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多臟器功能障礙綜合征,1 概念 MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(gè)(2個(gè)或2個(gè)以上)器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,MODS時(shí)器官功能障礙可以是相對(duì)的，隨著時(shí)間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。多個(gè)器官功能障礙序貫發(fā)生并進(jìn)行性加重，發(fā)生機(jī)制互相關(guān)聯(lián)或一致，是MODS的特點(diǎn)。,目前認(rèn)為MODS實(shí)際是全身性炎癥反應(yīng)失控引起的多器官功能障礙，也可理解為全身性炎癥反應(yīng)綜合征+器官功能障礙，是一個(gè)包括早期內(nèi)環(huán)境紊亂到MOF的 連續(xù)病理生理過程，具有較寬的內(nèi)涵。,而傳統(tǒng)的MOF是MODS繼續(xù)發(fā)展的最嚴(yán)重的終末期結(jié)果。當(dāng)患者診斷MOF時(shí)，器官功能衰竭已到晚期。MODS的提出為早期認(rèn)識(shí)、早期診斷以及早期干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。,2 病因 導(dǎo)致MODS的常見疾病或危險(xiǎn)因素包括：各種感染導(dǎo)致的全身性感染或嚴(yán)重感染；各種原因的休克；心搏或呼吸驟停復(fù)蘇后；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、凍傷、擠壓綜合征等導(dǎo)致的嚴(yán)重組織損傷；急性重癥胰腺炎；大量失血和輸血等。,若患者原有慢性基礎(chǔ)性疾病，在遭受急性損害后更易發(fā)生MODS。,常見的慢性基礎(chǔ)性疾病包括冠心病、肝硬化、尿毒癥、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性器官病變。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化療或放療、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良等導(dǎo)致免疫功能低下的疾病或治療，亦使患者易發(fā)生MODS。,3 發(fā)病機(jī)制 MODS發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。目前不是十分清楚，目前有多種學(xué)說；,(1)炎癥反應(yīng)學(xué)說：器官功能衰竭的根本原因不是感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷，而是細(xì)菌/毒素和組織損傷所誘發(fā)炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放致全身性炎癥反應(yīng)。該學(xué)說是MODS發(fā)病機(jī)制的基石。,(2)自由基學(xué)說：缺血再灌注和自由基生成也是導(dǎo)致MODS的重要機(jī)制之一。組織器官血流灌注的恢復(fù)或重建對(duì)機(jī)體的生存是很重要的。但同時(shí)能誘導(dǎo)自由基的釋放。再灌注和自由基造成的損害往往比缺血更為嚴(yán)重。,(3)腸道動(dòng)力學(xué)說：腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫。正常情況下，由腸粘膜的機(jī)械屏障、腸道蠕動(dòng)屏障、免疫屏障、細(xì)菌屏障(占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的厭氧菌)等構(gòu)成的腸粘膜屏障，使腸道內(nèi)細(xì)菌/毒素不能進(jìn)入機(jī)體。,當(dāng)機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等打擊后，特別是腸道受到缺血缺氧損害后，腸道粘膜屏障功能受到破壞，腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素可發(fā)生移位，通過腸粘膜進(jìn)入淋巴系統(tǒng)和門靜脈，導(dǎo)致毒血癥、菌血癥或膿毒血癥，最終導(dǎo)致MODS。,（4 ）二次打擊學(xué)說MODS往往是多元性和序貫性損傷的結(jié)果，而不是單一打擊的結(jié)果。1985年Dietch提出MODS的二次打擊學(xué)說，認(rèn)為創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷為第一次打擊，當(dāng)病情進(jìn)展惡化或繼發(fā)感染、休克等情況，構(gòu)成第二次、甚至第三次打擊。,第二次打擊使已處于預(yù)激活狀態(tài)的機(jī)體免疫系統(tǒng)爆發(fā)性激活，大量炎癥細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)釋放，使得炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致組織器官的致命性損害。第二次打擊強(qiáng)度本身可能不如第一次打擊，但導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的爆發(fā)性激活，往往是致命性的。,MODS二次打擊學(xué)說的提出，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了感染、創(chuàng)傷后期治療以及炎癥反應(yīng)的重要性。后期處理不當(dāng)，后果比早期損傷更為嚴(yán)重，更具危害性。,（5） 炎癥反應(yīng)失衡與MODS,表 全身性炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上）,(1)SIRS：感染或創(chuàng)傷等引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控的臨床表現(xiàn)稱為SIRS，是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特征，MODS是SIRS進(jìn)行性加重的最終后果。因此，就本質(zhì)而言，SIRS是導(dǎo)致MODS的共同徐徑。,(2)代償性抗炎反應(yīng)綜合征：感染、創(chuàng)傷引起SIRS的同時(shí)，機(jī)體也產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎物質(zhì)。但內(nèi)源性抗源物質(zhì)的失控性釋放可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下。,(3)SIRS/CARS失衡與MODS：SIRS和CARS作為對(duì)立的兩方面，正常時(shí)兩者需保持平衡，反之，當(dāng)SIRS/CARS嚴(yán)重失衡時(shí)，必然導(dǎo)致MODS。,4 臨床特點(diǎn)4.1 臨床表現(xiàn)MODS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，個(gè)體差異大。主要取決于器官受累的范圍及損傷是一次打擊還是多次打擊所致。,一般MODS病程約14-2l天，分為4個(gè)階段，包括休克、復(fù)蘇、高分解代謝和器官衰竭階段。每個(gè)階段都有其典型的臨床特征，病情發(fā)展速度極快，患者可能死于MODS的任一階段。,表 多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征第1階段第2階段第3階段第4階段,盡管MODS涉及面廣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但多具有以下顯著特征：,①發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠(yuǎn)隔器官。②從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定間隔 ③高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征。④高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖銳。⑤持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。,5 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前無統(tǒng)一的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般多采用以下初步的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表20-3)。,該標(biāo)準(zhǔn)幾乎包括了所有可能累及的器官或系統(tǒng)，有2個(gè)或2個(gè)以上器官功能損害達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。該標(biāo)準(zhǔn)雖然未包括MODS的整個(gè)病理生理過程，但較為簡(jiǎn)捷，臨床較實(shí)用。,表20-3 多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),6 治療MODS的病因復(fù)雜，涉及器官和系統(tǒng)多，治療中往往面臨很多矛盾，但需遵循以下原則：,7.1 控制原發(fā)病控制原發(fā)疾病是MODS治療的關(guān)鍵，應(yīng)重視原發(fā)疾病的處理。對(duì)于存在嚴(yán)重感染的患者，必須積極引流感染灶，并應(yīng)用有效抗生素。對(duì)于創(chuàng)傷患者，應(yīng)積極清創(chuàng)，并預(yù)防感染的發(fā)生。,當(dāng)出現(xiàn)腹脹、不能進(jìn)食或無石性膽囊炎時(shí)，應(yīng)采用積極的措施，如胃腸減壓、導(dǎo)瀉、灌腸等，以保持腸道通暢，恢復(fù)腸道屏障功能，避免腸源性感染。,對(duì)于休克患者，則應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行休克復(fù)蘇，盡可能縮短休克時(shí)間，避免引起進(jìn)一步器官功能損害。,7.2 改善氧代謝，糾正組織缺氧。氧代謝障礙是MODS的特征之一，糾正組織缺氧是MODS重要的治療目標(biāo)。主要措施包括增加全身氧輸送、降低全身氧需、改善組織細(xì)胞利用氧的能力等。,(1)增加氧輸送：提高氧輸送是目前改善組織缺氧最可行的手段之一。氧輸送是單位時(shí)間內(nèi)心臟泵出的血液所攜帶的氧量，由心臟泵功能、動(dòng)脈氧分壓(Pa02)／血氧飽和度和血紅蛋白濃度決定，因此，提高氧輸送通過心臟、血液和肺交換功能3個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。,①支持動(dòng)脈氧合：提高PaO2或飽和度是提高全身氧輸送的3個(gè)基本手段之一。氧療、呼吸機(jī)輔助通氣和控制通氣是支持動(dòng)脈氧合的常用手段。,②支持心排出量：增加心排出量也是提高全身氧輸送的基本手段。保證適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷、應(yīng)用正性肌力藥物和降低心臟后負(fù)荷是支持心排出量的主要方法。,③支持血液攜帶氧能力：維持適當(dāng)?shù)难t蛋白濃度也是改善氧輸送的重要手段。血紅蛋白是氧的載體，機(jī)體依賴血紅蛋白將氧從肺毛細(xì)血管攜帶到組織毛細(xì)血管，維持適當(dāng)?shù)难t蛋白濃度實(shí)際上就是支持血液攜帶氧能力。,(2)降低氧需：降低氧需在MODS治療中常常被忽視。由于組織缺氧是氧供和氧需失衡的結(jié)果，氧需增加也是導(dǎo)致組織缺氧和MODS的原因之一，降低氧需對(duì)MODS的防治具有重要意義。降溫、鎮(zhèn)靜、止痛、抗驚、減少呼吸肌做功。,(3)改善內(nèi)臟器官血流灌注：MODS和休克可導(dǎo)致全身血流分布異常，腸道和腎臟等內(nèi)臟器官常常處于缺血狀態(tài)。持續(xù)的缺血缺氧，將導(dǎo)致急性腎衰竭和腸道功能衰竭，加重MODS。改善內(nèi)臟灌注是MODS治療的重要方向。,選擇能夠改善內(nèi)臟器官缺血缺氧的血管活性藥物，有助于改善內(nèi)臟灌注。臨床上傳統(tǒng)應(yīng)用的小劑量多巴胺，目前認(rèn)為并無改善腎臟和腸道灌注的效應(yīng)，甚至加重內(nèi)臟缺血。,對(duì)于血壓正常的MODS患者，可應(yīng)用小劑量多巴酚丁胺，而休克患者可選擇去甲腎上腺素+多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，具有一定的改善腎臟和腸道灌注的效應(yīng)。合理選用改善內(nèi)臟器官灌注的血管活性藥物很重要。,7．3代謝支持和調(diào)理MODS患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂。機(jī)體分解代謝明顯高于合成代謝，蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和糖異生明顯增加．但糖的利用能力明顯降低。Cerra將之稱為自噬現(xiàn)象。,嚴(yán)重情況下，機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40％-50％，而骨骼肌的分解可增70%-110%，分解產(chǎn)生的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供能，部分供肝臟合成急性反應(yīng)蛋白。,器官及組織細(xì)胞的功能維護(hù)和組織修復(fù)有賴于細(xì)胞得到適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，機(jī)體高分解代謝和外源性營養(yǎng)利用障礙，可導(dǎo)致或進(jìn)一步加重器官功能障礙。,因此，在MODS早期，代謝支持和調(diào)理的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是試圖改善營養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生。,而在MODS的后期，代謝支持和調(diào)理的目標(biāo)是進(jìn)一步加速組織修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。,(1)代謝支持：代謝支持是Cerra1988年提出的，指為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要。非蛋白熱卡＜35kj／kg.d，氮0.25－0.35g／kg.d，熱：氮比100kcal：1。,(2)代謝調(diào)理：代謝調(diào)理是代謝支持的必要補(bǔ)充。由于MODS患者處于高分解代謝狀態(tài)，雖根據(jù)代謝支持的要求給予營養(yǎng)，仍不能達(dá)到代謝支持的目的，機(jī)體繼續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，供給的營養(yǎng)底物不能維持機(jī)體代謝的需要。,1989年Shaw提出從降低代謝率或促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的角度著手，應(yīng)用藥物和生物制劑，以調(diào)理機(jī)體的代謝，稱為代謝調(diào)理。如環(huán)氧化酶抑制劑、重組的人類生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)因子。,7.4 免疫調(diào)節(jié)治療基于炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致MODS的本質(zhì)性原因這一認(rèn)識(shí)。免疫調(diào)控治療是MODS病因治療的重要策略。,近年來研制出一些特異性的炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，如內(nèi)毒素單克隆抗體、TNF抗體、IL-I受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑等抑制炎癥反應(yīng)的制劑，以及IL-10等提高炎癥反應(yīng)的制劑，試圖阻斷MODS炎癥反應(yīng)失衡中的某些環(huán)節(jié)，以達(dá)到治療目的。,目前，這些制劑在動(dòng)物試驗(yàn)中獲得可喜的結(jié)果，但臨床試驗(yàn)均未獲得滿意療效。不過，免疫調(diào)控措施成為治療MODS充滿希望的新途徑。,8 預(yù)后與預(yù)防,8.1 器官衰竭順序 MODS患者不同器官發(fā)生功能障礙的頻率是不同的。其中以呼吸和循環(huán)衰竭發(fā)生頻率最高，其次可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭、胃腸功能衰竭、腎衰竭、肝衰竭和血液系統(tǒng)功能衰竭。,MODS的各器官功能障礙的始發(fā)時(shí)間不同，一般無特定發(fā)病順序。但在同類疾病引起的MODS中，器官功能障礙的順序似乎有規(guī)律可循。肺肝胃腸道腎心血液系統(tǒng)等,8.2 預(yù)后 MODS患者的預(yù)后差異很大，MODS的病死率與器官衰竭數(shù)目具有明顯的相關(guān)性，總的病死率在40%左右。2個(gè)器官衰竭者病死率52％-65％，3個(gè)或3個(gè)以上者病死率達(dá)84％。,