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惡性腫瘤與血栓形成,病例1,周先生今年45歲，身體一直很好。不久前，他突然出現(xiàn)右腿腫脹、疼痛的癥狀，尤其是在走路時(shí)，右腿疼得厲害。因?yàn)楣ぷ鞣泵?，周先生就去了附近的一家小診所就診。診所的醫(yī)生診斷周先生患了右腿靜脈血栓，并對(duì)其進(jìn)行了溶栓治療。 經(jīng)過(guò)治療后，周先生右腿腫脹、疼痛的癥狀消失了?？蓛蓚€(gè)月后，這一癥狀又出現(xiàn)了。周先生只好再去那家診所進(jìn)行治療。 如此反復(fù)治療幾次之后，周先生感到此病很?chē)?yán)重，這才去一家大醫(yī)院就診。經(jīng)做CT檢查，周先生被確診患了縱隔癌。,病例2,食管癌術(shù)后肺栓塞,研究表明，下肢深靜脈血栓患者可能有潛在的腫瘤，血栓形成可能是惡性腫瘤的一個(gè)早期癥狀。 這是因?yàn)樵S多腫瘤細(xì)胞可以分泌促凝活性物質(zhì)，這類(lèi)促凝物質(zhì)可啟動(dòng)患者體內(nèi)的凝血“瀑布”,概 念,惡性腫瘤的血栓性疾病是指因?yàn)閯?dòng)脈、靜脈或微循環(huán)血栓形成所引起的一類(lèi)疾病。包括： 深靜脈血栓形成(deep ve—nous thrombosis，DVT)、 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 動(dòng)脈血栓栓塞(arterial thromboembolism，AT)等,發(fā)病率,血栓形成是惡性腫瘤的并發(fā)癥之一； 據(jù)統(tǒng)計(jì)，10％-30％ 的惡性腫瘤患者在其病程中可并發(fā)血栓形成，高出普通人群中非惡性腫瘤患者的5～6倍； VTE是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第2位原因,尸檢死于惡性腫瘤的患者，50%可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE),Contents,高凝狀態(tài),,,生理性凝血因子增多,凝血因子輸入,血小板因素,纖溶活性下降,病理性凝血因子活性增強(qiáng),血液中纖維蛋白單體增多,其它,抑制和清除已活化凝血因子的功能減退,高凝狀態(tài)的機(jī)制機(jī)體,血小板聚集,高凝狀態(tài)機(jī)制惡性腫瘤患者,腫瘤血管與正常血管區(qū)別,基底膜少、內(nèi)皮細(xì)胞不完整 內(nèi)皮細(xì)胞更新速度快 血管壁薄、血管通透性強(qiáng) 缺乏神經(jīng)和肌肉組織、不能收縮和擴(kuò)張,,血栓形成,Diagram,血栓形成高危因素,血栓形成高危因素,腦部惡性腫瘤為24％ 、 前列腺癌為17％ 、 子宮頸癌為13％ 、 卵巢癌為l0.6％ 、 淋巴瘤為6.6％、 肺癌為4.4％,不同類(lèi)型的惡性腫發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)不同,血栓形成高危因素,男性VTE多見(jiàn)于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、 結(jié)直腸癌、肺癌和腦部惡性腫瘤； 女性VTE多見(jiàn)于卵巢癌、子宮癌、胰腺癌、 大腸癌和乳腺癌等,性別差異,,,,血栓形成危害,栓塞,腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,血栓形成栓塞,血栓形成腫瘤復(fù)發(fā).轉(zhuǎn)移,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對(duì)33例惡性腫瘤合并血栓性疾病患者的臨床特點(diǎn)及化療前血常規(guī)、凝血功能等進(jìn)行回顧性分析,Diagram,高粘綜合征,治 療-2007美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)《癌癥患者靜脈血栓防治指南》,,,,,,,住院患者,沒(méi)確診VTE,非臥床化療患者,手術(shù)患者,VTE,抗凝,1、住院患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防VTE?,指南推薦： 癌癥住院患者如果無(wú)出血或其他抗凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物預(yù)防VTE,,,,,指南,目前急需進(jìn)行尋找確定非臥床腫瘤患者發(fā)生VTE的標(biāo)記物的研究,不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE,目前缺乏發(fā)骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide或激素治療的大規(guī)模的臨床試驗(yàn),接受沙力度胺或lenalidomide化療藥物或糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)給予抗凝治療,2、非臥床的癌癥患者化療期間，是否需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE？,3、接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VTE?,所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療,接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開(kāi)胸時(shí)間超過(guò)30分鐘的患者都 應(yīng)接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動(dòng)性出血或 出血高風(fēng)險(xiǎn),抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施,非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者 因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防VTE。,聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物可更有效地預(yù)防VTE，尤其是針對(duì)高?；颊?術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)7－10天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往 有VTE史的高?；颊呓邮芨共炕蚺枨淮笫中g(shù)，抗凝治療應(yīng)延長(zhǎng)至4周,指 南,4 、已發(fā)生VTE的癌癥患者如何更好的預(yù)防VTE復(fù)發(fā)?,已發(fā)生VTE的癌癥患者應(yīng)使用LMWH 5-10天作為起始治療,至于長(zhǎng)期的抗凝治療，LMWH應(yīng)使用至少6個(gè)月。 如果不能應(yīng)用LMWH,可應(yīng)用VitK拮抗劑長(zhǎng)期治療，使INR達(dá)2－3,6個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。 但這是基于專(zhuān)家的共識(shí)，尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù),腔靜脈濾網(wǎng)的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期LMWH 治療仍反復(fù)發(fā)生VTE的患者,對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者，抗凝治療僅應(yīng)用于VTE的患者。 抗凝的禁忌證為：活動(dòng)性顱內(nèi)出血，近期的外科手術(shù)，有出血傾向 （血小板計(jì)數(shù)<50, 000/ul）或有凝血疾病者,對(duì)于老年患者，僅在發(fā)生VTE后給予抗凝治療，并且應(yīng)密切 監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量以避免抗凝過(guò)度及進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn),指 南,5 沒(méi)有確診VTE的癌癥患者是否應(yīng)抗凝治療以改善生存率？,不建議無(wú)VTE的癌癥患者抗凝治療,應(yīng)鼓勵(lì)癌癥患者參加評(píng)價(jià)抗凝藥物的臨床試驗(yàn),指 南,治療溶栓,(1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關(guān)性并不明顯； (2)溶栓治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)； (3)對(duì)DVT患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復(fù)發(fā)率； (4)對(duì)于溶栓治療防止血栓綜合征發(fā)生的作用，目前尚未肯定。,新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者，雖經(jīng)抗凝治療仍存在發(fā)生肢 肢體壞疽和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果有溶栓治療的適應(yīng)證， 即可以考慮溶栓治療。,凝血功能監(jiān)測(cè),(1)普通肝素：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109 ／L時(shí)，以及抗凝血酶活性<80％時(shí)，需暫停普通肝素的治療； (2)LMWH：應(yīng)測(cè)定抗活化因子X(jué)的水平； (3)華法林：維持INR為2．0～3．0(中國(guó)人群宜為2．0～2．5)； (4)溶栓治療的監(jiān)測(cè)：纖維蛋白原維持在1．2～1．5 g/L，凝血酶時(shí)間維持在正常對(duì)照值的1．5～2．5倍，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物維持在300～400 g／L。,抗凝治療的相對(duì)禁忌證,(1)臨床上有活動(dòng)性出血，24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過(guò)2個(gè)單位者； (2)慢性臨床出血超過(guò)48 h者； (3)近期有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱內(nèi)或脊髓出血者； (4)血小板數(shù)計(jì)數(shù)<50×109 ／L者； (5)伴有嚴(yán)重的血小板功能缺陷，例如尿毒癥、藥物性造血功能異常者； (6)近期有可能接受可導(dǎo)致嚴(yán)重出血的大型手術(shù)者； (7)潛在的凝血功能障礙、凝血因子缺乏、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)； (8)接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者。,,,,調(diào)脂，降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量,限制總熱量，水化,樂(lè)觀(guān),治療高凝狀態(tài),缺水—膀胱癌,,,,,,膀胱癌的發(fā)生與尿液在膀胱內(nèi)的貯存時(shí)間成正比。尿液中的致癌物質(zhì) 可侵害膀胱纖維，并破壞細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、造成惡性變,2-3小時(shí)排出尿液,每小時(shí)排出尿液,每天喝1杯水,每天喝6杯水,,美國(guó)哈佛大學(xué)研究人員對(duì)近5萬(wàn)名 40～75歲的美國(guó)男性進(jìn)行了10年 的追蹤研究發(fā)現(xiàn),致癌物,,致癌物,膀胱癌,膀胱癌,喝什么？喝開(kāi)水，不要喝生水,,,,鹵代烴 氯仿,,90℃,,,100℃,,,沸騰3min,,,,,,,鹵代烴 氯仿,鹵代烴 氯仿,自來(lái)水含有13種對(duì)人具有潛在致癌、致畸和致突變的氯化物 （為鹵代烴和氯仿等),,,53ug/L,191ug/L,177ug/L,43、8ug/L,,,110ug/L,99ug/L,9、2ug/L,8、3ug/L,喝什么？,,,,,,沸騰1-3 min,沸騰>5min,沸騰10min,水中亞硝酸鹽含量,,自來(lái)水燒開(kāi)3～5分鐘，亞硝酸鹽和氯化物等有害物的含量最低，最適合人們飲用,,要喝新鮮開(kāi)水，不要喝放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的水。新鮮開(kāi)水不但無(wú)菌，還含有人體所需的十幾種礦物質(zhì)。但如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者飲用自動(dòng)熱水器中隔夜重煮的水，不僅沒(méi)有了各種礦物質(zhì)，而且還有可能含有某些有害物質(zhì)，如亞硝酸鹽等,,建議喝30攝氏度以下的溫開(kāi)水最好，這樣不會(huì)過(guò)于刺激腸胃道的蠕動(dòng)，不易造成血管收縮,,喝多少？,,消耗,,補(bǔ)充,,,,尿1500,糞便300,呼吸道 皮膚,,食物700,,內(nèi)生水300,,飲水1500,,正常人每天至少需要喝1500毫升水，大約8杯左右,,700,什么時(shí)候喝水？,,,,4-8點(diǎn),凌晨,4-8點(diǎn),,人的血液黏度變化規(guī)律,在入睡前，特別是老年人，應(yīng)喝約200毫升水， 可以降低血黏度，維持血流通暢，防止血栓形成,,,,,,,,,,,,,,,,飲水的4個(gè)最佳時(shí)間,第一次：,第二次,第三次,第四次,早晨剛起床，此時(shí)正是血液缺水狀態(tài),上午8時(shí)至10時(shí)左右，可補(bǔ)充工作時(shí)間流汗失去的水分,下午3時(shí)左右，正是喝茶的時(shí)刻,睡前，睡覺(jué)時(shí)血液的濃度會(huì)增高，如睡前適量飲水會(huì)沖淡積壓液，擴(kuò)張血管，對(duì)身體有好處,,,,,,,什么時(shí)候喝水？,,護(hù) 理,,,,,,,,,,,,,,,,高凝狀態(tài),宣教,低脂、低鹽飲食,多飲水,,,,,,,護(hù)理--高凝狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,抗凝劑應(yīng)用護(hù)理,癥密切觀(guān)察有無(wú)出血 -牙齦及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便 -頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血狀,增強(qiáng)患者的自我預(yù)防意識(shí)，刷牙動(dòng)作輕柔，防止跌傷,密切關(guān)注凝血功能,,,,,,,護(hù)理--抗凝劑應(yīng)用護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后護(hù)理,應(yīng)穿彈力襪，注意活動(dòng)下肢,術(shù)后做好飲食指導(dǎo),鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，以增加下肢靜脈血液回流速度，避免下肢靜脈輸液及靜脈炎的發(fā)生,,,,,,,護(hù)理– 術(shù)后護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,DVT護(hù)理,做好解釋工作，使患者了解出現(xiàn)水腫的原因，治療方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除顧慮，配合治療,治療期間患者嚴(yán)格臥床休息，雙下肢抬高并制動(dòng)，下肢勿用力按摩，嚴(yán)禁冷熱敷,觀(guān)察下肢皮膚、溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng) 有無(wú)呼吸困難等動(dòng)脈栓塞癥狀,避免腹內(nèi)壓增高因素，防止血栓脫落,,,,,,,護(hù)理-- DVT護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,DVT皮膚護(hù)理,對(duì)皮膚水腫者可予低鹽、高蛋白飲食,床位清潔干燥、平整，保護(hù)皮膚清潔，避免刺激皮膚而致破潰,水腫皮膚應(yīng)避免穿刺,穿刺針眼處滲水時(shí)應(yīng)保持干燥，局部消毒，更換敷料，防止感染,,,,,,,護(hù)理—DVT皮膚護(hù)理,Thank You !,,,,,,,謝謝！,