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醫(yī)療質(zhì)量管理常用工具,醫(yī)務(wù)科 蘭剛,主要內(nèi)容,PDCA循環(huán),新老七種工具,其他常用工具,危急值案例,一、PDCA循環(huán),概念： 醫(yī)療質(zhì)量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的ＰＤＣＡ循環(huán)法，反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中的應(yīng)用。 ＰＤＣＡ是英語Plan（計劃）、Do（執(zhí)行） 、Check（檢查）、Action（處理）４個詞 的縮寫。ＰＤＣＡ循環(huán)法大體上分為四個 階段。,,PDCA四個階段,P(Plan)－計劃 D(Do)－實施 C(Check)－檢查 A(Action)－處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失 敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán),PDCA：簡表,,PDCA循環(huán)四個特點,四個階段缺一不可，周而復(fù)始 PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進行。 一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，依此類推。 持續(xù)改進無止境??！,PDCA循環(huán)四個特點,大環(huán)套小環(huán) 在PDCA的某一階段也會存在制定計劃、落實計劃、檢查計劃的實施進度和處理的小PDCA循環(huán),大循環(huán)套小循環(huán),PDCA循環(huán)四個特點,階梯式上升的循環(huán) PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是逐步上升的過程，是質(zhì)量持續(xù)改進、持續(xù)提升的過程。 每循環(huán)一次，工作質(zhì)量就提高一步。,PDCA循環(huán)示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改進,新目標,再改進,,,,,A,P,C,D,,,,,A,P,C,D,,,,,A,P,C,D,,,,,A,P,C,D,PDCA循環(huán)四個特點,統(tǒng)計的工具 PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計觀念和處理方法。作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。 典型的模式：“四個階段”、“九個步驟”和“七種工具”,PDCA循環(huán)九個步驟,F－發(fā)現(xiàn)問題,,O-成立改進小組,,C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范,,U－出現(xiàn)問題的根本原因分析,,S-選擇可改進的流程,,老七種工具,七種工具總結(jié),調(diào)查表用于收集數(shù)據(jù)； 分層法用于有目的地整理數(shù)據(jù)； 直方圖用于顯示質(zhì)量波動的狀態(tài)； 控制圖用于判斷過程是否受控； 排列圖用于找出主要原因； 因果圖用于定性地分析原因； 散布圖用于變量之間的關(guān)系。,產(chǎn)生背景: 日本，二十世紀六十年代。,老七種工具的特點：,老七種工具中除因果圖外，均為數(shù)理統(tǒng)計方法。它們都是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而數(shù)據(jù)一般是在過程中產(chǎn)生的，因此，老七種工具主要應(yīng)用于對過程的分析和控制。,新七種工具,新老七種工具的區(qū)別,1.使用階段不同：新七種工具主要應(yīng)用于PDCA循環(huán)的P階段，而老七種工具主要應(yīng)用于產(chǎn)品的制造階段； 2.分析方式不同：新七種工具主要是根據(jù)語言文字分析問題（矩陣數(shù)據(jù)分析法除外），引導(dǎo)人們思索的一種“思考性工作”的質(zhì)量管理方法，老七種工具強調(diào)數(shù)據(jù)說話（因果圖除外）。,日本質(zhì)量管理專家石川馨有一句名言“不分層次不能搞質(zhì)量管理” 。他還指出：“企業(yè)95％的問題，可以用簡單的技法來解決”、“用排列圖、因果圖就能解決絕大部分問題”。 因此，老七種工具基本能滿足日常質(zhì)量管理工作。,質(zhì)量管理常用工具,1.頭腦風(fēng)暴法,采取會議方式，利用集體思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言，發(fā)表獨特見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。注意事項： 會場適合發(fā)言討論（圓桌），時間最好1小時內(nèi) 明確會議議題和目的 準備必要用具，如白板 依次發(fā)言，所有人參與，且地位平等 暢所欲言，不評論，不駁斥，觀點簡單明確 鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意思維 結(jié)束階段記錄和整理討論內(nèi)容，進行評價、論證、歸納,頭腦風(fēng)暴法要點,,,,,,禁止批評,自由暢談,延遲評判,成功要點,,追求數(shù)量,- 不受任何限制，大膽地想象 - 盡可能標新立異與眾不同,- 絕對禁止批評,- 盡可能多地獲得設(shè)想，是它的首要任務(wù),- 當場不對任何設(shè)想做出評價，既不否定，也不肯定 - 一切評價和判斷都須延遲到會議之后,2.魚骨圖,是分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。 是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖 “風(fēng)暴”結(jié)束之后，按照“人員、機器、方法、材料、環(huán)境”五類，對“風(fēng)暴”的原因組織歸類和評估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，繪制魚骨圖。,因果圖的結(jié)構(gòu),1. 結(jié)果（問題或特性）放在魚頭位置。 2. 原因 ，即對結(jié)果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。 3. 魚刺，表示結(jié)果與原因之間的關(guān)系，以及原因與原因之間關(guān)系的箭線，箭頭指向結(jié)果。,因果圖應(yīng)用程序（一）,1. 確定結(jié)果，即需要解決的質(zhì)量問題。 2.確定可能發(fā)生的原因的主要類別。 3.繪制因果圖 （1）將“結(jié)果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中； （2）從左到右畫一雙箭線表示主刺；,因果圖應(yīng)用程（二）,（3）將列出的影響結(jié)果的主要原因作為大刺，寫入方框中； （4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺； （5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類推。,因果圖應(yīng)用程序（三）,4. 根據(jù)對質(zhì)量特性影響的重要程度，將重要因素標出來； 5. 在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。 因果圖可與親和圖、排列圖、散布圖等結(jié)合使用。,影響因素（原因）,質(zhì)量（結(jié)果）,特性,,大原因,中原因,小原因,魚刺圖（形如魚刺） 石川圖（石川罄發(fā)明）,因果圖示例,見靜脈輸注液浪費原因及患者安全因素 魚刺圖,魚骨圖,,,,,環(huán)境,,事項,,,設(shè)備,,,,人員,,,患者安全,規(guī)定,,藥材,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚骨圖,,,,,,,,,,,,,,,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,,,,,安全計劃,安全目標,,等候區(qū),,監(jiān)護人、陪人,,身份,,,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,因果圖小結(jié),魚刺圖可以分析、表達因果關(guān)系； 畫圖時要注意原因?qū)哟?，不同?次的原因應(yīng)畫在不同“魚刺”上。,3.直方圖,直方圖的概念：對定量數(shù)據(jù)分布情況的一種圖形表示，由一系列矩形（直方柱）組成。 通過可以觀測并研究這批數(shù)據(jù)的取值范圍、集中及分散等分布情況。 直方圖的繪制，是將一批數(shù)據(jù)按取值大小劃分為若干組，在橫坐標上將各組為底作矩形，以落入該組的數(shù)據(jù)的頻數(shù)或頻率為矩形的高。直方圖與公差比較，反映質(zhì)量情況。,直方圖的作圖步驟,1. 收集數(shù)據(jù)。不應(yīng)少于50個數(shù)據(jù)。 2. 找出數(shù)據(jù)中的最大值Xmax和最小值Xmin 3. 計算極差R= Xmax—Xmin 4.確定組數(shù)K； 5. 計算組距H=R /K 6. 確定組界;第一組下界: Xmin -h/2,上界Xmin + h/2 7. 計算各組中心值Xi;X1= -3 8. 計算頻數(shù)fi，整理頻數(shù)分布表 9. 畫直方圖,標準型,是大量連續(xù)型數(shù)據(jù)的理想分布,4.排列圖,概念 排列圖又稱主次因素分析圖或帕累托圖（Pareto）。 由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個直方塊和一條折線所構(gòu)成 累計百分比將影響因素分成A、B、C三類 0～80%為A類因素，主要因素； 80%～90%為B類因素，次要因素； 90%～100%為C類因素，一般因素。,排列圖又叫帕累托圖（pareto diagram）,其原理是意大利經(jīng)濟學(xué)家帕累托在分析社會財富分布狀況時得到的“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的結(jié)論。,20%人占有80%的財富,排列圖的繪制步驟：,利用頭腦風(fēng)暴法，選擇問題的原因，整理有關(guān)數(shù)據(jù)； 將數(shù)據(jù)按頻數(shù)從大到小排列，并計算各自所占比率（頻率）和累計比率（累計頻率）； 以左側(cè)縱坐標為頻數(shù)，橫坐標按頻數(shù)從大到小用條狀塊依次排列；以右側(cè)縱坐標為累計頻率，繪制累計頻率曲線。 找出主要因素。按累計百分比將影響因素分為三類。,繪制和使用排列圖的注意事項（一）,1.與分層法、因果圖等結(jié)合使用，對問題進 行分類，以確定關(guān)鍵的少數(shù) 2.根據(jù) “80％選A法”確定關(guān)鍵的少數(shù)。如 果“其他”項比重大，說明分類不理想，應(yīng) 考慮重新分類。,繪制和使用排列圖的注意事項（二）,3. 針對關(guān)鍵的少數(shù)原因采取措施，可以達到事半功倍的效果。 4. 對照采取措施后的排列圖，研究各類因素的變化情況，以驗證改進效果。排列圖可以連續(xù)使用，以找到復(fù)雜問題的最終原因。,排列圖示例,見護士針刺傷原因排列圖,排列圖小結(jié),排列圖可找出主要問題或問題的主要原因，進而確定采取措施的順序； 排列圖的前期工作：因果圖找原因、分析法統(tǒng)計數(shù)據(jù)。,5.控制圖,控制圖就是對生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。,搶救成功率85%,,,,,,,,,控制圖原理 過程處于統(tǒng)計控制狀態(tài)時（也即受控狀態(tài)），事物總體的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)的分布一般服從正態(tài)分布，即X~N(X，σ2)（注：μ是指過程均值；σ是指過程標準差）。質(zhì)量特性值落在X3σ范圍內(nèi)概率約為99.73%，落在X3σ以外的概離只有0.27%，因此可用X3σ作為上下控制界限，以質(zhì)量特性數(shù)據(jù)是否超越這一上、下界限以及數(shù)據(jù)的排列情況來判斷過程是否處于受控狀態(tài)。或計中心線為UL，上控制限為UCL，下控制線為LCL，則有： 控制圖的基本形式如下圖示（圖11）： （1）UL=X （2）UCL=X＋3σ （3）LCL=X－3σ （圖11）,控制圖應(yīng)用,應(yīng)用控制圖對生產(chǎn)（醫(yī)療）過程不斷監(jiān)控，當異常因素剛一露出苗頭，甚至在未造成不合格產(chǎn)品之前就能及時被發(fā)現(xiàn)，就采取措施加以消除，起到預(yù)防的作用。 如果控制圖顯示明顯異常，表明異常情況已經(jīng)發(fā)生，一定要貫徹落實“查出異因，采取措施，保證消除，不再出現(xiàn)，納人標準”的管理原則， 盡快消除異常因素，使它不再出現(xiàn)，從而起到預(yù)防的作用 。,6.相關(guān)圖－關(guān)聯(lián)圖法,關(guān)聯(lián)圖法，是指用連線圖來表示事物相互關(guān)系的 一種方法，也叫關(guān)系圖法 。 關(guān)聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關(guān)系的各種因素串聯(lián) 起來的圖形， 示例,,提高搶救成功率,加強信息管理,加強臨床管理,搶救管理,科室管理,急救知識培訓(xùn),搶救設(shè)備保障,,,健全急救組織,危重病人管理,確保首頁錄入質(zhì)量,確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.調(diào)查表,調(diào)查表又稱檢查表、數(shù)據(jù)采集表。它是用來系統(tǒng)地收集資料和積累數(shù)據(jù)，確定事實并對數(shù)據(jù)進行粗略整理和分析的統(tǒng)計圖表。 調(diào)查表是有目的、有計劃地收集數(shù)據(jù)，為進一步分析提供資料。,調(diào)查表應(yīng)用程序,1. 明確收集資料的目的?！罢{(diào)查的是什么問題”、“為什么要收集數(shù)據(jù)”、“誰將使用收集的數(shù)據(jù)”、“數(shù)據(jù)由誰來收集” 2. 設(shè)計一個清楚完整、易于使用的表格，包括項目名稱、資料收集的時間和地點、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數(shù)據(jù)匯總、備注或其他必要的信息。,調(diào)查表應(yīng)用程序,3. 對收集的數(shù)據(jù)進行標注，如直接在表上記錄、合計每一類別發(fā)生次數(shù)記錄。 4. 利用排列圖、直方圖等總結(jié)、處理調(diào)查表中 的數(shù)據(jù)。,調(diào)查表類型及形式,類型：根據(jù)使用的目的不同，調(diào)查表可分為，過程質(zhì)量分布調(diào)查表、缺陷項目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、特性檢查表、操作檢查表。 形式：多種多樣，如不合格品項目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、質(zhì)量分布調(diào)查表、矩陣調(diào)查表。,8.分層法,數(shù)據(jù)分層法就是將性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析。數(shù)據(jù)分層法經(jīng)常與上述的調(diào)查表結(jié)合使用。,分層法的應(yīng)用程序,1. 收集數(shù)據(jù)； 2. 根據(jù)目的的不同選擇分層標志； 3. 按層分類。一般采用人、機、料、法、環(huán)、時間等進行分層； 4. 畫分層歸類圖（直方圖、排列圖、控制圖、散布圖）。 示例,分層法小結(jié),分層法是整理數(shù)據(jù)的有效手段； 要根據(jù)不同的目的確定分層標志； 分層法是其他工具的必經(jīng)階段。,9.甘特圖,以圖示的方法通過活動列表和時間刻度形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間。,是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間 。,10.趨勢圖,用來表示時間與數(shù)量的關(guān)系，即因時間關(guān)系而產(chǎn)生各項資料相對變化的情形。,11.標桿分析法,是一種評估方法，組織用這種方法把其在某一具體過程的自身表現(xiàn)同某一被認可的領(lǐng)先者在某一可比過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)相比較，以識別質(zhì)量改進機會的方法。,某病種平均住院日,12.散點圖,又稱散布圖，用來分析一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。,變量 1,變量 2,,作用 確認兩個變量是否相關(guān)。 變更之間關(guān)系的性質(zhì)是什么 ?,13.流程圖,是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。 流程圖由一系列容易識別的標志構(gòu)成，一般使用的標志如下：,,,,開始和結(jié)束,過 程,判 斷,過程的流向,患者對治療方案不清楚,護士解釋不清醫(yī)師沒有時間解釋 家屬輪換未傳達 病情變化,患者聽不懂 患者記性差 等候臨床報告,護士專業(yè)不足、下級醫(yī)師不敢回答 方案未定 健教不足,問題,表面原因,過渡原因,根本原因,,,,,,,14、冰山角分析法,PDCA循環(huán)與質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）運用實例（一）,危機值管理的PDCA持續(xù)改進： 問題：存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時報告并處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛。,危機值管理的PDCA持續(xù)改進,檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。,危機值管理的PDCA持續(xù)改進,臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進行檢查。,危急值報告流程,P-plan,分析問題產(chǎn)生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以 及護士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生 的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。,P-plan：因果圖,P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃,目標: 制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。,P-plan:計 劃,針對前述的三個最主要可控制因素制定: 1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通 解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累),P-plan:計 劃,2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 解決辦法：質(zhì)控辦組織臨床危機值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。 （培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）,P-plan:計 劃,3.流程存在缺陷 解決辦法：設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。,D-do：執(zhí)行,按計劃書執(zhí)行,C-check,檢查的目的就是嚴格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總，以便進行效果評價。,A-action（總結(jié)、固定、改進）,總結(jié)經(jīng)驗： 比如經(jīng)過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程。,遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解決,,,,,,,,,,,原有水平,改進,新目標,新目標,不斷改進,A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,謝謝！,