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2019/11/21,傷寒論,1,辨厥陰病脈證并治,廣州中醫(yī)藥大學(xué) 傷寒論教研室 張橫柳教授,2019/11/21,傷寒論,2,概說,一、厥陰生理 厥陰概念： 從經(jīng)而言，指厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。但從《傷寒論》厥陰病篇主要討論肝的功能，故稱肝為厥陰之臟，此外還涉及胃、腎的功能，心包經(jīng)的功能根本沒有討論。 厥陰之氣： 肝與相火功能綜合體現(xiàn)，以及胃腎及其相應(yīng)經(jīng)脈配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脈通暢。,2019/11/21,傷寒論,3,肝主疏泄,,指情志：氣血和平，心情舒暢 指消化：疏通胃腸，脾胃氣機(jī)升降 指通利三焦：疏通水道，極少提及。,主藏血,,指促進(jìn)血液運(yùn)行不致瘀滯； 指肝血不足 肝氣橫逆致吐血，血逆妄行極少提及。,內(nèi)寄相火,,相火、三焦、脾陽一樣，其氣機(jī)來源于腎中的元陽（命門） 相火有敷布陽氣，化除陰寒以保持內(nèi)臟 溫養(yǎng)，并助肝之疏泄、藏血。,2019/11/21,傷寒論,4,二、病因病機(jī),少陰病誤治轉(zhuǎn)入厥陰 太陰病 三陽病,,誤治,,傳經(jīng)而來,風(fēng)寒直中厥陰—本經(jīng)自感（直中）,肝郁化火，風(fēng)火相煽 ——上熱 肝失滋養(yǎng) 肝失疏泄 胃虛失降——中虛 精虧，陽損及陰－腎陰不足 少陰陽虛陰盛 ——下寒,,,,上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜 為厥陰病病機(jī)。,2019/11/21,傷寒論,5,三、厥陰病的特點(diǎn) 厥陰為陰盡陽生之臟。“厥者何也？歧伯曰：兩陰交盡也”；從陰陽五行學(xué)說而言，物極必反，物窮則變，此即經(jīng)曰：“重陰必陽，重陽必陰”，故稱厥陰為陰盡陽生之臟。 厥陰具有陽氣來復(fù)機(jī)轉(zhuǎn)。厥陰與少陽互為表里，孕育少陽的生發(fā)陽氣的一面為其一；從厥陰肝體陰用陽，內(nèi)寄相火。當(dāng)厥陰陰寒極盛而轉(zhuǎn)衰，相火由傷而轉(zhuǎn)復(fù)則陽復(fù)，故厥陰病在病變中有陰陽勝復(fù)，厥熱往來的機(jī)轉(zhuǎn)及厥證特別多二大特點(diǎn)。,2019/11/21,傷寒論,6,四、臨床表現(xiàn) 上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜，證見消渴氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，吐蛔，烏梅丸為代表方。 此外還有： 寒厥證——當(dāng)歸四逆湯 熱厥證——四逆散 胃腸病變——白頭翁湯,2019/11/21,傷寒論,7,五、治則 寒熱錯(cuò)雜——烏梅丸 寒者溫之——當(dāng)歸四逆湯 熱者寒之——四逆散 六、預(yù)后 陽回則生，陽亡則死 有胃氣則生，無胃氣則死 （原文332、333可據(jù)）,2019/11/21,傷寒論,8,第一節(jié) 厥陰病辨證綱要,原文326：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。 提要：述厥陰病提綱證,2019/11/21,傷寒論,9,分析：,消渴,,,腎陰不足，肝失疏泄，肝火上炎，與陽明胃熱不同。,含義： 機(jī)理：,氣上撞心 心中疼熱,含義：,機(jī)理：,上 熱 之 征,熱氣向心胸沖逆， 胃脘灼熱痛,肝氣橫逆,渴而欲飲,肝火上炎，消灼津液,,,,,饑而不欲食——肝火犯胃，胃熱脾虛 食則吐蛔——脾虛腸寒，蛔隨吐而出， 若誤下，胃氣更虛，下利亦甚。,2019/11/21,傷寒論,10,討論： 如何理解厥陰病的病機(jī)，即為什么上述諸證能反映上熱、中虛、下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)？ 從肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主疏泄，在病理狀態(tài)下，風(fēng)火相煽，風(fēng)火消灼津液及肝氣橫逆則見上熱證。 從厥陰為陰盡陽生之臟，在病理下，陰陽不相協(xié)調(diào)而各趨其極，故有“陽并于上則上熱，陰并于下則下寒”，何故也？厥陰為兩陰交盡也，厥者極也；從陰陽學(xué)說而言，物極必反，物窮則變，此即徑曰：“重陰必陽，重陽必陰”、“寒極生熱，熱極生寒”。,2019/11/21,傷寒論,11,（續(xù)上頁） 故當(dāng)陰陽對立雙方發(fā)展到“極”階段，往往向其相反方向轉(zhuǎn)化，故云“陰盡陽生”明白此理，則提綱證中的諸證不但能揭示厥陰肝木為病，當(dāng)然出現(xiàn)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，也能反映厥陰病的厥熱往來和厥證多的特點(diǎn)。 “心中疼熱，氣上撞心”有人認(rèn)為是厥陰心包經(jīng)之火為患，是不切實(shí)際的。為什么？ 因?yàn)樨赎幐文痉肝赋似⒅律蠠嵯潞?，寒熱錯(cuò)雜。陰陽勝復(fù)是肝內(nèi)寄相火，陰寒與相火之勝負(fù)所定。如屬心包之火，當(dāng)應(yīng)有心神障礙，但全篇均無心包功能失常表現(xiàn)。再言，傷寒六經(jīng)與內(nèi)經(jīng)之六經(jīng)名同實(shí)異。,2019/11/21,傷寒論,12,第二節(jié) 厥陰病本證,一、厥陰病寒熱錯(cuò)雜證 原文338：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而吐，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。,2019/11/21,傷寒論,13,提要：蛔厥的證治及臟厥鑒別 分析：,蛔厥,,脈微— 厥而膚不冷— 時(shí)靜時(shí)煩— 得食則嘔— 心煩—,臟厥,,脈微而厥— 膚冷— 躁而無休止—,,臟氣敗絕,陽虛陰盛,—下寒,上熱下寒，陰陽氣不順接,蛔蟲內(nèi)擾則煩，不擾則靜,肝火犯胃,與蟲擾及肝火上擾有關(guān)，屬上熱下寒，升 降失常，推之，應(yīng)有腹絞痛，亦屬時(shí)發(fā)時(shí) 止,陽虛陰盛，四末失溫,陽虛肌膚失養(yǎng),陽虛神形無主,2019/11/21,傷寒論,14,討論： “脈微而厥”為蛔厥、臟厥皆有，反映兩者皆有陽虛陰盛的機(jī)理。 “當(dāng)吐蛔”：當(dāng)者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔蟲感染史，對診斷蛔厥證（今之膽道蛔蟲絞痛）很有價(jià)值。 “臟寒”：指中虛下寒，與太陰病“以其臟有寒故也”同義。,2019/11/21,傷寒論,15,條文中有三個(gè)“煩”字： 一是“靜而復(fù)時(shí)煩”之“煩”字系由蛔厥證之發(fā)作，似腹痛加劇。 一是“蛔上入其膈故煩”之“煩”字系由蛔上擾之蛔疼。 一是“得食則嘔，又煩者”之“煩”字指肝火乘心，即氣上撞心，心中疼熱之意 臟厥與蛔厥證之“厥”機(jī)理不同，表現(xiàn)不盡相同，前者手足持久性厥冷，后者則不能持久。 施治 寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，和胃安蛔 代表方：烏梅丸,2019/11/21,傷寒論,16,方義： 烏梅—入肝益胃生津，止泄安蛔 細(xì)辛干姜附子 黃連黃柏 當(dāng)歸人參米粉白蜜 飯前服 鑒別： 臟厥與蛔厥,,寒溫并用,,攻補(bǔ)兼施,,脈微而厥,臟厥—厥持續(xù)伴膚冷，燥無休止 蛔厥—厥不持續(xù)性伴膚冷 燥有休止,,辛—伏 苦—下 酸—靜,2019/11/21,傷寒論,17,與三瀉心湯比較 兩者均屬寒熱錯(cuò)雜證，針對這病機(jī)而采用寒熱并用法，但其兩者病機(jī)、表現(xiàn)各不相同，吳氏云：“瀉心寒熱并用，烏梅丸則寒熱剛?cè)岵⒂谩庇衷疲骸盀趺穭t治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑”葉氏在烏梅丸化裁剛藥為主的椒梅湯，柔藥為主的連梅湯，治溫邪深入厥陰的證候。 啟發(fā)： “蛔厥者，烏梅丸主之”言烏梅丸是蛔厥證的主方因?yàn)榛棕首C屬上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病證故可用烏梅丸主治，但必須明確蛔厥證是厥陰病寒熱錯(cuò)雜證中的一個(gè)證型，二者不可相提并論。,2019/11/21,傷寒論,18,厥陰病有三大證型，三大代表方，故把烏梅丸與厥陰病同等對待是不夠妥善，準(zhǔn)確來說烏梅丸是寒熱錯(cuò)雜證的代表方。 從本條文而言，烏梅丸可治三個(gè)病證，一是寒熱錯(cuò)雜證，二是蛔厥證，三是久利證，推理后兩者均屬寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。 原文359：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即葉，干姜黃芩黃連人參湯主之。 提要：寒熱相格的證治,2019/11/21,傷寒論,19,分析： 本條文辯證要點(diǎn)（主證）是“食入即吐”。請看下列分析，則不難理解。 本自寒下 即上熱下寒（胃熱脾寒）,,,,誤吐下,輕 重,名為“寒格”,,上熱下寒相拒 尤以上熱為主,,“食入即吐”可據(jù),（依據(jù)：因于寒者，多見朝食暮吐，暮食朝吐； 因于熱者，多見食已即吐。）,2019/11/21,傷寒論,20,治法：苦寒瀉熱，辛熱通陽－干姜黃芩黃連人參湯。 方義： 芩連－苦寒降瀉上熱 干姜－辛熱溫中，守而不走 人參－補(bǔ)中，脾旺則清熱、祛寒之品各得其所。 鑒別： 本條與少陰戴陽證同屬上熱下寒證，但病機(jī)完全不同，表現(xiàn)不一，施治有異，前者上真熱，下真寒，以上真熱為主；后者為上假熱，下真寒。,2019/11/21,傷寒論,21,與黃連湯證亦屬上熱下寒證，但病機(jī)證治都不同。,黃連湯證,干姜芩連 參湯證,,上熱下寒證,,邪陷不觸動(dòng)膽火，再傷胃氣致胃氣 通降之上熱下寒證，但寒熱不格拒， 由于脾胃升降紊亂，以腹痛欲嘔為特征。 素有上熱下寒，誤吐下后上熱下寒 更甚，以上熱為主，致寒熱格拒，以 吐利為主，尤以吐為主。,2019/11/21,傷寒論,22,應(yīng)用：擬臨床多見上消化道癌，賁門梗阻 二、厥陰病寒證 原文351：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。 原文352：若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。 提要：肝血虛寒凝致厥的證治,2019/11/21,傷寒論,23,分析： 治法：養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈－當(dāng)歸四逆湯（桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸細(xì)辛通草而成） 內(nèi)有久寒－素有胃寒加吳茱萸生姜,手足厥寒－寒厥之征 血虛寒凝，血脈失運(yùn) 脈細(xì)欲絕 推之應(yīng)有四肢關(guān)節(jié)痛、麻木,,2019/11/21,傷寒論,24,鑒別與啟發(fā)： 本條與脈微欲絕之通脈四逆湯證比較 為何寒厥不用姜附？ 寒凝是肝血虛之果 肝內(nèi)寄相火，大辛大熱之品恐?jǐn)_動(dòng)肝火 平素營血不足感寒致血脈運(yùn)行不暢亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。 本證亦可視為營血不足致營衛(wèi)不和，故仍以桂枝湯為方祖化裁。,2019/11/21,傷寒論,25,原文378：干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 提要：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治 分析： 干嘔—肝寒犯胃 吐涎沫—胃陽不布 頭痛—頭巔頂痛，寒邪循經(jīng)上逆 治法：同陽明、少陰 鑒別： 陽明、少陰、厥陰病吳茱萸湯證比較,2019/11/21,傷寒論,26,三、厥陰病熱證 原文371：熱利下重者，白頭翁湯主之。 原文373：下利欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。 提要：厥陰肝熱下利的證治 分析：,肝失疏泄化火 厥熱往來陽復(fù)太過,,肝熱下迫大腸 腸絡(luò)受傷,,“熱利”,來路,仲景之言,病機(jī),2019/11/21,傷寒論,27,熱利下重 治法：清熱涼肝，解毒止利—白頭翁湯 方義： 白頭翁秦皮—清熱涼肝 黃芩、黃連—清熱解毒,,熱言：其病性 利言：其病位 下重,,言其證候 具體為腹中急痛，肛門灼熱 下利膿血,,清徹木火,2019/11/21,傷寒論,28,鑒別： 與黃芩湯證、葛根芩連湯證、小承氣湯 同：實(shí)熱證，病位皆屬腸，口渴下利、可伴便膿血，舌紅苔黃、脈數(shù)。 異：厥陰肝熱下迫，少陽膽熱，陽明腸熱，陽明燥熱,下重,熱結(jié)旁流,膽火征,喘汗出,,,,,2019/11/21,傷寒論,29,原文341：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。 提要：寒厥、熱厥、厥熱往來的概念 分析： 先厥—先見四肢厥冷，厥利并見—陰寒勝所致—寒厥 發(fā)熱—先見身熱，熱厥并見，但無下利—陽復(fù)寒退—熱厥 先見厥利后發(fā)熱厥但無下利，如此交替出現(xiàn)—厥熱往來。簡言之，寒厥與熱厥交替出現(xiàn)為厥熱往來。,2019/11/21,傷寒論,30,討論： 為什么厥陰病會有寒厥、熱厥、厥熱往來的特點(diǎn)？ 從生理上，肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝主疏泄 從病理上，厥陰陰寒與相火相爭及厥陰陰盡陽生 厥熱往來與少陽寒熱往來有什么不同？ 厥陰病屬陰證，病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜證，少陽病屬陽證，病機(jī)以虛實(shí)相因以里實(shí)熱證為主?？梢妰烧唠m互為表里，但病性完全不同。 從病理而言：兩者都是正邪相爭的病理反映，此為其同之處。引起正邪相爭的原因，前者為正氣恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)，而少陽病是正氣不支的情況下處現(xiàn)。,2019/11/21,傷寒論,31,（續(xù)上頁）正邪相爭，若正不勝邪，厥陰病將出現(xiàn)亡陽或除中證，少陽病則轉(zhuǎn)屬少陰、太陰成為脾腎兩虛證。這是兩者同中有異之點(diǎn)。正邪勝負(fù)的關(guān)鍵在于胃氣強(qiáng)弱而定，這又是兩者異中有同點(diǎn)。 臨床意義：因厥熱往來是陰陽勝復(fù)，正邪相爭的反映，為此通過厥、熱、利三癥的內(nèi)在聯(lián)系，可以推論正邪斗爭，陰陽消長，指導(dǎo)辨證論治及疾病的預(yù)后，參考336、342條原文。,2019/11/21,傷寒論,32,原文336：傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。 原文334：傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。 原文341：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。 原文342：傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽氣退，故為進(jìn)也。 提要：上述四條原文以厥與熱多少推論正邪消長。,2019/11/21,傷寒論,33,分析：,,336,厥五日 熱五日,,相等,病愈,,,342,厥四日 熱三日,,厥熱,病進(jìn)（陽退）,,341 厥三日 334 熱四日,,熱厥,病退（陽氣來復(fù)）,,病退,,一是陽氣來復(fù)－病愈“其病當(dāng)愈”（以341條為據(jù)）,一是陽復(fù)太過,,熱迫津出－汗出 熱灼咽－咽中痛 熱灼腸絡(luò)－便膿血,2019/11/21,傷寒論,34,原文332：傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥得索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。 提要：辨疑似除中證及陽復(fù)太過變證,2019/11/21,傷寒論,35,分析： 除中證：厥陰病正衰邪盛進(jìn)一步發(fā)展到胃氣敗絕，以手足厥冷下利，腹中冷反能食為臨床特征的古病名。,厥九 熱六,,厥熱,,本應(yīng)不能食， 現(xiàn)反能食， 以索餅試探法,,不發(fā)熱－胃氣存,暴熱－胃氣亡,結(jié)合四診辨證,,厥熱相等－愈于明天夜半,仍不愈－又要辯證－后三天脈數(shù)熱仍不止,,陽復(fù)太過－癰膿 “熱氣有余”也,2019/11/21,傷寒論,36,原文333：傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。 提要：論除中病因及特征 分析：,脈遲—胃氣虛寒,,誤用苦寒,脈遲無根 腹中冷 反能食,,,仍需四診 乃可辨,—胃氣將竭,2019/11/21,傷寒論,37,討論： 原文332：“九”、“六”之日數(shù)是比喻文法示厥熱長短，判陰陽消長， 332條：“旦日夜半愈”、“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”、與“恐暴熱來出而復(fù)去”，臨證要活看，是仲景舉一端概其余，一定要四診合參，乃能得疾病的進(jìn)退及正確診斷。 332條：“必發(fā)癰膿也” 要活看 為什么要下個(gè)“必”發(fā)癰膿，必便膿血。這是肝藏血加之陽復(fù)太過，熱邪腐灼陰血。,2019/11/21,傷寒論,38,遠(yuǎn)在東漢張仲景臨證對疑似證，往往采用試探法，這是基于當(dāng)時(shí)科技條件下的做法，藥物試探法在陽明病及本條就是明例，現(xiàn)今臨床仍常常碰到的問題。 從上述條文學(xué)習(xí)，盡管肝為厥陰之臟，但厥陰病變中，仲景又何等重視胃氣存亡，故在厥陰之氣的內(nèi)涵中，我提肝與相火功能綜合體現(xiàn)及胃腎功能配合下，理在此也。 為什么脈遲仍誤用苦寒伐胃？教材亦未能深一層透析。 脈遲，誤認(rèn)屬實(shí)證之脈（如陽明實(shí)熱內(nèi)阻）而誤用苦寒伐胃，其實(shí)脈遲在厥陰病篇，當(dāng)然是虛寒之證。,2019/11/21,傷寒論,39,醫(yī)者不明了厥陰病有陰陽勝復(fù)及厥熱往來的特點(diǎn)，再從首句的“六七日”一句，把厥陰陰陽勝復(fù)中的陽氣初復(fù)，下利未完全停止，而發(fā)熱亦未明顯之時(shí)，誤認(rèn)“肝膽熱上炎”而施黃芩湯。 從第六點(diǎn)提出個(gè)為什么及原文333條是仲景以此再次告誡及提醒學(xué)習(xí)者厥陰病有陰陽勝復(fù)特點(diǎn)，同時(shí)在陰陽勝復(fù)過程中要嚴(yán)密觀察陰陽消長，胃氣存亡，果斷地作出合理施治。以此乃稱理解與領(lǐng)會333條原文精神實(shí)質(zhì)。 對三陰病的虛寒證，不但要注意先天之陽氣，同時(shí)必顧及后天之陽氣的盛衰，胃氣存亡，關(guān)系到人體生命之安危，故保護(hù)胃氣即后天之陽氣亦為治療虛寒證根本原則之一，以四逆湯類方的組方中皆不離干姜，每每姜附參相配可據(jù)。,2019/11/21,傷寒論,40,三陰病均有虛寒下利證，如見發(fā)熱一癥，不外有二種情況：一是陰盛陽虛，虛陽外越之亡陽危象；一是陽氣來復(fù)之佳象，從而告誡后人，對上述病證辨治要膽大心細(xì)，切忌苦寒招致“除中”之變。（寒熱錯(cuò)雜或格拒之危證例外）,2019/11/21,傷寒論,41,第四節(jié) 四肢厥逆辨,原文337：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為膿。厥者，手足逆冷者是也。 提要：厥的病因、病機(jī)及特征 分析： 厥的含義：凡厥意指許多厥證如寒、熱、蛔、痰及水的厥證。 厥的病機(jī)：陰陽氣不相順接,2019/11/21,傷寒論,42,陰陽氣：代表內(nèi)外之氣，人體內(nèi)在的氣稱陰氣，敷布在體表四肢之氣為陽氣。（四肢為諸陽之本）正常情況下，內(nèi)在之氣不斷補(bǔ)充敷布在外之氣，則稱陰陽氣相順接。 為什么不相順接？ 陽虛（脾胃）無力外透 肝失疏泄，陽氣內(nèi)郁亦無法外透，故出現(xiàn)手足厥冷。 厥的特征：手足厥冷,2019/11/21,傷寒論,43,討論： 厥是厥陰病常見之證，但不是厥陰病獨(dú)有之證，原文首冠“凡厥”意指許許多多的厥證，既有厥陰病，亦有少陽、陽明病之厥證，更有些是雜病（痰厥、食厥）之厥證，許多的厥證歸入厥陰病篇目的是為了辯證的需要。 原文中明確指出“厥者，手足厥冷者是也”可知仲景之厥證與內(nèi)經(jīng)之厥證有所不同。內(nèi)經(jīng)之厥證包括昏厥在內(nèi)，如薄厥、血厥等。以內(nèi)經(jīng)之寒厥、熱厥而言，寒厥為手足寒，而熱厥的特點(diǎn)是手足熱，在病機(jī)、治法與《傷寒論》亦不同?！秱摗泛蕿殛枤馑ビ谙?，治當(dāng)益火之源，熱厥是陰氣衰于下，治宜壯水之主，二者要區(qū)別，不可混同。,2019/11/21,傷寒論,44,原文335：傷寒，一二日至四五日，厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。 提要：熱厥的證候特點(diǎn)及治療宜忌 分析： “厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥”－331條的熱厥概念 “厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”－熱厥的特征，反映熱邪內(nèi)郁的程度,2019/11/21,傷寒論,45,“厥應(yīng)下之” 原文339：傷寒熱少微厥，指一作稍頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，少便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈，若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。 提要：熱厥的輕證二種轉(zhuǎn)歸,,一是指熱厥的治則 二是“下”的內(nèi)涵為清下兩法在內(nèi)運(yùn)用 時(shí)以清法為多。以350條為例,忌汗－“必口傷爛赤 ”為據(jù),2019/11/21,傷寒論,46,分析： “熱少厥微”－熱厥輕證以“指頭寒”可據(jù)?！盁嵘傥⒇省迸c335“厥微者熱亦微”前后互應(yīng)。 “熱少厥微” 機(jī)理轉(zhuǎn)歸,,數(shù)日，小 便利色白,,示原小便不利色黃反證法 示內(nèi)郁邪熱已解除 正氣不虛仍有自愈機(jī)轉(zhuǎn),“厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必膿血” —內(nèi)郁邪熱加劇致肝胃氣滯，熱傷腸絡(luò)?？紤]四逆散、黃芩湯等施治,2019/11/21,傷寒論,47,原文350：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。 提要：里熱熾盛內(nèi)郁而厥 分析： “脈滑而厥” 熱厥無疑,滑主里熱與338條“脈微而厥”351條前后互參，熱厥無疑 從176條“里有熱”是補(bǔ)述“脈滑而厥” 的性質(zhì)。 從“白虎湯主之”以方測證，并示里熱內(nèi)郁的定位在胃熱內(nèi)郁，與176條病機(jī)相同，故決非厥陰肝火內(nèi)郁致厥。350條放置此處完全是辯證需要,,,2019/11/21,傷寒論,48,原文353：大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。 提要：陽虛陰盛致厥的證治 分析： 大汗出，熱不去（發(fā)熱）—陽虛陰盛之亡陽 內(nèi)拘急四肢疼 下利肢厥惡寒 啟發(fā)：本條屬少陰陽虛陰盛致厥 ，故以四逆湯主之。條文號碼繼350條之后是為了辯證需要。如與350條而言，辨虛實(shí)，與351、352是辨肝血虛與腎陽虛致厥。353、354二條與厥陰肝無關(guān)，必須明確。,,里虛寒之征,2019/11/21,傷寒論,49,原文340：病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。 提要：冷結(jié)小腹致厥的辨證 原文355：病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。 提要：痰涎阻中致厥的證治 分析：,手足厥冷 心下滿而煩 饑不能食（非食積） 脈乍緊,,痰厥之征,2019/11/21,傷寒論,50,原文356：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯。 提要：水飲致厥的證治 分析： 手足厥冷 心下悸 口不渴/渴 厥證的鑒別（見下頁）,,水厥之征,2019/11/21,傷寒論,51,2019/11/21,傷寒論,52,原文330：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。 原文347：傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。 原文349：傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。 提要：述厥證的治禁與寒厥灸法 分析： “不可下之”,,指正虛厥逆證如351、352、353條以 “虛家亦然”可據(jù)。 指仲景之厥證有寒熱虛實(shí)之分，以 “335條厥證應(yīng)下之”可從無字處求有字。 “下”之內(nèi)涵為汗吐清下之法。,2019/11/21,傷寒論,53,第五節(jié) 嘔吐下利辨,原文377：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。 提要：陽虛陰盛之嘔吐的證治 分析：,厥利 嘔利,,均為少陰陽虛陰盛之主證,“小便復(fù)利”—與282“小便色白”機(jī)理一樣示腎陽虛衰 ；與280“脈弱”同理示脾陽虛，綜觀為脾腎陽氣虛衰。 “身有微熱”—格陽證之特征 “見厥者難治”—少陰格陽證發(fā)展至厥陰格陽證，故云 “難治”，理在此。施治同施四逆湯，與除中證聯(lián)系便能 理解無胃氣。,2019/11/21,傷寒論,54,原文379：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。 提要：厥陰肝致嘔吐的證治 分析：嘔當(dāng)責(zé)之于胃，致胃氣上逆，原因頗多，本條當(dāng)屬肝火犯胃致嘔，但厥陰肝與少陽膽互為表里，故云“嘔而發(fā)熱”，此句另一層次由里出表，正能勝邪。 鑒別： 厥陰嘔吐,,肝火犯胃—小柴胡湯 肝寒犯胃—吳茱萸湯,2019/11/21,傷寒論,55,原文376：嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。 提要：癰膿致嘔不可止嘔，應(yīng)治其癰膿，嘔自止。 原文380：傷寒，大吐、大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。 原文381：傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何鄣不利，利之即愈。 提要：噦證之虛實(shí)之辨 分析：,380條胃寒致噦 381條胃腸實(shí)證致噦,2019/11/21,傷寒論,56,原文358：傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。 提要：辨寒利腹痛癥候 分析： 腹痛 原文374：下利譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。 提要：下利寒熱虛實(shí)之辨 分析：“下利譫語”—陽明實(shí)熱內(nèi)結(jié)于腸，以“有燥屎也”一句可據(jù),,伴腸鳴，勢向下—寒利 伴痛有定處結(jié)聚—熱利 結(jié)合陽明321條熱結(jié)旁流（自利清水色純青）厥陰374條“下利譫語”可據(jù),2019/11/21,傷寒論,57,鑒別： 就厥陰 下利而言 原文375：下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也。宜梔子豉湯。 提要：利止后熱擾胸膈證治 分析： 虛煩—與太陽虛煩同義 梔子豉湯—以方測證,,白頭翁湯371、373—肝熱致利 小承氣湯374—胃腸熱實(shí)致利 通脈四逆湯370—腎陽衰致利,,實(shí)熱證,虛寒證,2019/11/21,傷寒論,58,原文370：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 提要：下利不止致戴陽證治 分析： 首冠“下利清谷”—脾腎陽虛衰 “外熱”—虛陽浮越 “汗出”—亡陽之特征，發(fā)熱意在其中 原文372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 提要：厥陰寒利兼表證治,2019/11/21,傷寒論,59,分析： 視表里先后緩急原則施治 與91條比較相近，前者未誤治，91條誤治而來，故來路不同，辨證同施則一。 原文360：下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。 原文361：下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解。 原文363：下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。,2019/11/21,傷寒論,60,原文366：下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽下虛故也。 原文367：下利脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。 原文368：下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。 原文369：傷寒，下利日十余行，脈反實(shí)者，死。 提要：上述7條原文述虛寒下利轉(zhuǎn)歸，應(yīng)與厥陰預(yù)后原則聯(lián)系。,2019/11/21,傷寒論,61,第六節(jié) 厥陰病預(yù)后,原文327：厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。 原文329：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。 提要：正復(fù)可愈,2019/11/21,傷寒論,62,原文343：傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。 原文344：傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。 原文345：傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。 原文346：傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。 原文348：發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。 原文362：下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽者，為順也。,2019/11/21,傷寒論,63,提要：正衰危重證,