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超敏CPR 及PCT的臨床意義,炎癥,具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應為炎癥。血管反應是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。,臨床常選擇的實驗室指標,,WBC 白細胞計數(shù) Endotoxin 內(nèi)毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 腫瘤壞死因子 Procalcitonin 降鈣素原 CRP C反應蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ........,,,作為臨床醫(yī)生，能用CRP、PCT做什么？,細菌感染？病毒感染的判斷 感染的嚴重程度判斷 是否真正需要進行抗生素治療？ 治療效果的評估、治療策略的調(diào)整,3/20/2018,,超敏CRP（U-CRP）,測量范圍：0.5-200mg/L 參考值：高敏CRP針對心血管疾病的臨界值3.0mg/L 常規(guī)炎癥判斷臨界值10.0mg/L,超敏CRP,,C-反應蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應物，可作為急性炎癥標志物。,感染 ↓ IL-1 IL-6 TNF-α TGF-β INF-γ ↓ 激素→肝臟←新陳代謝狀態(tài) ↓ CRP,超敏CRP的臨床應用：心血管炎癥,,美國疾病控制預防中心（CDC）,美國心臟協(xié)會（AHA）,心血管炎癥疾病的標志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建議用于冠狀動脈疾病初級預防篩選指標,超敏CRP的臨床應用：常規(guī)炎癥,,CRP 主要用于進一步作感染性疾病實驗檢查的依據(jù)，尤其適合于： 發(fā)熱待查 昏迷病人 老年病人 癡呆病人 兒童,CRP 是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具，可動態(tài)監(jiān)測病程，判定抗生素療效,常規(guī)炎癥檢測的標志物,常規(guī)Ｃ反應蛋白,,CRP作為一般感染的檢測指標：,,鑒別細菌或病毒感染,,監(jiān)測疾病的治療過程,天,CRP mg/L,常用感染指標WBC、ESR、CRP 比較,,,,,,降鈣素原（PCT）,測量范圍：0.1-50ng/ml 參考值：>0.5ng/ml膿毒癥,降鈣素原（PCT）,,血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kDa 由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性,PCT的主要臨床應用,,1,2,3,4,針對細菌感染，PCT僅僅是一個生物學指標 所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷,膿毒癥的定義,,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科學會 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會,膿毒癥的病情發(fā)展,,,Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎癥反應綜合征 （滿足以下2個或以上條件） 體溫 > 38℃ or 90/min 呼吸急促 > 20min or HRventilation  (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細胞,膿毒癥的死亡率,,器官機能障礙數(shù)量: 0 to 1 ? ~15%2 ? 33 to 50%3 或更多 ? >70%,,,早期ICU介入 改善生存機會: 死亡率 出現(xiàn)膿毒癥后到ICU ? 47.5% 出現(xiàn)膿毒癥前到ICU ? 37.4%,膿毒癥的診斷,,,,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報 告,臨床證據(jù)證實：提高細菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量,,,德國關于膿毒癥的診斷指南(2007更新),,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫進 瑞典關于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: ?PCT ...often useful“,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細菌感染/膿毒癥早期診斷 改善細菌感染/膿毒癥診斷準確性,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化,,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6 小時即可檢測到其水平的 增長 快速衰減 半衰期約20-24 小時 ， 可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,將PCT綜合考慮進臨床診斷中可以改善臨床對細菌感染/膿毒癥診斷的準確性,,臨床診斷模式： 體溫 心率 血壓 白細胞計數(shù),臨床使用PCT的診斷模型,臨床未使用PCT的診斷模型,CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,在兒科患者中PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,,PCT levels < 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,,,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,,PCT用于細菌性炎性疾病的鑒別診斷,,高感染風險病人的監(jiān)測,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷 膿毒癥治療效果監(jiān)測及預后評估,細菌感染嚴重程度判斷,,在感染疾病嚴重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關 對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測,,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,(n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,隨著典型變化過程患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的,PCT濃度每天的變化可協(xié)助預測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險,,存活百分比,PCT低或漸減,PCT漸增,報警值: 所有數(shù)值 > 1.0ng/ml, 從第一天高于 1.0ng/ml時開始計算 非報警值:從第一天高于 1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,結(jié)論: 我們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天 (>=1.0ng/ml) 是90天生存率的獨立指標。而且PCT 水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴重重癥人。相對的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,,2018/3/20,PCT在嚴重細菌感染、膿毒癥和MODS的預后方面的意義,,PCT組抗生素使用時間低于對照組,PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,PCT的應用科室,,急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷 重癥監(jiān)護室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等 兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理 外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測 ........... 血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷 風濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷 腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,,章節(jié)副標題章節(jié)副標題章節(jié)副標題章節(jié)副標題,謝謝！,對某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細菌感染引起的早期診斷,,Schüttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起 藥物引起 腫瘤引起,PCT,CRP,