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常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷,目錄,1,,2,,,3,,食道疾病,胃十二指腸疾病,結(jié)腸疾病,,,,第一章節(jié),食道疾病,,,,,,,Chapter 1,正常食管粘膜,三個(gè)生理狹窄,第一個(gè)是食管與咽的連接處 第二個(gè)是左主支氣管跨越食管左前方處 第三個(gè)是食管穿過(guò)膈肌處,,,,,,,,,,,,,,1,非糜爛性反流病NERD,2,反流性食管炎（RE）,3,Barrett食管(BE),胃食管反流病,反流性食管炎,（1994年，洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn)）,,A級(jí),B級(jí),C級(jí),C級(jí),D級(jí),D級(jí)-出血,Barrett食管,食道靜脈曲張,輕度：血管直徑小于3mm，直行或輕度迂曲，病變限于食管下段 中度：血管直徑為3-6mm，呈蛇形迂曲，范圍不超過(guò)食管中段 重度，血管直徑大于6mm,呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀隆起，阻塞部分管腔，可以達(dá)到食管上段。,F1 輕度,,F2 中度,F3 重度,F3 Red（+） 重度,真菌性食道炎,真菌引起的食管炎，常見(jiàn)的是白色念珠菌感染。較常見(jiàn)于免疫抑制、體質(zhì)虛弱和長(zhǎng)期使用抗生素的患者。正常人罕見(jiàn)。臨床上無(wú)癥狀或表現(xiàn)為吞咽痛及吞咽困難。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：白色斑塊，斑點(diǎn)狀滲出物，周圍可有紅斑，也可有潰瘍（少見(jiàn)）。,真菌性食道炎,,,,食道裂孔疝,膈肌先天性缺陷或食管支持組織松馳、腹腔內(nèi)壓持續(xù)升高等原因，致使患者平臥位時(shí)，賁門及部分胃上升突入胸腔，稱食管裂孔疝。確診需上消化道造影，內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)線索。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃食管連接部、齒狀線上移、疝囊、反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可能賁門松馳等。,,,,,,,食管癌,早期食管癌（隆起型、表淺隆起型、輕度隆起型） 進(jìn)展期食管癌（腫塊型、潰瘍型、腫塊潰瘍型、潰瘍浸潤(rùn)型、四周狹窄型）,早期食管癌,,隆起型 表淺隆起型（2mm以上的隆起） 輕度隆起型2mm以下的隆起,進(jìn)展期食管癌內(nèi)鏡下分型,腫塊型： 瘤體向食管腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉樣突起，大小多為3cm以上，表面充血、糜爛，邊界清楚，腫塊周圍粘膜正常；,,潰瘍型： 腫瘤沿食管壁生長(zhǎng)，占食管周徑一半，邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起、充血、糜爛，潰瘍底不平，覆污苔；,,腫塊潰瘍型： 除具有腫塊型的特征外，腫瘤周圍食管粘膜已受侵，表現(xiàn)為表面粗糙不平、僵硬；,,潰瘍浸潤(rùn)型： 潰瘍范圍較廣，已超過(guò)食管周徑一半以上。除具有潰瘍型特征外，腫瘤周邊粘膜已受侵犯，管壁僵硬、蠕動(dòng)差；,,四周狹窄型： 腫瘤侵犯食管壁四周，形成環(huán)形狹窄，邊界不清，表面可有潰瘍形成或結(jié)節(jié)顆粒樣變，鏡身常難以通過(guò)。,,,,第二章節(jié),胃十二指腸疾病,,,,,,,Chapter 2,正常胃、十二指腸粘膜,,慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級(jí),淺表性胃炎：點(diǎn)片狀或條狀紅斑，粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)或者出血斑。 萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀，皺襞變平，可透見(jiàn)血管，可有色澤灰暗的腸上皮化生結(jié)節(jié)。,（全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)，2000年，井岡山）,Step 1,Step 2,Step 3,愈合期（healing stage，H期）,瘢痕期（scarring stage，S期）,,,消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷與分期,Step 1,活動(dòng)期（active stage，A期）,,,A1期,伴出血,A2期,A1期,A1期,,,H2期,H1期,,,S1期,S2期,,息肉的山田分型： I型：隆起的起勢(shì)部較平滑而無(wú)明確的境界； Ⅱ型：隆起的起勢(shì)部有明確的境界； Ⅲ型：隆起的起勢(shì)部略小，形成亞蒂； Ⅳ型：隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部。,胃息肉的形態(tài)學(xué)分類,,,胃癌分期,早期胃癌－僅侵犯黏膜、黏膜下層而未侵及固有肌層 進(jìn)展期胃癌－超過(guò)黏膜下層者,早期胃癌分型,Ⅰ型：隆起型（息肉型），病變向胃腔內(nèi)突出，呈息肉狀?? Ⅱ型：表淺型，病變隆起及凹陷均欠顯著。 此型又可分為以下三個(gè)亞型。 ??? Ⅱa型：表淺隆起型，病灶輕度隆起。 ??? Ⅱb型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不顯著。 ??? Ⅱc型：淺凹陷型，病灶輕微凹陷，相當(dāng)于糜爛。 ?Ⅲ型：凹陷型，病灶凹陷較顯著。,進(jìn)展期胃癌內(nèi)鏡分型Borrmann分型,Ⅰ型：隆起型，病變明顯隆起，與周圍粘膜界限清晰，呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，表面多有發(fā)紅或滲出液附著；,,,Ⅱ型：潰瘍型，潰瘍形成，包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤，周堤與周圍粘膜界限較清晰。周堤背向周圍粘膜呈陡峭抬起，雖有色澤變化但與周圍正常粘膜類似，潰瘍底較淺；,,,Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，潰瘍形成，包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤，周堤與周圍粘膜界限不清晰。周堤不規(guī)則呈結(jié)節(jié)樣，潰瘍形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，膿苔分布不均，肉眼所見(jiàn)表現(xiàn)多樣化；,,,Ⅳ 型： 彌漫浸潤(rùn)型，既無(wú)明顯的潰瘍形成也無(wú)周堤。特點(diǎn)是胃壁肥厚、硬化，病灶與周圍粘膜邊界不清。可見(jiàn)胃壁伸展不良，色澤變化和極小的糜爛面。,良惡性潰瘍的內(nèi)鏡下鑒別,,,,第三章節(jié),結(jié)腸疾病,,,,,,,Chapter 3,,,降,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),,直腸：長(zhǎng)12-15cm，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。 乙狀結(jié)腸：細(xì)長(zhǎng)、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形。,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),,降結(jié)腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結(jié)腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍(lán)色。,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),,橫結(jié)腸及肝曲：游離、冗長(zhǎng)，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍(lán)色。,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),,升結(jié)腸：短直，等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。 盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形?？梢?jiàn)闌尾開(kāi)口。,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),,回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。 末端回腸：腸腔細(xì)圓形，無(wú)黏膜皺襞及結(jié)腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡。,潰瘍性結(jié)腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎屬非特異性炎癥性腸病。 本病主要侵犯大腸的粘膜和粘膜下層，從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展， 病變分布連續(xù)，可擴(kuò)展到全結(jié)腸。偶爾亦可累及末端回腸。 本病的臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，發(fā)病可緩漸或突發(fā)。多數(shù)病人病程反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期癥狀可緩解。 本病的主要癥狀為腹瀉伴膿血便、痙攣性左側(cè)腹或下腹部疼痛。直腸受累可致里急后重。腸外癥狀以關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)，有時(shí)也可出現(xiàn)虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑。 病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，其中遺傳因素和免疫因素在病因中占主要地位。,內(nèi)鏡檢查表現(xiàn),病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布；,,,①粘膜充血、水腫、易脆，可有出血及膿性分泌物附著，粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀，血管紋理模糊、紊亂 。,,②病變明顯處出現(xiàn)彌漫性多發(fā)糜爛和潰瘍，血管紋理消失。,,,③慢性修復(fù)期，結(jié)腸袋變淺、變鈍，有假性息肉及橋形粘膜。,,腸息肉,Ⅰ型：丘狀隆起,,Ⅱ型：半球狀隆起,Ⅲ型：亞蒂狀隆起,,,Ⅳ型：有蒂狀隆起,三、大腸息肉的組織學(xué)分類,,腫瘤性息肉,,1) 管狀腺瘤 最常見(jiàn)，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘膜發(fā)紅，一般無(wú)蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑， 可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。,,,2) 絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。較少見(jiàn)，占腺瘤的10％左右。多無(wú)蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長(zhǎng)絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。,,,3)混合性腺瘤 又稱管狀絨毛腺瘤．為以上兩種的中間型。 中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。,,,4）內(nèi)鏡下癌變腺瘤的特點(diǎn)： 多無(wú)蒂或?qū)拸V的短蒂。 體積多較大，形態(tài)不規(guī)則。 頂端潰瘍或糜爛，表面明顯不 平， 或扁平腺瘤中心淺凹，充血，質(zhì)脆或硬，易出血。 內(nèi)鏡下準(zhǔn)確的活檢或高頻電全瘤切除是確診的關(guān)鍵。,M，66y。距肛緣約15cm見(jiàn)1枚大小約為2x3cm粗蒂分葉狀息肉，色紅，表面粗糙。內(nèi)鏡下分次全瘤切除病變。 病理為：腺瘤樣息肉，局部癌變（原位癌）。,術(shù)后9天 病理為：粘膜慢性炎癥及少許壞死,術(shù)后3年，白色斑痕,,男，69歲。乙狀結(jié)腸見(jiàn)1.2x1.0cm無(wú)蒂?gòu)V基息肉，色紅，表面糜爛。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌變。,(5)腺瘤病 家族性腺瘤病 患者的大腸有100個(gè)以上甚至數(shù)千個(gè)腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。對(duì)于家族性腺瘤性息肉病患者接受手術(shù)治療是目前為止首選的治療方法。,內(nèi)鏡下分度： 重度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚； 中度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右； 輕度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右。 內(nèi)鏡下分型： 密生型：腺瘤總數(shù)多于1000枚； 非密生型：腺瘤總數(shù)小于1000枚。,家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長(zhǎng)20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計(jì)至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。,炎癥后和炎癥性息肉及息肉病 此類息肉也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構(gòu)成息肉。 內(nèi)鏡所見(jiàn)此類息肉一般無(wú)蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹(shù)枝狀、蠕蟲(chóng)樣、高柱狀或索條狀，有些呈粘膜橋狀。 息肉表面光滑，色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟。 炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。 炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構(gòu)成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡一下活檢可明確診斷。,結(jié)腸癌,結(jié)腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變。 （1）早期癌是指局限于大腸黏膜或黏膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ①息肉隆起型，此型也多為黏膜內(nèi)癌。 ②扁平型：此型多為黏膜內(nèi)癌。 ③扁平隆起型：大體呈分幣狀。此型多累及黏膜下層。 ④扁平隆起潰瘍型：大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下層。,(2)中晚期大腸癌,①隆起型：腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤(rùn)較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。 ②潰瘍型：最常見(jiàn)。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達(dá)或超過(guò)肌層,結(jié)腸憩室,在結(jié)腸壁上發(fā)生突出腸腔的袋狀物，臨床典型是后天性假性憩室 憩室除并發(fā)炎癥、出血及穿孔外可無(wú)癥狀，或僅有輕微腹痛、腹瀉和便秘交替等一般臨床表現(xiàn) 我國(guó)以右側(cè)結(jié)腸為多。,大腸黑變病,大腸黑變病是腸粘膜以一種非炎癥性、良性、可逆性的色素沉著為特征的疾病。 患者多有習(xí)慣性便秘，長(zhǎng)期服用含蒽醌類的瀉藥（番瀉葉、大黃等）。 黏膜面光滑，呈棕色、褐色或黑色的色素沉著。呈顆粒狀彌漫分布呈虎皮樣。,結(jié)腸鞭蟲(chóng)病,鞭蟲(chóng)病多見(jiàn)于兒童，亦可見(jiàn)于衛(wèi)生條件較差的成人，有時(shí)可引起貧血等癥 鞭蟲(chóng)成蟲(chóng)多寄生于人的盲腸和闌尾，為體長(zhǎng)3 ~ 5 cm的白色線蟲(chóng)，蟲(chóng)體形似馬鞭，前3/5細(xì)長(zhǎng)，后2/5較粗，呈蛇形蠕動(dòng)，頭端可鉆入腸壁內(nèi),,,謝謝！,