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D-二聚體和FDP檢測(cè)的臨床實(shí)踐,血栓與止血,□本質(zhì)：血液凝固。 □生理性的血液凝固：止血（有限）。 □病理性的血液凝固：血栓（失控）。 □涉及臨床各個(gè)專業(yè)。 □發(fā)病率高、致死和致殘率高。 □實(shí)驗(yàn)室檢查的目的： （1）早期監(jiān)測(cè) （2）早期診斷 （3）有效預(yù)防 （4）及時(shí)治療,平衡：多系統(tǒng)間的相互制約,□血管內(nèi)皮系統(tǒng) □凝血系統(tǒng) □抗凝血系統(tǒng) □纖維蛋白溶解系統(tǒng) □血小板系統(tǒng) □血液流變系統(tǒng),正常人體內(nèi)無(wú)或極低 血栓形成史且抗凝治療,動(dòng)、靜脈血栓 溶栓治療 外科大手術(shù)4周內(nèi) 創(chuàng)傷 臨床大出血 惡性腫瘤 敗血癥/各種感染 妊娠 肝硬化 高齡,動(dòng)、靜脈血栓 溶栓治療（監(jiān)控） 外科大手術(shù)4周內(nèi) 創(chuàng)傷 臨床大出血 惡性腫瘤 敗血癥/各種感染 妊娠 肝硬化 高齡,正常人體內(nèi)無(wú)或極低 血栓形成史且抗凝治療,血栓風(fēng)險(xiǎn)性疾病,□深靜脈血栓、肺栓塞 □DIC □惡性腫瘤、白血病 □外科手術(shù)后 □肝臟疾?。ūl(fā)性肝炎、肝硬化、肝癌） □腎臟疾?。I病綜合征） □心血管疾?。ˋCS、CHF、AF、PCI、CABG） □卒中 □溶栓治療 □妊娠期 □血栓性血小板減少性紫癜 □ … …,臨床常見(jiàn)的血栓類型,靜脈血栓,動(dòng)脈血栓,微血栓,纖溶和纖溶亢進(jìn),□血液凝固過(guò)程中形成的纖維蛋白被分解液化的過(guò)程，謂之“纖維蛋白溶解”（纖溶）。 □纖溶活性異常增強(qiáng)，謂之“纖溶亢進(jìn)”。 □纖溶亢進(jìn)又分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類。,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),□僅有纖溶酶的大量生成。 □可分為獲得性和先天性。 □獲得性： （1）嚴(yán)重肝臟疾?。ㄊ窃l(fā)性纖溶最常見(jiàn)的原因） （2）某些蛇毒有直接激活纖溶作用或蛋白水解酶活性。 （3）羊水栓塞時(shí)，可纖溶增強(qiáng)，顯著出血。 （4）去除原發(fā)?。ㄕT因）和抗纖溶治療。 □先天性： （1）α2AP缺乏 （2）纖溶酶原活化物增多 （t-PA增高、u-PA增高）。,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（1）,□腺癌（前列腺癌、胰腺癌） 、急性早幼粒細(xì)胞白血病等，腫瘤細(xì)胞可釋放纖溶酶原活化物（u-PA）。,u-PA,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（2）,□前列腺、胰腺、子宮、卵巢、胎盤(pán)、肺、甲狀腺等組織中含較豐富的t-PA，這些器官發(fā)生腫瘤、創(chuàng)傷或進(jìn)行手術(shù)時(shí)，t-PA釋入血液誘發(fā)纖溶。 □泌尿生殖道創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)，u-PA入血引起纖溶。,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（3）,□低血壓及休克時(shí)，血流淤滯和組織缺氧。 （1）促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。 （2）血管內(nèi)皮損傷時(shí)， 釋放PAI，抑制纖溶。,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),□ 原因：血栓、高凝狀態(tài)。 □ 階段1：凝血活性增強(qiáng)，凝血酶大量生成，促進(jìn)纖維蛋白大量生成（血栓形成）。 □ 階段2：凝血酶大量形成激活纖溶系統(tǒng)功能，纖溶酶生成，引起纖溶亢進(jìn)，D-二聚體顯著升高。,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）,□在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)可以降解產(chǎn)生不同分子量的碎片X、Y、D，E以及其他一些碎片，總稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)，主要反映纖維蛋白溶解功能。 □原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)， FDP 均增高。 □血管栓塞性疾?。ˋMI、CI、DVT）。 □白血病化療誘導(dǎo)期后出血性血小板增多癥。 □尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。,D-二聚體的形成,□病理因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活化。 □血栓凝塊形成：經(jīng)交聯(lián)后的纖維蛋白凝塊形成。 □繼發(fā)纖溶亢進(jìn)：溶解血栓凝塊，產(chǎn)生D-二聚體。,靜脈血栓的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),,靜脈血栓形成,18,指南推薦的診斷策略：Wells可疑PTE診斷流程,+,,Wells診斷PE評(píng)估,□ DVT臨床表現(xiàn)及體征顯著 □ 心律>100/min □ 近期有手術(shù)/制動(dòng) □ 此前曾經(jīng)發(fā)生PE或DVT □ 咳血 □ 癌癥 □僅符合1項(xiàng)，進(jìn)行D-Dimer測(cè)定。陰性，排除PE。 □如有≥2項(xiàng)，則需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。,ACCP-8,不同類型手術(shù)的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層,,外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè),□ 術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)。 □ DVT可在術(shù)后3 d～2 w 內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測(cè)。 □ 手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高。,非手術(shù)患者,□ >50%的有癥狀的血栓栓塞事件和>70%的致死性肺栓塞發(fā)生于非手術(shù)患者中。 □ 對(duì)于部分有血栓風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难A(yù)防是重要的。 □《指南》：應(yīng)用LMWH、低劑量肝素和磺達(dá)肝癸鈉的預(yù)防性治療對(duì)于內(nèi)科患者是有效的。,內(nèi)科急癥和ICU,□《指南》： （1）對(duì)于因急性內(nèi)科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸疾病、制動(dòng)并有一個(gè)或多個(gè)其他血栓風(fēng)險(xiǎn)因素（活動(dòng)性癌癥、VTE病史、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腸感染等），建議密切實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和預(yù)防。 （2）對(duì)于進(jìn)入ICU的患者，建議常規(guī)評(píng)價(jià)其VTE風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)多數(shù)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和常規(guī)血栓預(yù)防。,惡性腫瘤與靜脈血栓,□惡性腫瘤對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無(wú)論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。 □文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見(jiàn)。 □臨床：癌癥患者常見(jiàn)術(shù)后肺栓塞發(fā)生。,Armand Trousseau,D-二聚體增高,□肺部占位...性質(zhì)未定 □D-二聚體：5700μg/L □LMWH：0.4ml，7d，D-二聚體 4300μg/L □停LMWH，2d，D-二聚體 7100μg/L □肺栓塞...診斷：小細(xì)胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移,高凝狀態(tài)總是早于癌癥表現(xiàn)的原因,□ 血管生長(zhǎng) （1）腫瘤組織生長(zhǎng)依賴于腫瘤內(nèi)部血管形成。 （2）管腔通透性強(qiáng)，腫瘤的代謝產(chǎn)物大量入血。 （3）內(nèi)皮細(xì)胞薄且更新快，易損傷。 □ 血路轉(zhuǎn)移 （1）腫瘤細(xì)胞釋放TF激活凝血和血小板系統(tǒng)。 （2）腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹。使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識(shí)別和殺滅，有利于腫瘤細(xì)胞血路轉(zhuǎn)移。 □ 高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是早于癌癥表現(xiàn)。 □ 實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體↑、FDP↑、 FⅧ↑、FⅦ↑、FIB↑、vWF ↑,婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn),低年齡組的血栓風(fēng)險(xiǎn),□患者：男，37歲 □檢查：左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸氣和活動(dòng)后加劇，伴發(fā)熱，腹痛。體溫38.3℃?？┭?，有暗紅色血塊。 □病史：12歲腦梗塞，27歲下肢靜脈血栓形成。 □實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體8700μg/L。 □影像學(xué)診斷：肺栓塞、腸系膜靜脈血栓、腎靜脈血栓、腹主動(dòng)脈栓塞。,,動(dòng)脈血栓的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),,D-二聚體與動(dòng)脈血栓,靜脈血栓：排除診斷 動(dòng)脈血栓：病情監(jiān)測(cè) D-二聚體對(duì)于心血管疾病的價(jià)值正在被重新認(rèn)識(shí) 目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。,動(dòng)脈血栓形成,動(dòng)脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷,□血管狹窄： 70 ％，PCI和CABG的適應(yīng)癥。 □內(nèi)皮細(xì)胞損傷→膠原暴露→釋放vWF →血小板活化 □粥樣斑塊損傷→TF進(jìn)入血液 □激活凝血系統(tǒng)→血栓形成 □繼發(fā)纖溶亢進(jìn)：D-dimer、FDP↑ □2型DM時(shí)，更為明顯。,急性冠脈綜合征,□機(jī)制：粥樣斑塊崩解，TF釋放，凝血活化，血栓形成。 □心絞痛和NSTEMI患者： D-二聚體 、FDP 正常或↑。 □ STEMI患者：D-二聚體 、FDP ↑ ↑。 □應(yīng)用D-二聚體的時(shí)機(jī)？,,D-Dimer、FDP在ACS的變化特征,□根據(jù)臨床表現(xiàn) （1）不穩(wěn)定型心絞痛（UAP） （2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） （3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI） □根據(jù)冠脈造影結(jié)果 （1）右冠狀動(dòng)脈（RCA） （2）左回旋支（LCX） （3）左前降支（LAD） □根據(jù)狹窄病變累及血管數(shù)量 （1）1支 （2）2支 （3）3支,,,,PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化,□ 恢復(fù)灌注減輕心肌和血管損傷。 □ PCI術(shù)后D-dimer 、FDP降低。 □ 缺血組織持續(xù)恢復(fù)灌注的標(biāo)志。 □ 循環(huán)重建的標(biāo)志。 □ 連續(xù)監(jiān)測(cè)以評(píng)估預(yù)后。 □ 監(jiān)測(cè)D-dimer反彈現(xiàn)象。,PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化,□ 未實(shí)現(xiàn)血管再通，血漿D-dimer、FDP增高。 □ 部分接受PCI并在治療后恢復(fù)了冠脈流量的MI患者，很快又顯示心肌灌注異常，梗死面積增加， D-dimer 、FDP水平增高，左心室功能減弱。 □ 存活率降低。 □常見(jiàn)原因：行PCI術(shù)本身加重血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)高凝狀態(tài)（特別是置入多個(gè)冠脈支架）。,D-二聚體、FDP與冠脈搭橋術(shù),□評(píng)估術(shù)后恢復(fù)灌注情況 □橋血管再栓塞風(fēng)險(xiǎn) □評(píng)估再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn) 特點(diǎn)： □ 持續(xù)高凝狀態(tài) □ 圍手術(shù)期持續(xù)抗栓治療 □ D-dimer、FDP峰值時(shí)間長(zhǎng) □ 長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（>3 mo）,治療后D-dimer、FDP增高的原因,□ PCI過(guò)程中血管損傷嚴(yán)重 □ PCI術(shù)造成夾層 □ 依靠側(cè)枝循環(huán)維持生存 □ 大右冠區(qū)域 □ 恢復(fù)灌注過(guò)快 □ CABG術(shù)后抗凝不足 □ 再灌注損傷,慢性心力衰竭血栓風(fēng)險(xiǎn),□血流動(dòng)力學(xué)的異常： 低心輸出量引起血流動(dòng)力學(xué)異常，心腔擴(kuò)張，血液在外周血管床上淤滯。左心衰竭：肺循環(huán)淤血和心排出量降低。右心衰竭：體循環(huán)淤血。全心衰竭。 □血管壁損傷： 血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞從血管壁脫落，進(jìn)而使循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量增加 。內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂。 □血液成分異常：D-Dimer、FDP、FIB、TF、vWF:Ag↑↑。 （1）與病情相關(guān)的指標(biāo)：D-Dimer、vWF:Ag、FDP （2）與死亡率相關(guān)的指標(biāo)：vWF:Ag、TF、F1+2、TAT,D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用,□腔隙性腦梗塞患者：D-Dimer、FDP增高不常見(jiàn) □心源性腦栓塞患者：D-Dimer、FDP 增高常見(jiàn)。,,,,,DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）,□特點(diǎn)1：血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集，凝血酶大量生成，纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，形成廣泛微血栓。 □特點(diǎn)2：早期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，Antithombin大量消耗。 □特點(diǎn)3：DIC后期，消耗大量血小板和凝血因子，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（D-Dimer ↑、FDP↑），出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 □原發(fā)?。簢?yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、白血病、病理妊娠、溶血性輸血反應(yīng)、ARDS、化學(xué)中毒… …。 □解除病因是治療成功的關(guān)鍵。,,一般認(rèn)為： PLT/FDP/DD和ATIII應(yīng)作為診斷DIC基本實(shí)驗(yàn)指標(biāo) FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo) ATIII變化可以用來(lái)判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后,DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）,DIC實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo),,膿毒癥與DIC,□ 膿毒癥是指機(jī)體對(duì)各種微生物及其他刺激原在細(xì)胞、器官和器官系統(tǒng)水平上的全身炎癥和高代謝反應(yīng)。 □ 引發(fā)DIC和多器官功能衰竭。,,DIC（1）：AMI,,,DIC（2）：突發(fā)性耳聾,D-Dimer 5900μg/L,DIC（3）：顱內(nèi)占位,,,,DIC和原發(fā)性纖溶亢進(jìn),,纖溶活性亢進(jìn)性出血篩選試驗(yàn),,,×,血栓性疾病診療時(shí)需要考慮的問(wèn)題,□ 如何確認(rèn)患者處于血栓風(fēng)險(xiǎn)中？ □ 如何有效預(yù)防和治療血栓疾??？ □ 如何選擇最佳抗凝溶栓時(shí)機(jī)和監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)？,謝 謝,