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丙型病毒性肝炎,英文名稱,viral hepatitis type C,別名,C hepatitis；丙型肝炎；腸道外傳播性非早非乙型病毒性肝炎,類別,感染內(nèi)科/病毒性感染/病毒性肝炎,ICD號(hào),B17.1,概述,丙型病毒性肝炎(viral hepatitis type C，HC簡(jiǎn)稱丙型肝炎)，系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病，主要經(jīng)血源性傳播。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、消化道癥狀及肝功能異常等。與乙型肝炎類似，但較輕。多數(shù)病例呈亞臨床型，慢性化程度較為嚴(yán)重，也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。多見于與其他病毒合并感染者。,流行病學(xué),HCV呈世界性分布，但不平衡。南歐、中東、南美和部分亞洲國(guó)家人群抗-HCV陽(yáng)性率較高，西歐、北美諸國(guó)和澳大利亞人群抗-HCV陽(yáng)性率較低。據(jù)估計(jì)，目前全世界至少有一億HCV攜帶者，每年新發(fā)病例在美國(guó)和西歐各為17萬(wàn)，日本為35萬(wàn)，并有上升趨勢(shì)。我國(guó)1992～1995年全國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)調(diào)查結(jié)果，丙肝流行率為3.2%，其中遼寧省最高(5.1%)，上海最低(0.9%)。高峰區(qū)集中在15歲以上年齡段。 丙型病毒性肝炎的傳染源是病人和無(wú)癥狀病毒攜帶者，攜帶HCV的供全血與供血漿人員的傳染源作用尤其重要。,流行病學(xué),HCV的傳播途徑主要有以下幾方面： 1.經(jīng)血傳播 HCV主要經(jīng)血液或血液制品傳播。輸血后HCV感染率國(guó)內(nèi)外報(bào)告差異較大，可能與血源、輸血量、人群HCV攜帶率等因素有關(guān)。HCV經(jīng)血液制品傳播也屢見不鮮。我國(guó)曾發(fā)生因單采血漿回輸紅細(xì)胞過(guò)程中，血液交叉污染引起HCV的傳播及輸入美國(guó)進(jìn)口的Ⅷ因子引起的丙型肝炎暴發(fā)。 經(jīng)常暴露血液者，如血友病患者、婦產(chǎn)科、外科醫(yī)生、手術(shù)者、胸外手術(shù)體外循環(huán)患者、腎移植血液透析患者及腫瘤患者，輸入大量庫(kù)血或多次輸血均極易感染丙型肝炎。,流行病學(xué),靜脈毒癮者亦是HCV感染的高危人群。據(jù)云南昆明441名藥癮者分析，抗-HCV陽(yáng)性率為60.54%。 2.性接觸傳播 關(guān)于丙型肝炎的性接觸傳播說(shuō)法不盡相同，但比較傾向性的意見仍認(rèn)為HCV的性接觸傳播不容忽視。Alter等對(duì)52例丙型肝炎病人和104名對(duì)照進(jìn)行了1∶2配對(duì)研究，病例組有2個(gè)以上異性伴侶史者占12%(6/52)，對(duì)照組僅1%(1/104)。在性病患者中出現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性的，在美國(guó)為23%，沙特阿拉伯為15.1%。 3.母嬰傳播 HCV的母嬰傳播及其傳播率一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，各家報(bào)道有很大差異。,流行病學(xué),由于HCV極易發(fā)生變異，因此分析母嬰HCV序列同源性有助于確定HCV的母嬰傳播。Honda等通過(guò)對(duì)3對(duì)HCV RNA陽(yáng)性母嬰HCV的cDNA序列分析發(fā)現(xiàn)，同源性分別為95.8%、97.7%和94.0%，顯著高于23名對(duì)照者(非家庭成員)同一基因片段序列的同源性。郝飛等對(duì)母嬰HCV RNA陽(yáng)性的血清作HCV包膜糖蛋白E2高可變區(qū)(E2HVR)序列分析和比較，結(jié)果11例HCV感染的母親所生的嬰兒有5例生后HCV RNA陽(yáng)性，對(duì)其中2例持續(xù)HCV RNA陽(yáng)性的嬰兒和其母親E2HVR序列分析發(fā)現(xiàn)，生后母嬰間的氨基酸同源性高達(dá)93.33%，而2例母親間同源性62.22%。,流行病學(xué),以上結(jié)果提示丙型肝炎可以發(fā)生母嬰傳播，并可能為宮內(nèi)感染。但一般認(rèn)為HCV的母嬰傳播率較低(＜10%)。 4.家庭內(nèi)接觸傳播 雖然經(jīng)血傳播是丙型肝炎最有效的傳播方式，但至少15%～30%散發(fā)性丙型肝炎病人無(wú)經(jīng)血或腸道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)HCV RNA陽(yáng)性，提示性接觸及日常生活接觸可能傳播HCV，但幾率較低。,病因,HCV是經(jīng)血源性傳播的一類肝炎病毒。1989年美國(guó)的Chiron公司應(yīng)用分子克隆技術(shù)率先將(HCV) cDNA克隆成功。HCV是用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)人類病毒。HCV屬披膜病毒科，其生物性狀，基因結(jié)構(gòu)與黃病毒、瘟病毒近似。目前已確認(rèn)HCV為含有脂質(zhì)外殼的球形顆粒，直徑30～60nm。HCV基因組是一長(zhǎng)的正鏈、單股RNA，長(zhǎng)約9.5Kb。HCV基因組有一大的編碼3010或3011個(gè)氨基酸的多元蛋白的開放閱讀框架(ORF)。編碼的多元蛋白體與黃病毒有明顯的共同結(jié)構(gòu)：,病因,含結(jié)構(gòu)蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1-NS5)。 HCV是RNA病毒，較易變異，不同地區(qū)的分離株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根據(jù)HCV的基因序列差異可分成不同的基因型。目前HCV基因分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一方法。Okamoto將HCV分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個(gè)基因型，按其分型，大部分北美、歐洲HCV株屬Ⅰ型。日本主要為Ⅱ型，亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我國(guó)據(jù)王宇報(bào)道，北方城市以Ⅱ、Ⅲ型為主，南方城市則90%以上為Ⅱ型。,發(fā)病機(jī)制,1.HCV感染的直接致病作用 許多研究顯示HCV感染者肝組織炎癥嚴(yán)重程度與其病毒血癥有關(guān)。慢性丙型肝炎患者肝組織炎癥嚴(yán)重程度與肝細(xì)胞內(nèi)HCV RNA水平的相關(guān)性比其與血清HCV RNA水平的相關(guān)性更強(qiáng)。使用干擾素治療后，隨血清中HCV RNA含量的減少，其血清中ALT水平也逐漸下降，以上結(jié)果提示HCV可能存在直接致病作用。然而，免疫組化研究未能充分證明肝組織HCV抗原的表達(dá)與肝病炎癥活動(dòng)有關(guān)。Groff等研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞HCV抗原的存在并不表示肝細(xì)胞內(nèi)一定存在。,發(fā)病機(jī)制,HCV顆粒，肝病炎癥活動(dòng)不一定與肝細(xì)胞HCV抗原表達(dá)有關(guān)，而肝組織炎癥與肝細(xì)胞內(nèi)HCV病毒顆粒的存在相關(guān)，也說(shuō)明HCV具有直接細(xì)胞致病作用。HCV的直接致病作用推測(cè)可能與HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，或干擾肝細(xì)胞內(nèi)蛋白合成造成肝細(xì)胞變性和壞死有關(guān)，HCV無(wú)癥狀攜帶狀態(tài)的存在，似乎暗示HCV無(wú)直接致病作用。但最近報(bào)告絕大多數(shù)ALT持續(xù)正常的“慢性HCV攜帶者”肝組織存在不同程度的病變和炎癥，其肝組織炎癥損傷程度與HCV復(fù)制水平有關(guān)，說(shuō)明無(wú)癥狀攜帶狀態(tài)較少見，并進(jìn)一步支持HCV具有直接致病作用。,發(fā)病機(jī)制,2.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性損傷可能是HCV致肝臟病變的主要原因 丙型肝炎肝組織病理學(xué)的重要特征之一是匯管區(qū)淋巴細(xì)胞集聚，有時(shí)可形成淋巴濾泡，對(duì)比研究認(rèn)為較乙型肝炎明顯，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)無(wú)疑與免疫反應(yīng)有關(guān)。一些學(xué)者證明慢性丙型肝炎中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要是CD8+胞，其中許多有活動(dòng)性表位(epitope)，顯示為激活狀態(tài)。電鏡下觀察到淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞密切接觸，提示它對(duì)肝細(xì)胞的毒性損傷。Mondelli等體外試驗(yàn)證實(shí)慢性非甲非乙型肝炎的細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)自體肝細(xì)胞的毒性增高。,發(fā)病機(jī)制,在慢性丙型肝炎，細(xì)胞毒作用主要由T細(xì)胞所致。相反，在自身免疫性肝炎患者，免疫效應(yīng)細(xì)胞僅限于非T淋巴細(xì)胞。慢性HBV感染中，非T和T淋巴細(xì)胞都參與肝細(xì)胞損傷作用。HCV特異抗原能激活CD8+和CD56+細(xì)胞，提示CD56+細(xì)胞在慢性丙型肝炎發(fā)病機(jī)制中也起重要作用。慢性丙型肝炎患者肝內(nèi)T細(xì)胞能識(shí)別HCV的C蛋白、E1和E2/NS1蛋白的多個(gè)抗原決定簇，這種識(shí)別受HLA-I類限制，也說(shuō)明Tc細(xì)胞在慢性丙型肝炎發(fā)病機(jī)制中起一定作用。另有研究表明，絕大多數(shù)慢性HCV感染者外周血和肝組織內(nèi)受HLA-Ⅱ類分子限制的CD4+細(xì)胞(TH-1細(xì)胞)能攻擊HCV特異的免疫抗原決定簇，CD4+細(xì)胞對(duì)HCV核心抗原的反應(yīng)與肝臟炎癥活動(dòng)有關(guān)，TH-1細(xì)胞在慢性丙型肝炎中起關(guān)鍵作用。,發(fā)病機(jī)制,HCV特異的TH細(xì)胞表面抗原決定簇能增強(qiáng)Tc細(xì)胞對(duì)HCV抗原的特異反應(yīng)，提示TH細(xì)胞能協(xié)助和增強(qiáng)Tc細(xì)胞攻擊破壞HCV感染的肝細(xì)胞。 HCV RNA的E1、E2/NS為高變區(qū)，在體內(nèi)很容易發(fā)生變異，并可導(dǎo)致HCV感染者肝細(xì)胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)決定簇的改變，Tc細(xì)胞就會(huì)再次識(shí)別新出現(xiàn)的抗原決定簇，并攻擊破壞肝細(xì)胞，這就是HCV RNA變異率越高，其肝組織炎癥越嚴(yán)重的原因。也說(shuō)明免疫介導(dǎo)機(jī)制在慢性HCV感染者肝細(xì)胞損傷中起重要作用。,發(fā)病機(jī)制,3.自身免疫HCV感染者常伴有以下特征 ①非特異性免疫障礙，例如混合性冷凝球蛋白血癥、干燥綜合征和甲狀腺炎等；②血清中可檢出非特異性自身抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗平滑肌抗體；③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體(抗C-LKM-1抗體)陽(yáng)性]可出現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性；④可出現(xiàn)抗-GOR；⑤肝臟組織學(xué)改變與自身免疫性肝病相似，故人們推測(cè)HCV感染的發(fā)病機(jī)制可能有自身免疫因素參與。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的關(guān)系，及其致病意義等均有待進(jìn)一步研究。,發(fā)病機(jī)制,4.細(xì)胞凋亡在丙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的意義 細(xì)胞凋亡是由細(xì)胞膜表面的Fas抗原所介導(dǎo)、Hiramats等證實(shí)Fas抗原在正常肝臟組織內(nèi)無(wú)表達(dá)而在HCV感染時(shí)，F(xiàn)as抗原多見于伴活動(dòng)性病變的肝組織，特別是門匯區(qū)周圍。HCV感染者Fas抗原的表達(dá)與肝組織壞死及炎癥程度、肝細(xì)胞HCV核心抗原的表達(dá)密切相關(guān)。說(shuō)明Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡是HCV感染肝細(xì)胞死亡的形式之一。 HCV感染的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，許多因素及其相互關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究和闡明。,發(fā)病機(jī)制,與其他類型肝炎相比，丙型肝炎具有其特征性病理改變，主要有以下幾點(diǎn)： ①匯管區(qū)淋巴細(xì)胞團(tuán)狀集聚和Poulsen-Christoffersen型膽管炎(膽管上皮細(xì)胞變性，周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))是其重要特征，具診斷價(jià)值。②早期病例可見血竇炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但不波及竇周圍的肝細(xì)胞是其區(qū)別急性乙型肝炎的重要所在。③肝細(xì)胞壞死較輕，范圍比較局限，而且出現(xiàn)較晚。④竇周及肝細(xì)胞間隙纖維化較乙型肝炎更為明顯，并且出現(xiàn)較早，這可能是更易發(fā)展為肝硬化的原因之一。,發(fā)病機(jī)制,⑤肝細(xì)胞脂肪變性多見，脂肪空泡可為大泡性或小泡性。⑥肝細(xì)胞嗜酸性變呈片狀，出現(xiàn)于非炎性反應(yīng)區(qū)。,臨床表現(xiàn),1.潛伏期 本病潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潛伏期短，一般為7～33天，平均19天。 2.臨床經(jīng)過(guò) 臨床表現(xiàn)一般較乙型肝炎為輕，多為亞臨床無(wú)黃疸型，常見單項(xiàng)ALT升高，長(zhǎng)期持續(xù)不降或反復(fù)波動(dòng)，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時(shí)間較短。但也有病情較重，臨床難與乙型肝炎區(qū)別。 丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。據(jù)觀察，約40%～50%發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經(jīng)過(guò)。,臨床表現(xiàn),急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無(wú)黃疸型，ALT長(zhǎng)期波動(dòng)不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽(yáng)性。因此，臨床上應(yīng)注意觀察ALT及抗-HCV的變化。 雖一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕，但亦可見重型肝炎的發(fā)生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒均可引起重型肝炎，但發(fā)生的背景和頻率不同。歐美統(tǒng)計(jì)資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以： HBV居多，日本則以HCV居多。推測(cè)其原因可能是日本人群HCV感染率遠(yuǎn)高于歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。,臨床表現(xiàn),我國(guó)尚無(wú)詳盡資料，多數(shù)報(bào)道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。 3.病毒血癥的模式 對(duì)輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式： (1)急性自限性肝炎伴暫時(shí)性病毒血癥。 (2)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。 (3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無(wú)癥狀攜帶者。 (4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。 (5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。 4.HBV與HCV重疊感染 由于HCV與HBV有相似的傳播途徑，因此同時(shí)感染這兩種病毒的可能性是存在的，但更多見的是在HBV持續(xù)性感染的基礎(chǔ)上又感染了HCV。,臨床表現(xiàn),解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陽(yáng)性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽(yáng)性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14)；慢性活動(dòng)型肝炎為24.24%(8/33)；慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進(jìn)展和演變而陽(yáng)性率增高，推測(cè)其原因可能是慢性乙型肝炎的進(jìn)展過(guò)程中，接受輸血等醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)增多的緣故。另一方面，也有報(bào)告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說(shuō)明重疊感染組的肝細(xì)胞壞死遠(yuǎn)較單純HBV感染的重型肝炎嚴(yán)重。,臨床表現(xiàn),有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時(shí)陽(yáng)性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項(xiàng)陽(yáng)性，另外HCV RNA陽(yáng)性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。 5.HCV感染與肝細(xì)胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關(guān)系日益受到重視，從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過(guò)肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)。各國(guó)HCC的抗-HCV檢出率報(bào)告不一，我國(guó)初步報(bào)告為10.96%～59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性，HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關(guān)系。,臨床表現(xiàn),日本和美國(guó)HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關(guān)的HCC較多，而在美國(guó)較少。研究結(jié)果表明，Ⅱ型HCV具有復(fù)制水平較高及干擾素治療反應(yīng)差的特點(diǎn)，在造成肝病進(jìn)行性發(fā)展和癌變過(guò)程中可能起著重要的作用，也為研究HCV致HCC機(jī)制提供了分子流行病學(xué)依據(jù)。 HCV致癌機(jī)制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細(xì)胞DNA中去。有報(bào)告認(rèn)為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細(xì)胞癌的發(fā)生幾率，故應(yīng)注意HCV與HBV共同致癌的作用。,臨床表現(xiàn),6.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽(yáng)性者。最近研究將Ⅱ型AIH分為兩個(gè)亞型： Ⅱa型AIH： 年輕人多見，女性為主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無(wú)關(guān)。Ⅱb型AIH： 多為老年，男性，無(wú)家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑，與HCV感染相關(guān)，抗-HCV陽(yáng)性，抗-GOR陽(yáng)性，此類患者必要時(shí)應(yīng)查HCV RNA。,并發(fā)癥,慢丙肝易發(fā)生自身免疫性損害，如關(guān)節(jié)炎、血管炎、膜增生性腎小球腎炎等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血象 白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞可減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。 2.尿 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽(yáng)性。 3.肝功能試驗(yàn)： (1)血清膽紅素： 病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2周內(nèi)達(dá)高峰。 (2)血清酶測(cè)定： 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)： 在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達(dá)峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復(fù)期隨血清膽紅素緩慢下降。,實(shí)驗(yàn)室檢查,慢性肝炎時(shí)ALT可反復(fù)波動(dòng)，重型肝炎在膽紅素急劇上升時(shí)ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)： AST約4/5存在于細(xì)胞線粒體(ASTm)、1/5在細(xì)胞液(ASTs)中，線粒體損傷時(shí)，血清AST明顯升高，反映肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重性。 在病毒性肝炎時(shí)，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動(dòng)時(shí)ALT/AST比例接近1，肝硬化時(shí)AST、增高常較ALT顯著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活動(dòng)期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時(shí)亦可升高，應(yīng)注意鑒別。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(ChE)、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(rGT)等在急慢性肝損害時(shí)都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時(shí)可明顯升高。rGT在膽汁淤積和肝細(xì)胞損害時(shí)可增高，可用其來(lái)鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關(guān)。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，rGT增高表示病變?nèi)曰顒?dòng)，肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞微粒體嚴(yán)重?fù)p壞，rGT合成減少，血rGT也下降。 (3)蛋白代謝功能試驗(yàn)：,實(shí)驗(yàn)室檢查,低清蛋白(A1b)血癥是肝臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低A1b血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學(xué)指標(biāo)。血清前A1b因其半衰期僅1.9天，故在肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，變化更為敏感，下降幅度與肝細(xì)胞損害程度相一致，其變化機(jī)制與Alb相似。 甲胎蛋白(aFP)： 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動(dòng)性)時(shí)可有短期低、中度升高，aFP的增高標(biāo)志肝細(xì)胞的再生活躍，在有廣泛肝細(xì)胞壞死的病人中，aFP增高可能預(yù)后較好。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病人出現(xiàn)極高的血清aFP水平，以肝細(xì)胞性肝癌可能性最大。 血氨測(cè)定： 重型肝炎肝衰竭時(shí)不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門一體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應(yīng)，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發(fā)生和重度也可不一致。 血漿氨基酸譜分析對(duì)肝性腦病的診斷及預(yù)后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正?；驕p少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性腦病時(shí)甚至可倒置。,實(shí)驗(yàn)室檢查,(4)凝血酶原時(shí)原時(shí)間(Pt)及活動(dòng)度(PTA)： 肝病時(shí)相關(guān)凝血因子合成減少，可引起Pt延長(zhǎng)，Pt延長(zhǎng)程度標(biāo)志著肝細(xì)胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關(guān)凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預(yù)示預(yù)后不良。Pt延長(zhǎng)也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)及Vitk缺乏者等情況，應(yīng)注意鑒別。 (5)脂質(zhì)代謝有關(guān)試驗(yàn)：,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時(shí)明顯降低，有人認(rèn)為TC＜2.6mmol/L時(shí)預(yù)后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時(shí)TC可明顯增高。血清甘油三酯(TG)在肝細(xì)胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時(shí)可增高。 4.肝纖維化的血清學(xué)診斷 慢性肝病時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過(guò)度沉積而形成纖維化。檢測(cè)血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標(biāo)志物。 5.HBV病毒標(biāo)志物的檢測(cè) HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義：,實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)HBsAg與抗－HBs： HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)并持續(xù)半年以上。HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的標(biāo)志之一，并不能反映病毒復(fù)制、傳染性及預(yù)后。 抗－HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復(fù)好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機(jī)體對(duì)HBV具有保護(hù)性免疫力。抗－HBs的效價(jià)與保護(hù)能力呈平行關(guān)系，滴度低于10000U/L時(shí)，不能防止HBV再感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗－HBs與HBsAg形成的免疫復(fù)合物，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。一過(guò)性HBsAg陽(yáng)性的患者，血清中可能檢測(cè)不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者由于免疫耐受，B細(xì)胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r(shí)，機(jī)體的免疫反應(yīng)亢進(jìn)，可產(chǎn)生高滴度的抗－HBs。 另外，用合成肽分析已證實(shí)HBV前S1是吸附于靶細(xì)胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對(duì)末梢血單核細(xì)胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于：,實(shí)驗(yàn)室檢查,①作為病毒復(fù)制的指標(biāo)；②可作為對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復(fù)早期，表示病毒正在或已被清除，預(yù)后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預(yù)后較差。 (2)HBeAg 與抗－HBe ： 血清 HBeAg 陽(yáng)性可見于急、慢性肝炎和無(wú)癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn) 10 周，在血清中可以測(cè)到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 3～4 個(gè)月后 HBeAg 轉(zhuǎn)陰表示預(yù)后良好。,實(shí)驗(yàn)室檢查,HBeAg 持續(xù)陽(yáng)性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。 HBeAg 與 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標(biāo)志，表明患者具有傳染性。 抗-HBe 出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽(yáng)性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽(yáng)性，血循環(huán)中仍可檢出 HBV DNA ，表明抗-HBe 陽(yáng)性并不一定無(wú)傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽(yáng)性并不一定預(yù)后良好。,實(shí)驗(yàn)室檢查,(3)HBcAg 與抗-HBc ： HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 陽(yáng)性時(shí)表示病毒復(fù)制，有傳染性。由于循環(huán)中 HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游離的 HBcAg 可轉(zhuǎn)化為 HBeAg 或與抗－HBc 結(jié)合成免疫復(fù)合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出 HBcAg ，而只有在肝細(xì)胞中才能檢出。隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，當(dāng) Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后， HBcAg 可以釋放出來(lái)。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 與 DNA 聚合酶陽(yáng)性者， HBcAg 多為陽(yáng)性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 后最早出現(xiàn)的是 IgM 型核心抗體(抗-HBc IgM ) ，高效價(jià)的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要標(biāo)志，在慢性肝炎炎癥活動(dòng)期也常呈陽(yáng)性反應(yīng)。核心抗體不是中和抗體，抗－HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標(biāo)，檢測(cè)抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。 (4)HBV DNA 和 DNA 聚合酶： 應(yīng)用核酸雜交技術(shù)可直接檢測(cè) HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 陰性而 HBV DNA 為陽(yáng)性，仍表明 HBV 在復(fù)制，具有傳染性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,DNA 聚合酶在病毒復(fù)制過(guò)程中起反轉(zhuǎn)錄酶作用，其活性越高，表示病毒復(fù)制活動(dòng)越旺盛。測(cè)定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。 HBv 的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性而確立： ①血清 HBsAg 陽(yáng)性；②血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶陽(yáng)性；③血清 IgM 抗-HBc 陽(yáng)性； ④肝內(nèi) HBcAG和(或) HBsAg 陽(yáng)性，或 HBV DNA 陽(yáng)性。,診斷,1.流行病學(xué)史 密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。 2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) (1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清抗-HCV： 利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測(cè)，第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現(xiàn)最早，也最為常見。C22免疫原性較好，對(duì)急性輸血后丙型肝炎檢測(cè)表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。,診斷,目前已建立第三代ELISA檢測(cè)抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。 由于IgG抗體出現(xiàn)較晚，甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽(yáng)性，亦不能估計(jì)病毒復(fù)制狀態(tài)，因此Quiroga等于1991年檢測(cè)IgM抗-HCV，以后相繼亦有報(bào)告。目前認(rèn)為，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%，IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過(guò)病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽(yáng)性，提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?biāo)，對(duì)指導(dǎo)抗病毒治療有一定的價(jià)值。,診斷,(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測(cè)HCV抗體： 第一代ELISA法建立不久，為排除ELISA檢測(cè)抗-C100假陽(yáng)性，Chiron公司提供了確證試驗(yàn)用的免疫印跡試驗(yàn)，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽(yáng)性率較第一代RIBA明顯提高。 (3)HCV抗原的檢測(cè)： Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標(biāo)記后作為探針，用直接免疫熒光法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。,診斷,作者檢測(cè)4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均為陽(yáng)性。用阻斷試驗(yàn)和吸附試驗(yàn)證明，肝細(xì)胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關(guān)。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標(biāo)志，可作為HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。 (4)HCV RNA的檢測(cè)： HCV感染時(shí)，血清中病毒含量極低，用常規(guī)的分子雜交技術(shù)難以檢測(cè)出HCV RNA，PCR技術(shù)是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域中靈敏度最高的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，已用于HCV RNA的檢測(cè)。,診斷,該法是判斷HCV感染有無(wú)傳染性的最可靠指標(biāo)，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評(píng)估療效。但亦應(yīng)注意由于敏感性高，操作過(guò)程復(fù)雜，易污染而致假陽(yáng)性的可能。 3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價(jià)值。,鑒別診斷,須與慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎相鑒別。,治療,1.干擾素(interferon，IFN)治療 IFN治療輸血后慢性丙型肝炎的持久應(yīng)答率為25%，可防止30%的急性丙肝向慢性化發(fā)展，到目前為止，IFN仍是公認(rèn)的治療丙型肝炎病毒的藥物。 Omata報(bào)道，輸血后丙肝1年后ALT恢復(fù)正常者，IFN治療組為64%，對(duì)照組為7%，輸血后3年HCV RNA陰性者，IFN治療組為90%，對(duì)照組為0%。一般認(rèn)為，HCV感染時(shí)間越短，肝組織學(xué)病變?cè)捷p，血中病毒水平越低則療效越好。因此對(duì)急性丙型肝炎，血ALT持續(xù)不降者，應(yīng)考慮IFN抗病毒治療。,治療,慢性丙型肝炎患者，具下述指標(biāo)者，亦可應(yīng)用IFN ①血清ALT持續(xù)異常；②肝組織學(xué)檢查有慢性肝炎特征；③既往有注射毒品史或從事醫(yī)務(wù)工作者等；④除外其他原因所致肝病，特別是自身免疫性肝??；⑤HCV血清指標(biāo)陽(yáng)性。 IFN劑量目前一般用3～5mV，每周3次，療程6月。據(jù)報(bào)道，在干擾素治療過(guò)程中，50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和組織學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但部分病人于6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。但如病人于治療后12個(gè)月ALT持續(xù)正常，血清HCV RNA陰性，則可能治愈。,治療,延長(zhǎng)療程可提高應(yīng)答率。 影響IFN療效的因素除年齡、病程長(zhǎng)短外，主要與下列因素有關(guān)： ①基因型： 基因Ⅱ型IFN治療效果差，Ⅲ型治療效果好；②血清HCV RNA含量： 一般認(rèn)為，患者初始HCV RNA滴度與IFN療效高度相關(guān)。HCV RNA初始滴度低者，IFN治療效果好；③病毒變異： 有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理論。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人體內(nèi)HCV全長(zhǎng)基因序列和氨基酸序列，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)IFN治療反應(yīng)與HCV-1b準(zhǔn)種的變化有關(guān)。,治療,其中一名病人在IFN治療前有兩種HCV準(zhǔn)種，一個(gè)在IFN治療后不久即從病人體內(nèi)消失，而另一個(gè)準(zhǔn)種在整個(gè)。IFN治療期間均未發(fā)生變化。比較兩個(gè)準(zhǔn)種序列差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要在HCVNS5A蛋白羥基端的密碼子序列(2209～2248)間發(fā)生突變。把此區(qū)稱為“IFN敏感性決定區(qū)(ISDR)”，認(rèn)為凡具有原型HCV-1b的準(zhǔn)種，均對(duì)IFN-耐受，而具有ISDR突變形的HCV-1b準(zhǔn)種則對(duì)IFN敏感，后者IFN療效明顯高于前者。 2.利巴韋林(三氮唑核苷，Virazole，Ribavirin) 當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為利巴韋林治療慢性丙型肝炎，在改善肝功能，抗病毒方面顯示一定療效，但這種作用停藥后不能維持，可與IFN或免疫調(diào)節(jié)劑并用，以提高療效。,治療,3.肝移植 慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發(fā)生HCV感染，系由肝外HCV傳入所致，也可發(fā)生急性重型肝炎。,預(yù)后,丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化，急性丙型肝炎中約半數(shù)病例演變?yōu)槁员透窝?。?duì)急性丙型肝炎的隨訪觀察5年，肝臟病理檢查證實(shí)60%發(fā)展為肝硬化。日本和西方資料表明，70%的肝炎后肝硬化是由HCV感染引起。我國(guó)乙型肝炎流行非常嚴(yán)重，所以目前仍以HBV感染引起的肝炎肝硬化居多。在肝硬化的基礎(chǔ)上又可轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞癌，HCV感染后肝硬化發(fā)生率高于HBV感染后肝硬化。由丙型肝炎到肝細(xì)胞癌一般需20～25年左右。,預(yù)防,HCV感染的主要來(lái)源是輸血和應(yīng)用血液制品，因此對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV篩查是目前預(yù)防HCV感染的主要措施。血液制品中HCV的污染也是HCV感染的重要來(lái)源。減少血液制品的污染除應(yīng)嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血員外，血液制品生產(chǎn)過(guò)程中，如何有效的滅活HCV，又能保持生物制品活性，尚待進(jìn)一步研究。 本病的最終控制將取決于疫苗的應(yīng)用。HCV分子克隆成功，為丙型肝炎的疫苗研制提供了可能性。最近Chiron公司應(yīng)用HCV結(jié)構(gòu)區(qū)重組多肽E1和E2疫苗免疫7只黑猩猩，然后用同一型HCV攻擊，其中5只可耐受低劑量的HCV攻擊，但是由于HCV存在不同型，且易發(fā)生變異，加之目前對(duì)生產(chǎn)HCV中和抗體的抗原決定簇尚未確定，因此，HCV疫苗的研制任務(wù)仍十分艱巨。,中文別名,丙肝,英文別名,HCV,MeSH編碼,D006526,MeSH英文主題詞,Hepatitis C,定義,丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的，由HCV感染引起的一種病毒性肝炎。HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至HCC，對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。,病理解剖,丙型肝炎以肝臟病變最明顯，彌散于整個(gè)肝臟，但亦可累及肝外?；静∽?yōu)楦渭?xì)胞變性、壞死、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，肝細(xì)胞再生，纖維組織增生。 急性丙型肝炎 急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如：（1）單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中，形成串珠狀；（2）肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；（3）膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至有淋巴濾泡形成。,病理解剖,膽管細(xì)胞損毀，小葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；（4）常見界面性炎癥。 慢性丙型肝炎 慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)。 肝組織炎癥程度的分級(jí)、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性丙型肝炎各級(jí)各期形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及與乙型肝炎的比較如下。 G1：肝小葉內(nèi)主要病變?yōu)楦渭?xì)胞變性，以水樣變性和大泡性脂肪變性為主，偶有嗜酸變性，匯管區(qū)炎癥輕重不一，可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞聚集，偶爾伴有小膽管損害，有些呈彌漫性脂肪肝樣改變。,病理解剖,慢性乙型肝炎，肝細(xì)胞脂肪變性相對(duì)少見，變性多以彌漫水樣變性為特征，匯管區(qū)極少或無(wú)炎癥。 G2：肝細(xì)胞易見灶狀、大泡為主的肝細(xì)胞脂肪變性伴散在點(diǎn)狀壞死，特別是裸“嗜酸小體”為特點(diǎn)；乙型肝炎則多為溶解性壞死，肝細(xì)胞消失，被小灶狀淋巴細(xì)胞取代。匯管區(qū)輕、中度炎癥，常形成淋巴濾泡并伴有不同程度的小膽管損害。慢性乙型肝炎匯管區(qū)為輕中度炎癥，但較少形成淋巴濾泡，一般不伴有小膽管損害。 G3：肝細(xì)胞多灶性壞死，壞死區(qū)內(nèi)常見嗜酸變性及沿肝竇的淋巴細(xì)胞滲出。,病理解剖,灶性區(qū)域呈大泡狀脂肪變，匯管區(qū)擴(kuò)大明顯，并常見淋巴濾泡形成伴小膽管損害。慢性乙型肝炎則肝細(xì)胞脂肪變較輕，碎屑?jí)乃垒^重，匯管區(qū)炎性細(xì)胞較彌漫。 G4：和慢性乙型肝炎病變程度相似，但肝細(xì)胞脂肪變性、匯管區(qū)淋巴濾泡形成及小膽管損害較乙肝出現(xiàn)的比率明顯增加。丙型肝炎特征的組織學(xué)改變，如大泡性肝脂肪變、匯管區(qū)淋巴濾泡形成及小膽管損害等不具有病理分級(jí)意義。 S1：與乙型肝炎相比，匯管區(qū)膨隆飽滿，纖維化擴(kuò)大較明顯，常呈星芒狀向周圍突起。,病理解剖,部分病例竇周纖維化較顯著。乙型肝炎S1匯管區(qū)纖維化較輕，一般不出現(xiàn)竇周纖維化。 S2：纖維間隔常較寬、粗大，且以P-P（portal-to-portal）型為多見，間隔周圍可出現(xiàn)碎屑狀壞死（piecemealnecrosis，PN），但通常PN較輕。乙型肝炎纖維間隔一般較細(xì)，粗細(xì)不均，PN常較同級(jí)的丙型肝炎為重。 S3：小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維組織增生仍以粗大纖維隔為特征，P-P型多見，常同時(shí)見P-C（portal-to-centrel）型纖維間隔。無(wú)論P(yáng)-P型還是P-C型間隔與乙型肝炎相比，一般較寬大且常伴淋巴濾泡形成及小膽管損害。,病理解剖,S4：形成不完全肝硬化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍PN相對(duì)乙型肝炎較輕，匯管區(qū)及間隔內(nèi)炎癥常伴隨淋巴濾泡形成及小膽管損害。,病理生理,丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，包括病毒因素（準(zhǔn)種的多樣性）、宿主因素（宿主基因型，感染年齡，感染持續(xù)時(shí)間，性別，免疫缺陷，乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、HIV合并感染等）和外界因素（酒精中毒，吸煙等）的綜合作用。肝臟損害以及HCV感染的自限或遷延是病毒、宿主多方面相互作用的結(jié)果。 引起肝臟損害的因素包括HCV直接損害，宿主的免疫因素，肝細(xì)胞凋亡或壞死，自身免疫。HCV感染慢性化的機(jī)制有，HCV的高度變異性，HCV的泛嗜性，機(jī)體對(duì)HCV的免疫應(yīng)答不充分，感染細(xì)胞的凋亡機(jī)制存在障礙。,病理生理,HCV顯著的遺傳異質(zhì)性和高度可變性使其容易逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視。,篩檢,1、暴露于HCV污染的針頭的人群，需要4周內(nèi)檢測(cè)HCVRNA。12周以及24周后檢測(cè)抗-HCV以及ALT。 2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)檢測(cè)抗-HCV。 3、HCV感染者的家庭成員應(yīng)至少進(jìn)行過(guò)一次抗-HCV檢測(cè)。 4、對(duì)靜脈吸毒患者進(jìn)行HCV傳播途徑的宣教，常規(guī)檢測(cè)抗-HCV。 5、維持血液透析的患者（慢性腎臟病5期透析患者）和等待腎移植患者應(yīng)當(dāng)檢測(cè)HCV感染。 6、既往有輸血史、手術(shù)史患者，尤其是1993年前有輸血史的患者，常規(guī)檢測(cè)抗-HCV。,篩檢,7、有償獻(xiàn)血者，尤其是有獻(xiàn)血漿史者，應(yīng)檢測(cè)抗-HCV。 8、HIV感染者，應(yīng)檢測(cè)抗-HCV。 9、HCV感染媽媽的孩子應(yīng)在出生后1個(gè)月檢測(cè)HCVRNA，而母體的抗-HCV抗體可能存在嬰兒體內(nèi)維持至出生后幾個(gè)月。 10、曾行介入性診療者（胃鏡、內(nèi)窺鏡、牙科器械），或者有過(guò)文身、文眉、穿耳環(huán)孔等，可進(jìn)行抗-HCV的檢測(cè)。,問診與查體,HCVRNA陽(yáng)性：HCV感染隱匿，大多無(wú)癥狀，常常是體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性，進(jìn)一步檢測(cè)HCVRNA確診。 抗-HCV陽(yáng)性：HCV感染隱匿，大多無(wú)癥狀，常常是體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性，進(jìn)一步檢測(cè)HCVRNA確診。 輸血史：1993年前接受輸血者。 器官移植史：1993年前接受器官移植者 有償獻(xiàn)血者：有償獻(xiàn)血者，尤其是有獻(xiàn)血漿史者。 HIV感染者：HIV感染者應(yīng)注意合并HCV感染的可能。 暴露史：針刺、刀傷或黏膜暴露丙肝病毒陽(yáng)性血液者，與丙肝感染者有性行為者。,問診與查體,血液透析：維持血液透析的患者（慢性腎臟病5期透析患者）和等待腎移植患者應(yīng)當(dāng)檢測(cè)HCV感染 吸毒：靜脈吸毒共用注射器者。 母嬰垂直傳播：抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%，若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4%～7%；HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。 手術(shù)史：有手術(shù)史者注意篩查HCV。 介入性診療史，文身、文眉、穿耳環(huán)孔等：曾行介入性診療者（胃鏡、內(nèi)窺鏡、牙科器械），或者有過(guò)文身、文眉、穿耳環(huán)孔等，可進(jìn)行抗-HCV的檢測(cè),問診與查體,HCV感染者的家庭成員：應(yīng)進(jìn)行至少1次HCV的檢測(cè) 流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品或明確的HCV暴露史 臨床癥狀：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸 無(wú)臨床癥狀：部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染 ALT升高：ALT的升高多呈輕度和中度升高,疾病演變,暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測(cè)到HCVRNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50%～70%患者抗-HCV陽(yáng)性，3個(gè)月后約90%患者抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50%～85%。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%～4%；中年因輸血感染者為20%～30%；一般人群為10%～15%。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。,疾病演變,合并乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。 HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見于肝硬化和進(jìn)展肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1%～7%。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展的因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對(duì)較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。,疾病演變,肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要。有報(bào)道，一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現(xiàn)失代償，10年的生存率僅為25%。IFN-α治療后完全應(yīng)答者（包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者）的HCC發(fā)生率較低，但無(wú)應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。,其他輔助檢查,抗-HCV：檢查描述：抗-HCV酶免疫法（enzymeimmunoassay，EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性，因此，HCVRNA檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 結(jié)果：陽(yáng)性 意義：HCV感染，或者HCV感染者抗病毒治療后。 HCVRNA定性或定量檢測(cè)：檢查描述：對(duì)抗-HCV陽(yáng)性的HCV感染者，需要通過(guò)HCVRNA檢測(cè)確證。,其他輔助檢查,HCVRNA定性檢測(cè)的特異度在98%以上，只要一次病毒性檢測(cè)為陽(yáng)性，即可確診HCV感染，但一次檢測(cè)陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。 免疫抑制患者需要進(jìn)行HCVRNA的檢測(cè)，因?yàn)榭赡艽嬖诒透窝锥?HCV檢測(cè)陰性。 定量聚合酶鏈反應(yīng)、分枝DNA、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測(cè)HCVRNA病毒載量，其檢測(cè)值的單位為IU/mL。 結(jié)果：陽(yáng)性，或者具體的數(shù)值 意義：HCV感染確診的必要指標(biāo)。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo)。,其他輔助檢查,HCV基因型：檢查描述：HCVRNA基因分型方法較多，國(guó)內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。 結(jié)果：1,2,3,4,5,6型，a,b,c等亞型 意義：HCVRNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。 宿主基因多態(tài)性：檢查描述：宿主IL28B基因rs2979860以及rs8099917位點(diǎn)多態(tài)性的檢測(cè)。 結(jié)果：rs2979860CC/CT/TT rs8099917TT/AT/AA 意義：宿主基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度，以及判定HCV自發(fā)清除的難易程度。,治療目標(biāo),只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。而且，慢性丙型肝炎患者只要HCVRNA陽(yáng)性，沒有治療的禁忌證，就應(yīng)考慮盡早給予抗病毒治療。 抗病毒治療的目的是清除HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。治療的終點(diǎn)是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustainedvirologicalresponse，SVR），在99%以上的患者中，獲得SVR幾乎等同于治愈。,管理與監(jiān)測(cè),療效判定 Peg-IFN-α聯(lián)合RBV治療的患者在治療的第4周、12周評(píng)估療效，之后每12周評(píng)估一次直到治療結(jié)束，在治療結(jié)束后的第24周評(píng)估SVR。依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病理學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答。 1、生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。 2、病毒學(xué)應(yīng)答： (1)快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)：治療4周時(shí)，HCVRNA轉(zhuǎn)陰(。 (2)完全早期病毒學(xué)應(yīng)答(cEVR)：治療12周時(shí)，血清HCVRNA轉(zhuǎn)陰(。 (3)部分早期病毒學(xué)應(yīng)答(pEVR)：治療12周時(shí)，HCVRNA定量檢測(cè)降低2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)(Log)以上。,管理與監(jiān)測(cè),(4)延遲病毒學(xué)應(yīng)答(DVR)：治療12周時(shí)，HCVRNA定量檢測(cè)降低2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)(Log)以上，治療24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰。 (5)治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETVR)：治療結(jié)束時(shí)HCVRNA為陰性。 (6)SVR：治療結(jié)束至少隨訪24周時(shí)，HCVRNA仍為陰性。 (7)無(wú)應(yīng)答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。 (8)復(fù)發(fā)(relapse)：指治療結(jié)束時(shí)HCVRNA為陰性，但停藥后24周內(nèi)HCVRNA又變?yōu)殛?yáng)性。 (9)治療中反彈(breakthrough)：治療期間曾有HCVRNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCVRNA載量上升或陽(yáng)轉(zhuǎn)。,管理與監(jiān)測(cè),3、組織學(xué)應(yīng)答：肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國(guó)內(nèi)外通用的肝組織分級(jí)（炎癥壞死程度）、分期（纖維化程度）或半定量計(jì)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)。 不良反應(yīng)的管理 1、流感樣癥候群:表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射IFN-α同時(shí)服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀逐漸減輕或消失。 2、在治療的第2、4周，及以后每4-8周評(píng)估治療的不良反應(yīng)。,管理與監(jiān)測(cè),當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值低于0.75×10^9/L，或者血小板計(jì)數(shù)低于50×10^9/L時(shí)，IFN-α應(yīng)該減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值低于0.50×10^9/L，或者血小板計(jì)數(shù)低于25×10^9/L時(shí)，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的無(wú)法處理的抑郁癥狀時(shí)，IFN-α應(yīng)該停用。如果中性粒細(xì)胞或者血小板上升，能再次開始治療，但是應(yīng)先使用減量的劑量。如果血紅蛋白低于10g/dl，RBV的劑量應(yīng)減量，每次向下減200mg，如果血紅蛋白低于8.5g/dl，應(yīng)停用RBV。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟炎癥或者出現(xiàn)嚴(yán)重的敗血癥時(shí)，應(yīng)停止治療。,管理與監(jiān)測(cè),3、使用IFN-α前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況，治療過(guò)程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應(yīng)。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-α。 4、IFN-α可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生，包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 5、男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。,管理與監(jiān)測(cè),6、其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎功能衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止治療。 治療終點(diǎn) 治療的終點(diǎn)是SVR。中間終點(diǎn)是在治療的第4、12、24周HCVRNA的水平，可以預(yù)測(cè)SVR獲得的可能性。,隨訪要點(diǎn),1、獲得SVR的無(wú)肝硬化的患者，在治療結(jié)束后的48周以及96周檢測(cè)ALT以及HCVRNA，如果ALT正常并且HCVRNA陰性，則之后可以不用進(jìn)行嚴(yán)格的丙肝隨訪。 2、獲得SVR的肝硬化患者，除了以上檢測(cè)外，還應(yīng)該每1-2年監(jiān)測(cè)食道靜脈曲張的情況，每6個(gè)月通過(guò)超聲以及AFP監(jiān)測(cè)HCC的情況。 3、對(duì)于HCVRNA陽(yáng)性存在禁忌證，或者不愿接受抗毒治療患者的隨訪： （1）肝臟活檢顯示無(wú)或僅為輕微損害者，肝病進(jìn)展的可能性小，但仍應(yīng)每24周進(jìn)行1次體檢并檢測(cè)ALT。,隨訪要點(diǎn),必要時(shí)可再做肝活檢。 （2）生化學(xué)檢查：對(duì)ALT持續(xù)正常且未進(jìn)行肝活檢者，每24周進(jìn)行1次體檢并檢測(cè)ALT。 （3）肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部B超（必要時(shí)CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)于HCC高?；颊撸?50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更應(yīng)加強(qiáng)隨訪。另外，對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1~2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張。,患者教育,1、“隱匿的殺手” 丙肝起病隱匿，通常只是感到疲勞乏力，容易被忽視，但疾病卻在不知不覺中持續(xù)進(jìn)展，多數(shù)患者常在疾病發(fā)展到晚期才被發(fā)現(xiàn)。一旦感染丙肝，僅20%感染者自發(fā)清除病毒，80%感染者轉(zhuǎn)化為慢性肝炎。丙肝比乙肝更容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎，而發(fā)展為肝硬化和肝癌。隱匿的丙肝患者會(huì)成為危險(xiǎn)的傳染源。目前，大眾對(duì)丙肝普遍缺乏重視，2007年由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)發(fā)起的《丙型肝炎認(rèn)知調(diào)查》結(jié)果顯示：僅有1%的人對(duì)丙肝的傳播途徑、預(yù)防措施等有正確的認(rèn)識(shí)，僅有5%的被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行過(guò)丙肝抗體檢測(cè)。,患者教育,2、丙肝十大高危人群： a)有償獻(xiàn)血者，尤其是有獻(xiàn)血漿史者； b)1993年前接受輸血和接受器官移植者； c)共用注射器者； d)感染HCV母親所生的嬰兒； e)針刺、刀傷或黏膜暴露HCV陽(yáng)性血液者； f)與HCV感染者有性行為者； g)曾行介入性診療患者（胃鏡、內(nèi)窺鏡、牙科器械等）； h)有過(guò)文身、文眉、穿耳環(huán)孔等；維持血液透析者。 十大高危人群應(yīng)及早進(jìn)行篩查，以便早診斷，早治療，早痊愈，阻斷丙型肝炎的發(fā)展。,患者教育,3、“三早”防治，丙肝可治愈 丙肝防治，“三早”是關(guān)鍵，即早檢測(cè)，早診斷，早治療。丙型肝炎的治療與乙型肝炎不同，丙型肝炎如果得以及時(shí)診斷和治療，是有望治愈的，這一點(diǎn)相當(dāng)重要。使用聚乙二醇化干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療后，七成左右的患者可以獲得病毒的有效清除。研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)上述方法治療后獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的丙肝患者，停藥后平均隨訪至4.1年，99%患者病毒RNA仍持續(xù)陰性，疾病得到控制。 4、轉(zhuǎn)氨酶正常也需治療,患者教育,丙肝HCVRNA陽(yáng)性，但轉(zhuǎn)氨酶水平并沒有升高，患者到底需不需要治療呢？在第三屆巴黎國(guó)際肝病峰會(huì)上，中國(guó)工程院院士莊輝教授指出，根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)界最新的研究，即使丙肝患者轉(zhuǎn)氨酶水平正常，仍可能發(fā)展成肝硬化、肝癌等。莊輝院士提醒說(shuō)，只要是查出HCVRNA陽(yáng)性者，都應(yīng)到醫(yī)院接受規(guī)范治療。 5、系統(tǒng)規(guī)范治療 丙肝病毒可以被徹底清除，丙肝可以治愈。然而，在臨床中，卻有20%的病人會(huì)發(fā)展成難治性的丙肝，這除了與病人本身的病毒基因型、病毒量有關(guān)外，不規(guī)范治療也是關(guān)鍵因素。,疾病介紹,丙型肝炎病毒是一種RNA病毒（HCVRNA），目前可分為6個(gè)不同的基因型及亞型，如1a、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感，高溫加熱和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。,傳播途徑,丙型肝炎主要有以下幾個(gè) 1，血液傳播 ⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測(cè)試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩出HCV陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。 ⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。,