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多器官功能障礙綜合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome,病例一,2007年8月12日上午，昆明市兒童醫(yī)院重癥病房，醫(yī)生拿出了3份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，上面清晰地標(biāo)明了病人死亡的時(shí)間：11日晚8點(diǎn)、11日晚10點(diǎn)、12日凌晨4點(diǎn)……耿家的3個(gè)孩子——4歲半的女孩阿榮、6歲的男孩阿秋和10歲的男孩阿強(qiáng)，永遠(yuǎn)地離開了這個(gè)世界。而他們的父親，39歲的耿呂寬也在這個(gè)下雨的夜晚，在病床上撒手人寰。而他們死亡的原因全都一致：毒蕈中毒，多器官功能衰竭。,病例二,在番禺區(qū)人民醫(yī)院住院三天后，李煥影病情繼續(xù)加重。2004年3月30日，家人征求院方同意后轉(zhuǎn)院至第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院。在該院3月31日開據(jù)的病歷記錄上稱“患者緣于2004年3月24日于較劇烈運(yùn)動(dòng)后突感胸悶、心悸，抗病毒治療后無(wú)好轉(zhuǎn)……3月31日下午心跳、呼吸停止”。診斷為：急性重癥病毒性心肌炎，心源性休克，多器官功能衰竭。,一、定義,多器官功能障礙綜合征（MODS） 急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。舊稱MOF、 MSOF。 時(shí)間：各種感染或/非感染因素?fù)p害機(jī)體24h后發(fā)生的；對(duì)于發(fā)病24h因器官衰竭死亡（猝死）歸于復(fù)蘇失敗，不歸為MODS。 發(fā)病基礎(chǔ)：過(guò)去認(rèn)為是由全身嚴(yán)重感染引起的，實(shí)際是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），也可由非感染疾病誘發(fā)。,二、病因,任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可誘發(fā) 各種外科感染性病變引起的膿毒癥：梗阻性化膿性膽管炎 、急性腹膜炎 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、失液過(guò)多 合并臟器壞死或感染的急腹癥：出血壞死性胰腺炎 、絞窄性腸梗阻等 各種原因的休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后 肢體、組織或器官缺血—再灌注損傷 醫(yī)源性因素，如輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣,患有某些疾病的病人易發(fā)生MODS： 冠心病、肝硬化、腎病等慢性病變； 糖尿病 免疫功能低下：腫瘤患者普遍接受放療和化療；器官移植患者,三、發(fā)病機(jī)制,SIRS是主要發(fā)病基礎(chǔ) 炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與，機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)，形成瀑布效應(yīng)，加劇SIRS，導(dǎo)致MODS。 促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)失衡 促炎介質(zhì)：激發(fā)細(xì)胞的防御能力、對(duì)抗感染、促進(jìn)組織修復(fù)。如過(guò)度釋放可加劇炎癥過(guò)程導(dǎo)致SIRS。 抗炎介質(zhì)：下調(diào)促炎介質(zhì)的生成，控制炎癥的過(guò)度發(fā)展。 促炎介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)SIRS及持續(xù)過(guò)度的炎性反應(yīng)；抗炎介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)代償性抗炎性反應(yīng)綜合癥引起免疫功能癱瘓。,腸道屏障功能障礙和細(xì)菌移位 腸道缺血再灌注損傷 屏障功能受損 細(xì)菌、內(nèi)毒素移位 內(nèi)皮細(xì)胞活化 炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放 啟動(dòng)SIRS,四、臨床表現(xiàn)和診斷,速發(fā)型：原發(fā)打擊24h后發(fā)生的MODS，如：ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。 原發(fā)病急癥且嚴(yán)重 與原發(fā)打擊（損傷、休克）的嚴(yán)重程度和機(jī)體的易感性有關(guān) 遲發(fā)型：一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過(guò)一段較為穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。 繼發(fā)感染或存在持續(xù)的細(xì)菌、毒素或抗原刺激 二次打擊及機(jī)體代償能力喪失,MODS與慢性疾病致多器官功能損害區(qū)別,兩者都表現(xiàn)為器官功能障礙 發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制、病理過(guò)程與預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同。治療方法也有很大區(qū)別 MODS指健康人群(多發(fā)生青壯年)，突遭上述危險(xiǎn)因素的打擊而發(fā)病。 MODS一旦治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)和留有后遺癥 慢性器官功能障礙和老年多器官衰竭與發(fā)病前存在心、肺、肝、腎、腦慢性疾病或老年由于器官儲(chǔ)備和代償功能差有關(guān)?？煞磸?fù)發(fā)作或緩解，最終死亡,MODS診斷依據(jù),危險(xiǎn)因素（病因）-已述 SIRS臨床表現(xiàn) 兩個(gè)或以上器官功能障礙,嚴(yán)重的SIRS 表現(xiàn),全身表現(xiàn)：T>38℃或30次／min；HR>90次／min；意識(shí)改變；水腫或液體正平衡(>20 ml／kg的時(shí)間超過(guò)24 h)。 代謝紊亂：常表現(xiàn)為高代謝、高糖血癥(>7.7 mmol／L)和高乳酸血癥(>3 mmol／L)。 心血管功能紊亂：低血壓（SBP3.5 L/min·m2。 過(guò)度炎癥反應(yīng)：WBC>12×109／L或10％；CRP>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,多系統(tǒng)器官功能障礙,低氧血癥(Pa02／Fi0244.2μmol/L 進(jìn)行性黃疸，總膽紅素>68.4μmol/L 血小板計(jì)數(shù)<100×109／L或凝血異常，DIC 嘔血、便血、腹脹(腸鳴音消失),診斷MODS注意事項(xiàng),熟悉引起MODS的常見病因，警惕存在MODS的高危因素。如有前述發(fā)病基礎(chǔ)，一旦出現(xiàn)呼吸、心律改變，血壓偏低、神志變化、尿量減少，應(yīng)提高警覺。 及時(shí)作更詳細(xì)的檢查，運(yùn)用癥狀診斷學(xué)知識(shí)，結(jié)合具體病情做出鑒別診斷。對(duì)懷疑存在MODS的病人，除做常規(guī)檢查外，還應(yīng)盡快作特異性較強(qiáng)的檢查。 任何重危病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟、呼吸和腎功能。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、尿量減少按常規(guī)治療不能有效改善癥狀，應(yīng)注意已經(jīng)發(fā)生MODS。,發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)、器官有明顯的功能障礙，即應(yīng)根據(jù)其對(duì)其他系統(tǒng)器官的影響，病理連鎖反應(yīng)的可能性，檢查其他系統(tǒng)器官有關(guān)的病理生理改變。如胃腸出血時(shí)應(yīng)注意有無(wú)DIC、腦出血、ARDS。 熟悉MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期、及時(shí)診斷MODS，提高M(jìn)ODS的治愈率。如肝功能異常伴大量腹水，即可作出肝功能障礙的診斷；呼吸加快、動(dòng)脈血氧分壓降低、需要輔助呼吸，即可作出肺功能障礙的診斷。,五、預(yù)防和治療,MODS的病死率：56.0%—77.8%。隨著功能衰竭的器官數(shù)增多而增高，3個(gè)器官衰竭者病死率可達(dá)80%，4個(gè)器官衰竭者病死率幾乎為100%。因而，對(duì)MODS的預(yù)防重于治療 處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能做到全面的診斷和治療。治療要根據(jù)具體病情的輕重緩急采取措施，首先搶救病人的生命，還應(yīng)避免顧此失彼而誘發(fā)MODS。,MODS防治基本要點(diǎn),積極治療原發(fā)病。只有控制原發(fā)病，才能有效防止和治療MODS。 重視病人生命體征的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)MODS 。,防治感染 預(yù)防MODS極為重要的措施。部分MODS直接起源于感染；另一部分發(fā)生于創(chuàng)傷、燒傷等MODS病例，也常與合并感染有關(guān)。,創(chuàng)傷、燒傷患者及早清創(chuàng)或切痂 可能發(fā)生感染或已有感染的患者，病原微生物未查出前，合理應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物 明確的感染病灶，外科引流，病灶局限 感染病灶不明確時(shí)，應(yīng)作細(xì)致的查體、反復(fù)的培養(yǎng)、利用各種輔助檢查尋找病灶,改善全身情況和免疫調(diào)理治療。注意糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以及低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良。 保護(hù)腸粘膜的屏障作用。有效糾正休克、改善腸粘膜灌注，保護(hù)腸粘膜的屏障作用。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止細(xì)菌移位。 及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭，阻斷病理連鎖反應(yīng)，以免出現(xiàn)MODS。,病 案,趙×，男，61歲。發(fā)熱20天，氣短1周。既往有糖尿病史20年，血糖控制尚可。入院時(shí)PaO2:48mmHg，R:35-40次/min，經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染等治療1周后病情穩(wěn)定，5天前因自行除外購(gòu)物并受涼，4天前氣短、呼吸困難明顯加重，并出現(xiàn)體溫不升，神志淡漠，尿量減少至每天300ml以下。 監(jiān)測(cè)？可能的診斷？針對(duì)性的檢查？治療？,重點(diǎn)掌握內(nèi)容,多器官功能障礙綜合癥的定義 發(fā)病基礎(chǔ) 常見外科病因 診斷標(biāo)準(zhǔn) 防治原則,急性腎衰竭,定 義,ARF(acute renal failure) 由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥的嚴(yán)重臨床綜合征。 可與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成MODS。,少尿型ARF:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人維持溶質(zhì)的平衡，24h尿量至少500m1。 少尿(oliguria) 無(wú)尿(anuria) 非少尿型ARF：24小時(shí)尿量大于800 ml/d，但血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高。,病 因,腎前性：血容量不足（出血、脫水、休克）、心排出量降低、有效循環(huán)血量減少以及腎血管病變，導(dǎo)致腎血液灌注壓力不足，不能維持正常GFR而引起少尿。早期:功能性改變，后期:ATN。 腎后性：尿路梗阻——雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻、盆腔腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管、手術(shù)誤扎輸尿管，膀胱結(jié)石、腫瘤，前列腺增生、尿道狹窄等，引起尿流受阻，所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常。,腎性：腎實(shí)質(zhì)性病變，腎缺血和腎中毒是其主要病因，ATN是其主要形式，約占3／4。 腎缺血：大出血，感染性休克，血清過(guò)敏性反應(yīng) 腎中毒 A）藥物：氨基糖甙類抗生素 B）重金屬：汞，鉛，砷，鉍 C）生物毒素：蛇毒，毒蕈，魚膽 D）有機(jī)溶劑：四氯化碳，苯,酚 E）其他：X線造影劑，CTX，CsA，兩性霉素B 腎缺血、腎中毒同時(shí)作用：大面積燒傷、擠壓綜合征、膿毒性休克,發(fā)病機(jī)制,少尿期,----腎血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小管功能障礙 腎血流動(dòng)力學(xué)改變 腎缺血、腎毒素導(dǎo)致腎血流量減少，腎灌注壓力下降，GFR下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素。 腎小管功能障礙 腎缺血、腎毒素導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷的機(jī)制：,細(xì)胞能量代謝障礙和細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，激活鈣依賴性酶，腎小管低氧性損傷 腎內(nèi)炎性介質(zhì)：細(xì)胞因子、粘附因子、化學(xué)趨化因子釋放，引起腎組織內(nèi)炎癥反應(yīng) 氧自由基產(chǎn)生，直接損害上皮細(xì)胞,腎小管機(jī)械性堵塞 腎小管上皮變性壞死脫落導(dǎo)致腎小管堵塞和腎小管內(nèi)液返漏，ARF持續(xù)存在的主要因素。 脫落的細(xì)胞碎片、黏膜，嚴(yán)重?cái)D壓傷或溶血后產(chǎn)生的肌紅蛋白、血紅蛋白均可導(dǎo)致腎小管堵塞。腎小管腔內(nèi)壓力上升 腎小囊內(nèi)壓升高 腎小球?yàn)V過(guò)壓接近或等于零 腎小球停止濾過(guò) 腎小管上皮變性壞死脫落，致使原尿返流至腎間質(zhì)，間質(zhì)水腫壓迫腎單位，加重腎缺血，GFR降低。,,,,腎缺血—再灌注損傷 腎缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，ATP減少、線粒體損傷，引起細(xì)胞水腫、細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高、細(xì)胞內(nèi)酸中毒，引起細(xì)胞功能障礙和死亡。 非少尿型急性腎衰竭 機(jī)制不清，可能由于只發(fā)生部分腎小管上皮細(xì)胞變性壞死及腎小管堵塞，健存腎單位血流灌注不受影響。,多尿期,-----腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)和再生 特點(diǎn)：每日尿量大于1000ml，易引起 水，電解質(zhì)失調(diào) 機(jī)制： 少尿期積聚大量氮質(zhì)代謝產(chǎn)物——滲透性利尿 電解質(zhì)與水潴留過(guò)多 腎小管重吸收和濃縮功能不全,臨床表現(xiàn),少尿或無(wú)尿期,最主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，一般為7～14天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。長(zhǎng)時(shí)間的少尿多見于老年人、有血管病變或較嚴(yán)重的損傷。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段。,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒：水分蓄積，致高血壓、腦水腫、肺水腫、心衰。惡心、嘔吐、浮腫、頭昏、嗜睡。ARF主要死因之一。 高鉀血癥: K+經(jīng)腎臟排泄受阻，擠壓傷、燒傷、感染。少尿期主要的電解質(zhì)失調(diào)。常見死因。,乏力、感覺異常、口周麻木、煩躁 心律失常，心跳驟停 生化血鉀高于正常 心電圖:T波高尖, QRS波延長(zhǎng), PR間期增寬,高鎂血癥：40%Mg2+由尿排泄，血鎂與血鉀平行改變，血鎂 >3mmol/L，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷、心跳驟停。 低鈉血癥：,ARF水潴留致稀釋性低鈉血癥 嘔吐、腹瀉、大量出汗，鈉丟失過(guò)多 鈉泵障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉不能泵出，細(xì)胞外液Na+含量下降 腎小管功能障礙，鈉再吸收減少,高磷血癥和低Ca血癥：血磷 ，60--80%磷轉(zhuǎn)向腸道排泄，與 鈣結(jié)合 磷酸鈣 低鈣血癥 肌肉抽搐，加重高K+對(duì)心肌的毒性作用 低氯血癥：氯與鈉是在相同比例下丟失，大量出汗，嘔吐,,,,,酸中毒：代酸是少尿期主要病理生理改變之一 原因： 酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙 無(wú)氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積 腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽，分泌H+及其與NH3結(jié)合的功能減退。 臨床表現(xiàn)：呼吸深快、呼氣有爛蘋果味，胸悶、煩 燥、乏力、意識(shí)模糊，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、心律失常,,代謝產(chǎn)物積聚,氮質(zhì)血癥：蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中。血內(nèi)酚、胍等毒性物質(zhì)蓄積，形成尿毒癥。 臨床表現(xiàn)：乏力、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識(shí)模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等 。,全身并發(fā)癥——中毒癥狀,出血傾向：血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血、DIC 高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫 心律失常、心肌病變 尿毒癥性肺炎、腦病,多尿期,少尿后7-14天，24h尿量增至400ml以上，多尿期的開始，約2周。 開始1周內(nèi)為早期多尿階段，尿量增加，但血Bun、Cr和K+繼續(xù)上升。尿毒癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。 腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加，出現(xiàn)低血K+、Na+、Ca2+、Mg2+和脫水現(xiàn)象。仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)，易發(fā)生感染?？梢虻脱狵+或感染死亡。 血尿素氮、肌酐開始下降，即進(jìn)入后期多尿。,尿量增加的方式： 突然增加：少尿或無(wú)尿5-7天后，尿量突然增至1500ml/d以上 逐步增加：7-14天后開始多尿，尿量每天增加200-500ml 緩慢增加：尿量增至500-700ml/d，停滯不增，提示預(yù)后差 25%的病例死于多尿期處理不當(dāng)，主要并發(fā)癥為低血鉀和感染,非少尿型急性腎衰竭,每日尿量常超過(guò)800ml。 血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。 臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對(duì)為好。,診斷及鑒別診斷,詳細(xì)訊問(wèn)病史及體格檢查 有無(wú)腎前性因素、有無(wú)引起腎小管壞死的病因、有無(wú)腎后性因素。 體格檢查注意有無(wú)顏面及肢體水腫，有無(wú)頸靜脈充盈等。心臟聽診可了解有無(wú)心衰。 尿量及尿液檢查 每小時(shí)尿量 尿液物理性狀 ：尿色改變、有無(wú)血尿 尿比重或尿滲透壓：腎前性ARF尿比重、尿滲透壓高；腎性ARF為等滲尿 尿常規(guī)：寬大、棕色腎衰管型提示ATN ，大量RBC管型提示急性腎小球腎炎，WBC管型提示急性腎盂腎炎,,血液檢查 血常規(guī)檢查：嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能 血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L 血清電解質(zhì)測(cè)定 pH或血漿[HCO3-]測(cè)定,影像學(xué)檢查 用于腎后性ARF的診斷:B超、 ECT、 X線、CT、輸尿管插管逆行尿路造影、磁共振水成像。 腎穿刺活檢： 診斷病因不明的腎性ARF。,補(bǔ)液試驗(yàn) 少尿、血肌酐升高 中心靜脈壓 低 正常 高 輸液 無(wú)反應(yīng) 甘露醇 無(wú)反應(yīng) 利尿劑 有反應(yīng)* 有反應(yīng)* 有反應(yīng)* 無(wú)反應(yīng) 繼續(xù)補(bǔ)液 繼續(xù)應(yīng)用 繼續(xù)應(yīng)用 按ARF處理 5%甘露醇 利尿劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎前性和腎性ARF的鑒別,輸液： 30-60min內(nèi)輸入250ml-500ml 5%葡萄糖或葡萄糖鹽水 有反應(yīng)：尿量超過(guò)40-60ml/h 甘露醇：12.5-25g，10-15 min內(nèi)輸入 利尿劑：呋塞米4mg/kg靜注 心肺功能不全禁作此試驗(yàn),補(bǔ)液試驗(yàn)方法及判定,血液及尿液檢查指標(biāo),預(yù) 防,注意高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 等均應(yīng)及時(shí)處理 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生 慎重使用腎毒性抗生素,對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血 積極處理原發(fā)病 糾正低血壓 甘露醇利尿，保持腎小管通暢 5%碳酸氫鈉 250ml 堿化尿液，防止血紅蛋白管型形成,,進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能。使少尿型ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?。多巴胺可使腎血管擴(kuò)張，以增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量 出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性 ARF發(fā)展為腎性ARF,治 療,少尿期的治療,治療原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 控制入水量：嚴(yán)格記錄24h出入水量，補(bǔ)液原則“量出為入，寧少勿多”，水過(guò)多易引起肺水腫，腦水腫，心功不全及血壓升高 補(bǔ)液公式：每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水—內(nèi)生水，以體重每日下降0.5kg 為宜 利尿劑：呋塞米、甘露醇,預(yù)防和治療高血鉀 嚴(yán)格控制鉀的攝入 減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素：清創(chuàng)，減少壞死組織及感染因素；糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血 10%葡萄糖酸鈣 5%碳酸氫鈉 葡萄糖 + 胰島素 (1u RI 對(duì)抗3-5g糖) 離子交換樹脂 透析治療（K+>6.5mmol/L）,糾正酸中毒 一般當(dāng)血漿HCO3-<15mmol/L時(shí)給予5%碳酸氫鈉治療 已知血漿HCO3-濃度 HCO3- 缺失量（mmol）=（24 -實(shí)際血漿HCO3-）×0.6×體重（Kg） 已知二氧化碳結(jié)合力 要求提高二氧化碳結(jié)合力到40%，需補(bǔ)5%碳酸氫鈉溶液毫升數(shù)＝（40-X）×0.5×體重（公斤） 血液濾過(guò)為最佳辦法,補(bǔ)堿公式,維持營(yíng)養(yǎng)、供給熱量 低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素飲食減少蛋白質(zhì)代謝，減緩尿素氮和肌酐升高，減輕代謝性酸中毒和高鉀血癥。,嚴(yán)格控制感染 預(yù)防和治療感染是減緩ARF發(fā)展的重要措施 盡量避免應(yīng)用腎毒性及含鉀抗生素；主要通過(guò)腎臟排泄的藥物應(yīng)減量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間,血液凈化：是治療ARF的重要方式 目的：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；防止或治療可引起腎臟進(jìn)一步損害的因素，促進(jìn)腎功能恢復(fù)；為原發(fā)病或并發(fā)癥的治療創(chuàng)造條件。 指征：BUN>36mmol/L 、 Scr>442umol/L、血K>6.5mmol/L、尿毒癥癥狀加重、嚴(yán)重水中毒及代謝性酸中毒經(jīng)藥物處理無(wú)效者。 方式：分為HD、CRRT、PD三種,腹膜透析 腹膜是天然的高通透性半透膜，具有彌散和滲透作用，還有吸收和分泌功能。 原理：利用腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液與透析液之間的濃度差，使血液中的水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物進(jìn)入腹腔，腹腔中的水分和溶質(zhì)也可經(jīng)腹膜進(jìn)入血液，達(dá)到清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡 適應(yīng)癥：非高分解代謝的ARF 心血管功能異常 建立血管通路有困難 全身肝素化有禁忌 老年病人,腹膜透析模式圖,操作方法：1、手術(shù)置入腹透管；2、注入腹透液。 優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不用抗凝劑；不需要血管通路 缺點(diǎn)：對(duì)水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的清除較慢；感染；堵管；腹透管漂移；長(zhǎng)期透析后，腹膜增厚，影響效果,血液透析 原理：根據(jù)血液與透析液之間濃度梯度以及溶質(zhì)通過(guò)半透膜的彌散滲透原理進(jìn)行溶液與溶質(zhì)交換，去除水分和代謝產(chǎn)物 彌散:溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過(guò)平衡膜向濃度低的一側(cè)移動(dòng) 滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè) 方法:通過(guò)血泵將血液輸送到中空纖維型透析器，經(jīng)透析的血液再回輸至病人體內(nèi),適應(yīng)癥： 高分解代謝的ARF 病情危重、心功能穩(wěn)定、不適宜行腹膜透析 優(yōu)點(diǎn)：快速清除過(guò)多的水、電解質(zhì)及中、小分子代謝產(chǎn)物 缺點(diǎn)：需建立血管通路；缺乏有效的無(wú)肝素抗凝，加重出血傾向；影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不利于再灌注和有效循環(huán)血量的維持；設(shè)備昂貴,血液透析機(jī),連續(xù)性腎替代治療CRRT 適應(yīng)癥：病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、MODS 原理和方法與血液透析類似 優(yōu)點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定好，操作簡(jiǎn)便，每日可清除水分10-14升，保證液體和靜脈營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，對(duì)炎癥介質(zhì)清除效果好 缺點(diǎn)：需要?jiǎng)用}通道、持續(xù)用抗凝劑且BUN、 Scr、K+的透析效果不佳,血管通路的使用和維護(hù),中心靜脈臨時(shí)插管,中心靜脈長(zhǎng)期插管,多尿期的治療,保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì) 治療原發(fā)病和并發(fā)癥 預(yù)防治療感染,病例討論,患者王××，女，25歲，農(nóng)民。以“浮腫、尿少6天”之主訴入院。8天前在山上被馬蜂蟄傷5處，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予處理后局部疼痛、紅腫緩解。6天前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少，當(dāng)時(shí)每日尿量約500~600ml，伴納差、惡心、嘔吐，心慌、氣短，四肢麻木。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予抗炎、補(bǔ)液治療，浮腫逐漸加重，尿量漸減至約100ml/d，夜間不能平臥。查體：全身浮腫，雙肺底可聞及中量濕羅音，心率105次/分，雙腎區(qū)輕叩痛。雙下肢壓陷性水腫。,問(wèn) 題,可能的誘發(fā)因素 可能的診斷、診斷依據(jù) 需做哪些進(jìn)一步檢查 治療,重點(diǎn)掌握內(nèi)容,掌握ARF、少尿、無(wú)尿定義 掌握ARF的病因 熟悉ARF的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法 掌握高鉀血癥的處理 掌握腎前性及腎性ARF的鑒別,