親友。每天打數(shù)10次電話，清晨5時約朋友談心。睡眠減少，外出不歸。情緒高漲，言行異常持續(xù)近2月，因管理困難，首次住入精神衛(wèi)生中心。經(jīng)碳酸鋰、氯丙嗪等合并治療3個月后，顯進出院。出院診斷“情感性精神障礙（躁狂發(fā)作）”。出院后緩解良好，另找工作，并勝任。 以后停止服藥和門診隨訪。三個月前，因單位效益差下崗，逐漸出現(xiàn)語言增多，夜眠減少，情緒興奮，精力充沛，容易激惹，常與妻子、鄰居爭吵。揮霍無度，一天買西裝2套、休閑西服5件、襯衫5件、皮鞋3雙。自夸“在上海沒有我解決不了的問題”，在外追逐女性，性欲亢進。因舊病復(fù)發(fā)，第2次入院。 入院體檢、實驗室檢查正常，有家屬精神病史。 精神檢查（略）。,病例一（診斷與鑒別診斷）,[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 1.以情緒高漲,并伴有激惹為主。 2.具有下列癥狀(標(biāo)準(zhǔn)8項中,至少3—4項): (1)語言增多; (2)自我評價過高; (3)精力充沛、活動增多；(4)魯莽行為、揮霍無度; (5)睡眠減少; (6)性欲亢進。 3.兩次發(fā)病,首次診斷“情感性障礙(躁狂發(fā)作)”,緩解期精神正常,勝任工作。 [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 損害社會功能，給他人造成不良后果。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)一周以上（本患者首次持續(xù)2月余，第二次3個月）。 [排除標(biāo)準(zhǔn)] 無器質(zhì)性障礙，無成癮物質(zhì)所致躁狂根據(jù)，無精神分裂癥癥狀。 診斷： 心境障礙（復(fù)發(fā)性躁狂）30.4,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 以心境低落為主且至少持續(xù)2周，并至少有下列4項：,診斷——抑郁發(fā)作（1）,（1）興趣或愉快感 缺乏； （2）精力不足； （3）自我評價過低； （4）活動減少；,（5）聯(lián)想困難； （6）自殺言行； （7）睡眠障礙； （8）食欲不振； （9）性欲減退,診斷——抑郁發(fā)作（2）,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 嚴(yán)重?fù)p害社會功能,或給他人造成危險或不良后果。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 （1） 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周； （2） 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,病例二(病史簡介),方某 女 17歲 學(xué)生 高中文化 半年前因父母離婚,出現(xiàn)情緒低落,語言減少,上課思想不能集中,自覺思考解題能力下降,興趣缺乏,不愿參加學(xué)?；顒?不愿與同學(xué)接觸,失眠、消瘦、食欲減退。期中考試成績由原前20名，降至100名以外，感到無臉見人，出現(xiàn)消極行為，用刀割腕自殺，送院搶救。 出院后不原再上學(xué)，終日臥床，自感 “腦子生銹，已成廢人”。后被送區(qū)精神衛(wèi)生中心門診，診斷 “抑郁癥”。門診服用氟西汀等，抑郁癥狀好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)后，曾返校上課，但不能勝任學(xué)業(yè)。 近1月余，因功課跟不上，情緒再度低落，對家長說：“活著沒意思，太累，太痛苦，不如死了好。” 遂被首次送住院治療。 入院體檢、實驗室檢查正常，否認(rèn)精神病家屬史。 精神檢查（略）,病例二（診斷與鑒別診斷）,[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 1. 以情緒低落為主。 2. 具有下列癥狀（標(biāo)準(zhǔn)9項中，至少要有4項）： (1) 興趣喪失（不愿參加活動和同學(xué)接觸）; (2)精神運動性遲滯(語言減少、終日臥床）； (3) 聯(lián)想困難(思考能力下降,“腦子生銹”); (4)自殺行為; (5)失眠; (6)食欲減退、體重減輕。 3. 無內(nèi)省力。 服用抗抑郁劑等曾有效。 [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 損害學(xué)習(xí)和社會功能，給本人造成生命之虞。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)2周以上（本患者起病半年，中途經(jīng)治療部分緩解，近1月癥狀加重）。 [排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除精神分裂癥、反應(yīng)性精神病。 診斷：抑郁癥 [ CCMD-3 ： 心境障礙（無精神病性癥狀的抑郁癥）32.2],雙相障礙,是指目前發(fā)作符合躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn),而以前有過相 反狀態(tài)的發(fā)作（至少1次）; 或患者處于躁狂—抑郁混合發(fā)作狀態(tài), 傳統(tǒng)稱為躁狂抑郁癥 ( 躁郁癥 )。,雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 31.1 雙相障礙，目前為輕躁狂 目前發(fā)作符合 30.1 輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有 1 次發(fā)作符合某 一型 抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 31.2 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂 目前發(fā)作符合 30.2 無精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有 1 次發(fā) 作符合某 一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 31.3 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂 目前發(fā)作符合 30.3 有精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有 1 次發(fā) 作符合某 一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。,雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) (2) 31.4 雙相障礙，目前為輕抑郁 目前發(fā)作符合32.1 輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型躁狂 標(biāo)準(zhǔn)。 31.5 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁 目前發(fā)作符合32.2 無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作 符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 31.6 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁 目前發(fā)作符合32.3 有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作 符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。,雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) (3) 31.7 雙相障礙，目前為混合發(fā)作 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 (1)目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2 周躁狂和抑郁癥狀均很突出； (2) 以前至少有1 次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。,雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) (4) 31.9 其他或待分類的雙相障礙 31.91 雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作 過去12 月中，至少有4 次情感障礙發(fā)作,每次 發(fā)作符合輕躁狂(30.1) 或躁狂發(fā)作(30) 、輕抑 郁(32.1)或抑郁發(fā)作(32), 或符合混合發(fā)作 (31.7) 標(biāo)準(zhǔn)。,病例三(病史簡介),謝某 男 52歲 工人 初中文化 17年前(35歲)時, 無明顯誘因出現(xiàn)興奮、話多、與人爭吵、亂化錢、夜不眠、不能勝任工作，后轉(zhuǎn)為情緒低落、語言減少、終日臥床、經(jīng)常在無人時聽到有人講話，煩躁激惹，有自殺行為，被首次送入院，診斷 “雙相情感性障礙（抑郁發(fā)作）”，住院2月余，顯進出院，恢復(fù)工作。以后于38歲、43歲、48歲、50歲和51歲先后5次復(fù)發(fā)并住精神衛(wèi)生中心治療。 在過去6次住院中，前3次診斷 “雙相情感性障礙（抑郁發(fā)作）”，一次診斷 “情感性精神障礙（躁狂發(fā)作）”，后2次診斷 “雙相情感性障礙（抑郁發(fā)作）”。每次發(fā)作間歇言行正常，并能恢復(fù)工作和正常生活。 末次出院后（51歲）一直在家休養(yǎng)，言行基本正常。一月余前因鄰里小事發(fā)生爭吵后，出現(xiàn)睡眠減少，情緒激惹，經(jīng)常聽到有人講話聲而不見其人。興奮話多，內(nèi)容夸張自大。拒絕服藥和門診隨訪，外出不歸、毆打家人，踢壞鄰居房門，自稱 “本人神經(jīng)病又發(fā)作”，揚言用刀殺人，遂第7次被送入院。 入院體檢及實驗室檢查正常，否認(rèn)家屬史。 精神檢查（略）,病例三（診斷與鑒別診斷）,1. 病史： 病程10余年，7次住院，均診斷為 “雙相情感性精神障礙”，有躁狂發(fā)作， 也有抑郁發(fā)作，而以抑郁發(fā)作為主。 2. 本次： [癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 以情緒高漲、興奮激惹為主。 具有以下癥狀： （1） 語言增多； （2）自我評價過高； （3）睡眠減少; (4）有幻聽； （5）行為沖動，有傷人企圖。 [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 損害社會功能，給他人造成影響。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 本次發(fā)作持續(xù)超過一周 （一月以上）。 [排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除精神分裂癥等。 診斷： 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作 （ CCMD-3， 31.3）,(四) 持續(xù)性心境障礙,1. 環(huán)性心境障礙 (Cyclothymia) 是指心境高漲或低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，不符合躁 狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 心境波動與生活應(yīng)激無明顯關(guān) 系，而與患者人格特征密切有關(guān)，過去稱為 “環(huán)性人格”。 2. 惡劣心境障礙 (Dysthymic Disorder) 是指一種持久心境低落狀態(tài)， 但不符合任何一型抑郁發(fā)作診 斷標(biāo)準(zhǔn)，從不出現(xiàn)躁狂，可伴有軀體不適和睡眠障礙，有求 治要求，社會功能受損不明顯，過去稱為 “抑郁性神經(jīng)癥”。,環(huán)性心境障礙(33.1) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀 標(biāo)準(zhǔn)。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會功能受損較輕。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2 年，但這2 年中，可有數(shù)月 心境正常間隙期。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 (1) 心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其它 精神病性障礙的附加癥狀。 (2) 排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障 礙。,惡劣心境(33.2) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同 時無躁狂癥狀。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2 年，在這2 年中，很少有持 續(xù) 2個月的心境正常間隙期。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 (1) 心境變化并非軀體?。ㄈ缂谞钕贆C能障礙），或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的 直接后果，也非精神分裂癥或其他精神病性障礙的附加癥狀； (2) 排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性心境障礙），一旦符合相應(yīng)的其 他類型心境障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類型診斷。 (3) 排除抑郁性人格障礙。,鑒別診斷,與精神分裂癥的鑒別要點 并非原發(fā)癥狀、精神運動不協(xié)調(diào)、病程、病前性格,鑒別診斷,與心因性精神障礙鑒別要點 有生活事件、精神運動性遲緩不明顯、有創(chuàng)傷體驗,鑒別診斷,抑郁癥與惡劣心境障礙鑒別要點 前者以內(nèi)因為主，家族史明顯，DST、T3和T4有改變 前者臨床上精神運動性遲滯癥狀明顯，有生物學(xué)特征性癥狀 前者有精神病性癥狀 前者為自限性病程,抑郁與抑郁癥,,正常悲傷演變到抑郁的過程,正常的悲傷,隱性癥狀表現(xiàn),反應(yīng)性抑郁,重性抑郁,Holland (1997),,,,1.反應(yīng)的強度和持續(xù)時間過強和過長；2.與個人的實際情況不相稱；3.與現(xiàn)實的實際情況不相稱；4.從可以自控到不能自控，必須醫(yī)學(xué)幫助5.從量變到質(zhì)變；從正常反應(yīng)到異乎尋常,情緒抑郁與抑郁癥,識別抑郁癥的重要性,個人、家庭、社會的高損失 自殺和其他原因?qū)е赂咚劳雎?共患疾病的風(fēng)險因素 完全的可治性,抑郁癥的嚴(yán)重性與患病現(xiàn)實1,抑郁癥成為影響人類健康的第五大疾病，而且很快會升至第二位（2020年） 世界衛(wèi)生組織估計：全世界抑郁癥患者 1.2-2.0億 西方國家抑郁癥的患病率為 3-20% ；美國每年有1100萬人患抑郁癥，每年因抑郁癥所造成的損失超過200億美元 軀體疾患的患者中符合抑郁發(fā)作者高達25-64%,國內(nèi)調(diào)查：抑郁癥患病率呈現(xiàn)上升趨勢； 國內(nèi)調(diào)查：535名城市人口 318人（60%） “最近有點煩” 124人（23.2%） 存在抑郁 從20-60歲都有患病患者；平均40歲 各種職業(yè)人群均出現(xiàn)患病現(xiàn)象 女性（30%）高于男性（10%）,抑郁癥的嚴(yán)重性與患病現(xiàn)實2,2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為 15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功 抑郁癥的嚴(yán)重癥狀影響久遠(yuǎn)（常超過2周） 各年齡層次人群均可能罹患抑郁癥 嚴(yán)重的社會性損害，疾病負(fù)擔(dān)居第二位,抑郁癥的嚴(yán)重性與患病現(xiàn)實3,知曉率、接受率、識別率、識別程度有待提高 抑郁癥目前就診與治療情況不容樂觀 大約三分之一者從未診治（我國更多） 大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬、醫(yī)生的重視 被非精神科醫(yī)生漏診者高達60% 綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10% 大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視,抑郁癥的嚴(yán)重性與患病現(xiàn)實4,當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)焦慮和抑郁障礙患病率 (15 國),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,16.0,18.0,抑郁發(fā)作,未明確的抑郁障礙,心境惡劣,抑郁障礙（總稱）,廣泛性焦慮障礙,驚恐障礙,廣場恐懼癥,未明確的焦慮障礙,焦慮障礙（總稱）,當(dāng)前患病率 (%),ICD-10/CIDI 診斷名稱,WHO 1995; Sartorius et al 1996,抑郁癥與軀體疾病的伴發(fā)發(fā)生率(%),癌癥 20-45% 心血管疾病 26-34% 心肌梗死 15-33% 慢性疼痛 33-35% 帕金森氏病 40%,Keaton and Sullivan. J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.,,,抑郁癥,到2020年，抑郁癥將位居世界致殘性疾病的第二位（WHO 1998）。 因重性抑郁癥住院的病人有15%的概率自殺。 典型的抑郁癥病人94%經(jīng)治療可以得到康復(fù)，只有6%可轉(zhuǎn)為慢性。 只有不足10%的重性抑郁癥病人得到充分的治療。 Hirschfeld and Keller,1987,綜合性醫(yī)院中的抑郁癥,普通門診病人： 9% 急性住院病人：30% Katong W . J Clin Psychiatry 1990,綜合性醫(yī)院中的抑郁癥,抑郁癥狀被忽視的原因： 非特異性的軀體主訴 治療的副作用 疾病自然的情緒反應(yīng),綜合性醫(yī)院中的抑郁癥,抑郁癥可加快內(nèi)科疾病的進程，使內(nèi)科疾病的死亡率增高，超過了預(yù)期的單純內(nèi)科疾病的死亡率。 Rovner BW. JAMA 1991,抑郁癥和心臟病,15%到25%的心臟病人患重癥抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。 Caney PM. Am J Cardiol 1987 Forrester AW. Int J Psychiatry 1992 Gonzalex MB. Depression 1996 Wells KB. Am J Psychiatry 1993,抑郁癥和腫瘤,不同腫瘤患者患抑郁癥的幾率不同?？傮w來說，約為24%。 腫瘤患者患抑郁癥與住院、軀體功能差、生活質(zhì)量低、缺乏社會支持有關(guān)。但大部分未得到特異性的抗抑郁治療。 Mc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.,公眾對抑郁癥的認(rèn)識現(xiàn)狀,%,（n = 500，上海）,青少年及成年的重性抑郁癥與自殺,因重性抑郁癥而住院的成人中有15%的概率采取自殺 青少年自殺 在過去30年中上升三倍 在美國為繼事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁癥常常被漏診、誤診或得不到恰當(dāng)?shù)闹委? Robins and Kulbok. American Psychiatry Press 1988 Eisenberg L. Pediatr Ann 1984;13:47-53.,老年抑郁癥與自殺,患病率 在全部自殺成功者中占25% 自殺成功的比例較年輕人高 80%的自殺企圖者為抑郁癥患者 初級保健的重要性 自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診 自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診 Conwell Y. Cnisis 1994;15:153-54.,重性抑郁癥的心理社會后果,5年的前瞻性研究結(jié)果： 隨訪時已恢復(fù)2年的患者仍然具有廣泛而嚴(yán)重的功能損害，包括與朋友及家人的關(guān)系、娛樂活動、性活動及對生活的整體滿意度。 Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7,抑郁癥是否已經(jīng)得到充分的治療?,重性抑郁癥患者中只有不到10%的人接受足夠藥量、足夠療程的治療。 可能的解釋：醫(yī)生對抑郁癥漏診；病人拒絕治療或治療的依從性低；在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇前者；擔(dān)心副作用、其他禁忌癥及藥物的過量中毒問題。 Keller MB et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66,,抑郁癥會對社會造成巨大負(fù)擔(dān) 但其識別率和治療率均相當(dāng)?shù)?抑郁癥是可治療的疾病 如治療率增加，則抑郁癥的間接開支可大大降低,三. 心境障礙的治療處理,由于病因不明, 治療處理以控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。 (一) 躁狂發(fā)作的治療處理 1. 多數(shù)患者需住院治療, 及時用藥, 加強護理。 2. 藥物治療 (1) 鋰鹽 (2) 其他心境穩(wěn)定劑 (3) 抗精神病藥 3. 電抽搐治療,躁狂發(fā)作的藥物治療（1） (1)鋰鹽 ( Lithium ) 常用碳酸鋰，片劑，每片 250mg, 治療劑量1500—2000mg/d,分2-3次口服。 漸增法 ( 適用年老體弱者 ) 快增法 ( 適用成年體健者 ) 滿負(fù)荷法 (適用急性重癥躁狂發(fā)作 ) 4—8 周為一療程，維持治療一年以上，有預(yù)防作用。 治療劑量與中毒劑量接近，須嚴(yán)密觀察病情和副反應(yīng)，并監(jiān)測血濃度。 治療期間血鋰濃度 0.8—1.2 mmol/L, 維持治療期間血鋰濃度 0.4—0.8 mmol/L。,躁狂發(fā)作的藥物治療（2） (2) 其他心境穩(wěn)定劑 ●卡馬西平（Carbamazepine、得理多) 片劑，每片100mg, 治療劑量 400—1400mg/d, 分2-3次口服。 需測血濃度，有效濃度 4.0—12.0ug/ml ●丙戊酸鈉 ( Sodium Valproate、德巴金 ) 片劑，每片100mg 、200mg, 膠丸 250mg 、500mg 治療劑量 400—1400mg/d，最高可至 1600mg/d。 ●丙戊酸鎂 ( Magnesium Valproate ) 片劑，每片100mg 、 200mg 治療劑量 400—1400mg/d，最高可至 1600mg/d。,躁狂發(fā)作的藥物治療（3） （3）抗精神病藥 常用有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奧 氮平等，均可有效而快速控制躁狂發(fā)作。 視病情需要，可與碳酸鋰合用。,(二) 抑郁發(fā)作的治療和處理 1. 及時就醫(yī)，防止自殺，多數(shù)患者需住院治療和護理。 2. 藥物治療 (1) 三環(huán)類(TCA)及四環(huán)類抗抑郁劑 (2) 單胺氧化酶抑制劑 (MAOI) (3) 新一代抗抑郁劑 (SSRI等） 3. 電抽搐治療 4. 心理治療,常用抗抑郁藥(1),常用抗抑郁藥（2）,SSRI的臨床療效,優(yōu)點 1.過量致死的可能降低 2.副作用大多輕微 3.對抑郁癥及多數(shù)焦慮障礙有效，已證實的適應(yīng)癥有：驚恐障礙、社交焦慮障礙、 OCD、PTSD、 神經(jīng)性貪食癥 不足：開支過高 Preskorm SH. J Clin Psychiatry 1993 Dement WC. JAMA 1993,抑郁發(fā)作的治療 ●電抽搐治療 適用嚴(yán)重消極自殺或使用抗抑郁藥無效患者。 6—10次為一療程。電抽搐治療后仍需藥物維持治 療。 ●心理治療 抑郁癥的不同階段都需要心理治療。 包括：支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、精神分析治療、家庭治療、婚姻、集體心 理治療等。 心理治療不僅對抑郁癥的治療有效，對預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)也有效果,(三) 雙相障礙的治療和處理 雙相障礙的治療處理原則如下： 1. 多數(shù)患者需住院，及時予以治療，加強護理。 2. 根據(jù)雙相發(fā)作的當(dāng)時狀態(tài)予 以對癥治療和處理，即躁狂發(fā)作治療躁狂（見上述）； 抑郁發(fā)作治療抑郁（見上述）； 混合發(fā)作常以心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平等）作為首選藥物，并結(jié)合發(fā)作狀態(tài)的特點聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。 3. 雙相障礙治療時易發(fā)生躁狂或抑郁狀態(tài)經(jīng)治療后相互轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，因此，治療中對病情需嚴(yán)密觀察，注意區(qū)分I型和II型，及時調(diào)整治療方案。對雙相障礙的抑郁發(fā)作患者，除應(yīng)用抗抑郁藥外，常需合并鋰鹽治療。,(四) 預(yù)防復(fù)發(fā) 心境障礙 (單相或雙相情感性精神障礙 ) 易反復(fù)發(fā)作, 治療緩解后需預(yù)防復(fù)發(fā)。 1. 藥物維持治療 使用鋰鹽等心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥。 抑郁發(fā)作 第一次發(fā)作 維持治療時間6-12月。 第二次發(fā)作 維持治療時間 3-5 年。 第三次發(fā)作 維持治療時間應(yīng)是長期，甚至終 生服藥 2. 定期隨訪，接受心理治療。 3. 家庭和社會支持系統(tǒng)。,(五)持續(xù)性心境障礙的治療和處理 (1) 1. 環(huán)性心境障礙 (1) 多數(shù)患者接受門診治療。 (2) 首選心境穩(wěn)定劑，如鋰鹽，劑量不宜過大。對有躁狂 特點的慎用抗精神病藥物， 對有抑郁特點的慎用抗抑 郁藥，以免引起相反狀態(tài)的發(fā)作。 (3) 心理治療。 (4) 家庭和社會支持。,(五) 持續(xù)性心境障礙的治療和處理（2） 2. 惡劣心境 (1) 多數(shù)患者接受門診治療。 (2) 心理治療 (3) 可選用小劑量抗抑郁藥、黛力新（黛安神）或抗焦慮藥 等。 (4) 家庭和社會支持。,四、抑郁癥的心理治療,心理治療： 認(rèn)知-行為治療 精神分析治療 家庭治療 治療前準(zhǔn)備： 1.精神狀況和軀體狀況的評估（詢問抑郁的嚴(yán)重程度，以及自殺的危險性。對自殺采用直接詢問的方式），明確診斷（排除可能的原發(fā)診斷） 2.了解心理社會因素（自信心、憤怒、失落等應(yīng)激） 3.評估患者（及醫(yī)生）對治療期望的理解。（人格缺陷、對心理干預(yù)的接納） 4.了解過去所做的治療及其療效,認(rèn)知 （COGNITION）,情感（AFFECT）,行為 （BEHAVIOR）,,,,認(rèn)知-行為治療,,基本技術(shù),1、識別自動性想法 自動性想法：介于外部事件與個體對事件的不良情緒反應(yīng)之間的那些思想。 方法： “循循善誘”或啟發(fā)式提問； 心理想象； 注意在憤怒、悲觀、焦慮等情緒之前的 想法； 記錄心境的變化和自動想法；,自動想法的特點,1、它是自動的，不經(jīng)邏輯推理突現(xiàn)于腦內(nèi)； 2、內(nèi)容是消極的，常和不良情緒相聯(lián)系； 3、隨時間、地點而有變化，能為意識察覺； 4、貌似真實，由潛在功能失調(diào)性假設(shè)或圖式派生而來； 5、存在于意識邊緣，梢縱即逝； 6、存在時間短暫，但力量很大，不能由自己意愿選擇； 7、蘊涵認(rèn)知曲解，而患者卻信以為真， 不認(rèn)識它正是情緒痛苦的原因。,2、識別認(rèn)知性錯誤(負(fù)性自動想法，淺層) 焦慮和抑郁患者往往采用消極的方式來看待和處理一切事物，其觀點與現(xiàn)實大相徑庭，帶有悲觀色彩； 方法： 從特殊事件中得出一般性規(guī)律（或原則）； 注意“口頭禪”、交談中的言外之意； 應(yīng)用“步步緊逼”或“蘇格拉底式”邏輯提問；,功能失調(diào)性假設(shè)基本特點,3、識別功能失調(diào)性假設(shè)（深層）： 不合理的，不符合人類經(jīng)驗的真實性； 如：“我應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)是強大的” 僵硬的，過分普遍化和極端的信念，不考慮不同情境的差異； 阻礙目標(biāo)的實現(xiàn)，如：完美主義勢必引起焦慮； 與極端的過度情緒有關(guān)，如抑郁與絕望； 個體根據(jù)它們行為，似乎是真實的但并無明確 的表達。,Beck認(rèn)知歪曲的幾種形式,1、任意的推斷：在證據(jù)缺乏或不充分時草率下結(jié)論； 只根據(jù)表面現(xiàn)象，缺乏理性的思考； 例：我得罪他了。 2、選擇性概括：根據(jù)個別細(xì)節(jié)而不考慮其他情況便對整 個事件做出結(jié)論，“以偏概全”； 例：別人都不喜歡我。 3、過度引申：從一個具體事件出發(fā)引申出一般規(guī)律性結(jié) 論。指在一件事的基礎(chǔ)上作出關(guān)于能力、 操作或價值的普遍性結(jié)論； 例：我不是一個好母親。,Beck認(rèn)知歪曲的幾種形式,4、夸大或縮?。簩陀^事件的意義作出歪曲的評價； 不合理地夸大消極面、縮小積極面， 例：得了中等說明我多么不足， 得了高分則純屬僥幸； 5、“全或無”的思維：要么全對，要么全錯， 把生活往往 看成非黑即白的單色世界，沒有中間色 例：沒有成功就意味著失敗。 6、亂貼標(biāo)簽：給自己或別人帖上固定的大標(biāo)簽； 例：我是一個天生的失敗者，我一無是處,Beck認(rèn)知歪曲的幾種形式,7、“應(yīng)該”傾向：有一個固定的觀念認(rèn)為自己和別人“應(yīng)該” 或“必須”怎樣，高估不這樣做的嚴(yán)重后果； 例：要出錯的話就太可怕了， 我應(yīng)該時時盡力，我必須做好； 8、情緒推理：“跟著感覺走”的非理性推理方式，阻礙了 對事物真實情況的了解，使人陷入認(rèn)知誤區(qū)； 例：我感覺內(nèi)疚，說明我一定做了不好的事； 9、個人化：主動為別人的過失或不幸承擔(dān)責(zé)任； 例：修理工對我粗暴無禮因為我做錯了事。 10、選擇性消極注視：只見事物的消極方面， 例：講錯了一句話證明我是不合格的老師。,Beck的3類功能失調(diào)性假設(shè),1、成就：需要成功，高的操作標(biāo)準(zhǔn)； 2、接納：被人喜歡、被人愛； 3、控制：要左右事物的發(fā)展，要成為強者。,認(rèn)知-情感發(fā)生框圖,原發(fā)性假設(shè),如果我很完美，不幸的事情不可能在我身上發(fā)生,一旦發(fā)生，這是我的過錯,生活對我不公平,是我使得丈夫脾氣變壞的；離婚之后我不會有好日子過的；我不可能會很好地照顧子女；,為什么我不能擁有丈夫？上帝偏心，沒有保佑我！為什么是我的子女品行不端？,繼發(fā)性假設(shè),自動性想法,情感,沮喪、抑郁,憤怒,,,,,,,基本技術(shù),4、真實性檢驗：驗證并詰難錯誤信念——核心 方法：設(shè)計調(diào)查、檢驗的方法，結(jié)果95%以上的調(diào)查 時間里其消極認(rèn)知和信念是不符實際的。 5、去注意：多數(shù)抑郁和焦慮患者感到他們是人們注意的 中心，其一言一行都受到他人的“評頭論足”， 因此，認(rèn)為自己是脆弱無力的； 6、監(jiān)察苦悶或焦慮水平： 焦慮患者認(rèn)為自己的焦慮會一成不變地存在下去， 實際上，焦慮是波動的，有開始、高峰和消退的過程。,抑郁癥的認(rèn)知模式,抑郁認(rèn)知三聯(lián)征(the cognitive triad),＊病人對自我的消極認(rèn)知 ＊病人對自己過去經(jīng)驗的消極解釋 ＊病人對自己未來的消極預(yù)期,,,精神分析理論,人生來具有生存本能和死亡本能。 進化論認(rèn)為當(dāng)某種化學(xué)反應(yīng)將無生命的物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鼱顟B(tài)時，出現(xiàn)早期的原始的生命。Freud認(rèn)為人類內(nèi)心仍保存死亡的傾向，即返回?zé)o生命的狀態(tài)的傾向。可以表現(xiàn)為自殺或選擇高風(fēng)險的職業(yè)。 一般人不會傷害自己，總的來說生命本能克服的死亡本能的執(zhí)行。 喪失愛的客體 抑郁是不能攻擊對象而轉(zhuǎn)向?qū)ψ晕业墓簟?謝 謝,