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腸系膜靜脈血栓形成 Mesenteric venous thrombosis(MVT),腸系膜上、下靜脈平行于相應的動脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。 腸系膜靜脈有大量的側支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。,腸系膜靜脈血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT) 最早的報道見于十六世紀后半葉，作為一個單獨的疾病直到1935年才得到闡述 。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往容易延誤診斷及治療，因而死亡率較高。為改善治療效果，需要臨床醫(yī)師對此病有足夠的認識和警惕。,流行病學,占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～ 15% 通常累及腸系膜上靜脈 好發(fā)年齡30-60歲 一般男性略多于女性,病 因 學,根據其誘因的有無分為兩類，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。,繼發(fā)性 MVT常繼發(fā)于以下疾?。? (1)肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥：由于門靜脈高壓導致腸系膜靜脈血流緩慢，故有時易發(fā)生血栓形成。 (2)腹腔臟器的感染：如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎癥性病變、臟器穿孔、腹部手術后敗血癥、腹腔膿腫或盆腔膿腫等。這些炎癥性病變可直接影響腸系膜靜脈血流或者系細菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT。 (3)腸系膜靜脈血流變化或血管損傷：包括腹部手術、腹部外傷和放射性損傷。有學者發(fā)現(xiàn)脾切除術后、門腔靜脈分流術后均可誘發(fā)MVT。已證實部分病人脾切除術后有血小板增多現(xiàn)象從而增加了血液的凝固性因素，血液的黏稠度也增加。,,(4)腹部閉合性損傷偶可損傷腸系膜靜脈而發(fā)生MVT。 (5)血液高凝狀態(tài)：有認為腹部惡性腫瘤如少數(shù)胰腺癌、結腸癌患者可伴有血液高凝狀態(tài)，而易發(fā)生MVT。此外，長期服用避孕藥也可引起MVT，其原因也與血流變化有關。 (6)其他少見的原因：包括充血性心力衰竭、真性紅細胞增多癥、心肌梗死和糖尿病等。,病 因 學,病 因 學,原發(fā)性MVT 既往對無上述繼發(fā)性因素的MVT患者稱為原發(fā)性或特發(fā)性腸系膜血栓形成。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，約近半數(shù)的原發(fā)性或特發(fā)性MVT患者有周圍靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎的既往史或有血栓栓塞家族史，故認為MVT可能是血栓性靜脈炎的一個特殊類型。,,病 理 生 理,繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高凝狀態(tài)導致的血栓形成, 則由小分支向主干蔓延。,當側枝循環(huán)不能充分建立，腸管的靜脈回流受阻時, 腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚, 最終累及鄰近腸系膜。 早期動脈血管收縮明顯，但仍可觸及動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時, 很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。 大量液體丟失在腸壁和腸腔, 導致低血容量和血液濃縮。,臨 床 表 現(xiàn),由于MVT的病變范圍及血栓形成的快慢不一，故MVT的臨床表現(xiàn)的輕重因人而異。因此，MVT患者的臨床表現(xiàn)常缺乏特征性。,癥狀與體征嚴重不符！,臨 床 表 現(xiàn),1.腹痛 多數(shù)病例先有腹部不適的前驅癥狀，繼而發(fā)生腹痛，并逐漸加劇，多為陣發(fā)性絞痛，僅少數(shù)病例以劇烈腹痛起病。腹痛的范圍因病變輕重而異。輕者表現(xiàn)為局限性疼痛，重者可為全腹性疼痛。多數(shù)患者在入院前已有較長時間的腹痛史，少者數(shù)天，多者數(shù)周。少數(shù)腹痛劇烈的患者，其腹部體征與腹痛程度常不相稱。,臨 床 表 現(xiàn),2.惡心與嘔吐 約半數(shù)的MVT患者可發(fā)生惡心與嘔吐。 3.腹瀉或血便 少數(shù)患者可發(fā)生腹瀉或伴有稀薄血便。 4.發(fā)熱 少數(shù)患者可有發(fā)熱，但一般不超過38℃。如有高熱多提示并發(fā)感染。,臨 床 表 現(xiàn),5.體征 腹部可有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯。少數(shù)患者觸診時，可觸及擴張增粗的腸襻。腸鳴音早期正常，后期常減弱或消失。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體時，對本病的診斷有一定的幫助。,實驗室檢查,實驗室檢查大多數(shù)可呈現(xiàn)與體征不相符的血白細胞異常升高，大多高達20×109/L以上并有血濃縮的現(xiàn)象。大便潛血可陽性。 血漿D一二聚體含量可能是腸系膜缺血的早期診斷指標。研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜缺血時間愈長，血漿D一二聚體含量愈高。,實驗室檢查,影 像 學 檢 查,腹部立位平片檢查可有小腸脹氣、腸壁增厚及腸腔內積液、不全梗阻征，對此病診斷有一定意義。,影 像 學 檢 查,腹部CT：主要檢查手段，有報道其對MVT 診斷的正確性在90%以上。在AMVT診斷上甚至可以達到100%。 能從以下幾個方面支持本病的診斷：,影 像 學 檢 查,(1)血栓形成后常引起腸系膜上靜脈管徑增寬，血栓形成區(qū)域前后管徑不成比例。 (2)腸血管內的血栓平掃時呈較高密度影，在增強后密度低于周圍靜脈的密度。 (3)腸系膜因水腫而明顯增厚、密度增高。 (4)腸壁水腫增厚。,,,,,,,,,,,B超 因其簡單、經濟得到臨床醫(yī)師的青睞?？梢娔c系膜靜脈內血栓，腸壁增厚等表現(xiàn)，但因腸氣影響對靜脈的觀察，依賴醫(yī)師的經驗。,影 像 學 檢 查,選擇性腸系膜血管造影 會顯示位于大的靜脈內的血栓,或腸系膜靜脈顯影延遲。其他征象有:腸系膜靜脈充盈缺損、動脈痙攣以及動脈弓顯影時間延長等。,其 他,診斷性腹穿：可抽出血性液體。 曾有報道使用腹腔鏡進行探查。但也有人認為腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內壓,減少腸系膜血流量,應避免使用。,一是要具備對MVT疾病的認識，凡腹痛且伴有誘發(fā)因素如脾切除病史、 肝硬化或有血栓疾病病史者，應考慮到MVT可能； 二是準確判定有無腸壞死，把握手術時機，防止大面積腸壞死及短腸綜合征。,診 斷,治 療,腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復合手術治療兩種。 急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經診斷即應馬上開始給予肝素治療。 腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術。,抗 凝 治 療,結合病史及其他表現(xiàn)提示為本病后，早期應用抗凝藥物及解除血管痙攣藥，可采用肝素抗凝，尿激酶溶栓，右旋糖酐及中藥活血化淤治療。 肝素抗凝一般5～7天，尿激酶7～10天，在停用肝素前2天給予華法林，停用肝素后華法林改為維持量，抗凝治療至少3～6個月，可以收到較好效果。 在保守治療期間要嚴密觀察，一旦出現(xiàn)腸壞死跡象，需及時手術。,手 術 治 療,切除病變腸段、吻合、二期探查。 血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈 ,可以進行血栓切除術。,手 術 治 療,由于缺血區(qū)和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強調獲得正常的腸管斷端進行腸切除可能導致切除過多有生機的腸管。故對該病實施腸切除的態(tài)度應當更加謹慎,以盡可能保存有生機的腸管為原則。,為避免切除過多可能存在生機的腸管,近年來許多報道主張24h~48h后二次探查的方法。,下列情況可考慮行二次探查： （1）第一次手術時發(fā)現(xiàn)受累的腸段與正常腸段間無明顯界限； （2）廣泛小腸缺血改變，無明顯壞死區(qū)； （3）雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區(qū)； （4）確切的腸缺血類型不清，術后造影確定MVT者。,手 術 治 療,對于一些情況比較差的患者，可選擇實施保守的腸切除后不進行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機的窗口。,手 術 治 療,術 后 抗 凝 治 療,一般主張在術中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應開始抗凝治療。,抗凝治療的標準尚未統(tǒng)一,術 后 抗 凝 治 療,首先靜注肝素5000Ｕ達到負荷量，然后以1000Ｕ／ ｈ連續(xù)靜滴維持；調節(jié)劑量使部分活化凝血酶時間 （APTT）維持在正常水平的２倍,低分子肝素4000～6000ＩＵ 皮下注射 ２次／ｄ,普通肝素5000Ｕ，２次／ｄ，皮下注射，同時靜脈點滴尿激酶50萬Ｕ，１次／ｄ，７～８ｄ后改口服法華令３～６個 月,靜脈滴注低分子右旋糖酐500ｍＬ／ｄ，尿激酶60×104Ｕ／ｄ，皮下注射低分子量肝素鈣注射液2500～5000 Ｕ／ｄ，用藥時間7～10 d； 用藥期間根據APTT變化，調整低分子肝素用量使其維持在正常的２倍,介 入 治 療,在無系膜或腸梗塞時，如MVT的診斷能及早確定，可經頸靜脈或經皮置管從閉塞血管注入尿激酶4,000UI/min，或重組纖溶酶原激活因子（RTPA）0.1mg/min 經腸系膜上動脈插管灌注尿激酶治療MVT,◇,◇,預 后,急性MVT 的死亡率為20%～ 50%, 總的復發(fā)率為20%～ 25。 死亡率和復發(fā)率與治療方法有關。單純抗凝治療比外科治療加抗凝治療復發(fā)率明顯增高 71%-32% 。 發(fā)病原因并不影響生存率。 早期診斷和治療是提高生存率的關鍵, 抗凝治療可顯著降低死亡率。,