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解剖概要,,膽道系統(tǒng) － 肝內(nèi)膽道系統(tǒng) － 肝外膽道系統(tǒng) 起于肝內(nèi)毛細膽管 開口于十二指腸乳頭,※ 肝內(nèi)膽管系統(tǒng)  肝內(nèi)毛細膽管→小葉間膽管→肝葉膽管 →肝內(nèi)左、右肝管 ※ 肝外膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)左、右肝管→肝外左、右肝管→ →肝總管 膽囊管,解剖概要,,,膽總管,主胰管,,,十二指腸乳頭,,膽囊 －－位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi) －－呈梨形，容積40～60ml －－分為底、體、頸三部分 －－Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大  （膽囊結石嵌頓部位）,解剖概要,解剖和生理概要,生理功能 －分泌膽汁 －貯存膽汁 －濃縮膽汁 －輸送膽汁,生理功能,膽汁的生成: 800～1200ml/天（膽管） 膽汁的生理功能  － 乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的 吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi) 毒素形成/刺激小腸和結腸蠕動/ 中和胃酸,膽汁分泌的調(diào)節(jié)  －－神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) －－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的 促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛 及胰液分泌,生理功能,,膽汁的代謝  － 膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽 汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮 － 進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽 鹽池的穩(wěn)定 －正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽 堿按一定比例形成微膠粒溶液。,生理功能,膽道疾病特殊檢查及護理,口服法膽囊造影,檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結石 機制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝 膽囊 X線下顯影 影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻 嚴重肝功能損害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用,,,B型超聲檢查,膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 檢查時間安排 － 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 檢查時多取仰臥位,腹部X線平片,僅15％膽囊結石在腹部平片上顯影 顯影率低 －－ 不作為臨床的常規(guī)檢查,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC,目的 －－了解膽道梗阻情況及病變部位 －－必要時可行置管引流（PTCD） X線透視下或B超引導 穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法 并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染,,,,檢查前準備  －－監(jiān)測出、凝血時間 －－普魯卡因、碘過敏試驗 －－檢查前預防性應用抗生素 －－術前晚服緩瀉劑，術晨禁食 －－對有出血傾向者，需及時糾正,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,檢查中護理  －－合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位 －－指導患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,檢查后護理  －－平臥4～6小時 －－嚴密觀察腹部體征和生命體征 －－對置管引流者觀察引流液的色、 質和量，并保持引流通暢 －－遵醫(yī)囑用藥,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,目 的 －－診斷膽道及胰腺疾病 －－收集十二指腸液、膽汁和胰液行  理化及細胞學檢查 －－用于治療：鼻膽管引流、oddi括 約肌狹窄切開術、膽總管下端取  石及蛔蟲等,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,機制：纖維十二指腸直視下 通過 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 并發(fā)癥 －－ 急性胰腺炎 －－ 膽管炎,,,,術中及術后膽道造影,術中膽道造影 －－經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影 術后膽道造影 －－拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影 護理 －－造影后，將T管連接引流袋、開放引 流24小時以上，以排出造影劑。 －－遵醫(yī)囑使用抗菌藥,纖維膽道鏡檢查,術中膽道鏡 －－通過膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽 囊管插入膽道鏡進行檢查和治療 －－操作過程中要吸盡溢出的膽汁和 腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥,纖維膽道鏡檢查,術后膽道鏡 －－經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖 維膽道鏡進行檢查和治療 －－術后單純膽道鏡檢查（在術后4周） －－術后膽道鏡取石（在術后6周） －－檢查后觀察腹部體征、生命體征 及相應癥狀，如有無發(fā)熱、惡心、 嘔吐、腹瀉和膽道出血等,膽 石 病  (cholelithiasis）,膽石病,發(fā)生在膽囊和膽管的結石 膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 生活水平 飲食結構變化 膽石病 分類比較 －－女性發(fā)病率＞男性發(fā)病率 －－ 膽囊結石發(fā)病率 ＞ 膽管結石發(fā)病率 －－膽固醇結石 ＞膽色素結石,,,,,膽石的成因,膽道感染 膽管異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 致石基因及其他因素,,多因素綜合作用結果,膽石的分類,膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石,膽固醇結石 80%發(fā)生于膽囊 呈黃色、白黃或 淡灰黃色 質硬 多面體，圓形或 橢圓形 剖面呈放射性 條紋狀,膽色素結石 75%發(fā)生于膽管 呈棕黑色、棕褐色 質松軟 表面光滑 粒狀或長條狀 剖面呈層狀，可有 或無核心,混合性結石 膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成 呈現(xiàn)不同的形狀和顏色 剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀,膽囊結石,發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石 主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的 混合性結石 常與急性膽囊炎并存 主要見于成年人，以女性多見,膽囊結石病因,脂類代謝異常 膽囊的細菌感染 膽囊收縮排空功能減退,,膽汁成分和理化性質發(fā)生變化,,膽固醇呈過飽和狀態(tài),,結石形成,膽囊結石臨床表現(xiàn),30％膽囊結石者終身無臨床癥狀 靜止性結石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石 影響臨床癥狀相關因素 －－結石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),癥狀 －－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠 －－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),體征 －－右上腹有壓痛 －－右上腹觸及腫大膽囊 －－Murphy征陽性,治療原則,手術治療 －－腹腔鏡膽囊切除術 －－膽囊切除術 －－膽囊切除術＋膽總管探查術 非手術治療 －－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的 老年人，可采用溶石或排石療法,護理診斷,疼痛 知識缺乏 潛在并發(fā)癥:術后膽瘺,膽管結石(choledocholithiasis),,膽管結石病因,,共性因素,肝外膽管結石 共性因素 膽道內(nèi)異物 膽囊內(nèi)結石或肝內(nèi)膽管結石進入肝外膽管,膽汁淤滯 細菌感染 脂類代謝異常,,膽管結石臨床表現(xiàn),取決于膽道有無梗阻、感染及其程度 結石阻塞膽道并繼發(fā)感染 －－典型的Charcot三聯(lián)癥,,寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸,肝外膽管結石,腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、 厭食油膩飲食,肝內(nèi)膽管結石,與肝外膽管結石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管 結石相似 發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 －－患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛 一側肝內(nèi)膽管結石合并感染未及時治療 －－患者消瘦、體弱和長時間發(fā)熱,治療原則,以手術治療為主 肝外膽管結石：膽總管切開取石＋T管引流 膽腸吻合術 oddi括約肌成形術 經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開取石術 肝內(nèi)膽管結石：高位膽管切開取石 膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶,治療原則,非手術治療 －－中西醫(yī)結合治療 －－經(jīng)膽道鏡取除殘余結石,護理診斷,疼痛 體溫過高 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染,膽道感染,膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的 炎癥反應 膽道感染與膽石癥互為因果關系 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細菌繁殖 膽道感染,,,,,,膽石形成的致病 因素和促發(fā)因素,急性膽囊炎,Acute Cholecystitis,,,,梗阻 ：結石/ 先天性解剖畸形 感染 多因素相互作用,病因,急性膽囊炎臨床表現(xiàn),癥狀 －－腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱或中度癥狀 －－合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸 體征 －－腹部壓痛、反跳痛和肌緊張,慢性膽囊炎臨床表現(xiàn),癥狀不典型 主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和 噯氣等消化不良癥狀 多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史,治療原則,主要為手術治療 －－手術時機和手術方式取決于病人的病情 急診手術時機 發(fā)病48～72h以內(nèi)；經(jīng)非手術治療無效且病 情持續(xù)加重者；合并嚴重并發(fā)癥者 手術方式 膽囊切除術＋膽囊造口術,護理診斷,疼痛 有體液不足的危險 潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔,健康教育,合理安排作息時間 勞逸結合、避免過度勞累及精神過度緊張 低脂飲食、忌油膩飲食 遵醫(yī)囑服藥 定期隨訪,急性梗阻性化膿性膽管炎,acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC),,,,急性阻塞性化膿性膽管炎,急性重癥型膽管炎 在膽道梗阻的基礎上并發(fā)的急性 化膿性細菌感染,,,,AOSC病因,膽道梗阻 細菌感染,AOSC病理生理,肝實質及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和 化膿性感染,,,,AOSC 的癥狀,腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制,,Charcot三聯(lián)癥,,Reynolds五聯(lián)癥,,,,AOSC 的體征,腹部壓痛或腹膜刺激征 黃疸 神志改變 休克表現(xiàn),,,,,體溫過高 體液不足 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺,護理診斷,