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動(dòng)脈粥樣硬化病人的護(hù)理查房,病例,一般資料：姓名：陳** 年齡：59y 性別：男 主訴：反復(fù)胸悶痛2月余 現(xiàn)病史：患者2月余前開始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，呈壓榨樣，休息后可緩解，伴大汗淋漓，伴氣促，伴惡心、嘔吐，無伴瀕死感，無頭暈、頭痛，無伴發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，無返酸、噯氣等癥。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影示：左主干及多支病變，LM狹窄40%，LAD中段95%-98%狹窄，RCA、LCX及對(duì)角支閉塞。外院予抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、控制心室率等冠心病二級(jí)預(yù)防后癥狀好轉(zhuǎn)，建議于我院行搭橋手術(shù)，遂于今日收入我區(qū)待術(shù)。患病以來，患者精神好，胃納好，夜間睡眠一般，體重?zé)o變化，大、小便正常。 既往史：頭痛、頭暈1年余，訴顱內(nèi)支架植入史。吸煙40余年，戒半年余。余無特殊。,知識(shí)補(bǔ)充,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是以取自健康動(dòng)脈或靜脈的血管移植物在一條或多條阻滯的冠狀動(dòng)脈周圍建立旁路的手術(shù)。血管移植物繞行阻滯的一條（或多條）動(dòng)脈建立富氧血液流入心肌的新通路。,診療過程,2015-07-07 行胸骨正中全切開開胸OPCABG×2手術(shù) 2015-07-09 血常規(guī)WBC 19*10E09/L。復(fù)查心臟B超LVEF 30% 2015-07-09 面罩高流量給氧，自主呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，，經(jīng)皮血氧飽和度96-98%，血?dú)夥治鲅鹾锨芳?。心?0-85次/分，竇性心律，血壓120/75mmHg左右。 2015-07-10日 全血常規(guī):中性粒細(xì)胞比值 0.8485 ↑；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.61*10^9/L ↑ 2015年07月11日 全血常規(guī):中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.27*10^9/L ；中性粒細(xì)胞比值 0.7252 ；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.64*10^9/L ； 2015年07月12日 全血常規(guī):血小板計(jì)數(shù) 347*10^9/L ；血紅蛋白濃度 102g/L ↓；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.92*10^9/L ↑；,診療過程,2015年07月12日 凝血指標(biāo):血漿纖維蛋白原含量 6.87g/L ↑；凝血酶時(shí)間測(cè)定 13.9sec ↓； 2015年07月13日 全血常規(guī):中性粒細(xì)胞比值 0.655 ；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.13*10^9/L ↑； 2015年07月14日 全血常規(guī):中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.97*10^9/L ↑；血小板壓積 4.3 ↑；血小板計(jì)數(shù) 408*10^9/L ↑；血紅蛋白濃度 103g/L ↓；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.1*10^9/L ↑；紅細(xì)胞壓積 0.329 ↓；淋巴細(xì)胞比值 0.192 ↓；嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.45*10^9/L 2015年07月14日 凝血指標(biāo):活化部分凝血活酶時(shí)間 29.5sec ↓；血漿纖維蛋白原含量 6.25g/L ↑；血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 14.8sec ↑；凝血酶時(shí)間測(cè)定 13.8sec ↓； 2015-07-15 患者精神可，自主呼吸平順，痰不多，雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及明顯啰音，經(jīng)皮血氧飽和度100%，,病程記錄,2015-07-07 ------ 行冠狀動(dòng)脈粥樣硬化搭橋術(shù) 2015-07-07 ------ 患者清醒，呼吸機(jī)停機(jī)，患者自主呼吸平順,氧合好，11；00拔管。 2015-07-08 ------ 患者左室心尖部室壁瘤，治療予強(qiáng)心、利尿處理。 2015-07-09 ------ 術(shù)后，有創(chuàng)管道多感染風(fēng)險(xiǎn)高，WBC持續(xù)上升，予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針(舒普深) 1500mg 靜滴q8h”加強(qiáng)抗感染治療。 2015-07-10 ------ 患者心功能較差，目前強(qiáng)心治療，呼吸氧合改變，囑患者呼吸鍛煉、加強(qiáng)排痰。 2015-07-11 ------ 患者清醒，加溫加濕高流量給氧，注射用水及時(shí)更換，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲅鹾陷^前改善。 2015-07-13 ------患者清醒，F(xiàn)iO2及氧流量較前稍下調(diào)，呼吸鍛煉，復(fù)查心臟B超。 2015-07-14 ------患者清醒，氧療模式，F(xiàn)iO260%，超聲檢查室間隔、左室前壁中下段及下后壁心肌變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減低，余左室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，二尖瓣輕度返流。 2015-07-15------患者精神可，自主呼吸平順，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。轉(zhuǎn)普通病房。,護(hù)理診斷,低效性呼吸形態(tài) 與肺不張、乳糜胸、通氣不足有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與傾入性操作、呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān) 組織完整性受損 與手術(shù)切口、局部長時(shí)間受壓有關(guān) 并發(fā)癥 心肌梗死、下肢深靜脈血栓,護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),低效性呼吸形態(tài) 與肺不張、乳糜胸、通氣不足有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：改善病人呼吸困難、維持血?dú)庹Ｖ笜?biāo) 護(hù)理措施： 1.體位：取半坐臥位。注意病人的舒適與安全，加用床欄防跌床，適當(dāng)翻身防壓瘡。 2.氧療：高流量持續(xù)吸氧，氣管插管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SaO2，PaO2，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度。 3.呼吸鍛煉：深呼吸和有效咳嗽：病人每2～4h定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，胸部叩擊，縮唇呼吸，腹式呼吸鍛煉。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人呼吸明顯改善、血?dú)庵笜?biāo)維持正常。,護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),有感染的危險(xiǎn) 與傾入性操作、呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 切斷感染，控制傳播途徑 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑用藥：予安可欣、頭孢他啶針（復(fù)達(dá)欣），并嚴(yán)密觀察用藥后有無不良反應(yīng)。 2.加強(qiáng)生活護(hù)理：頭發(fā)、口腔、會(huì)陰和指（趾）甲及時(shí)并徹底的清潔。 3.其它：嚴(yán)格遵循無菌操作原則，限制病區(qū)出入時(shí)間與人員，及時(shí)清潔或更換用物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：控制良好，無感染。,護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),活動(dòng)無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：活動(dòng)后血壓心律正常，無明顯不適 護(hù)理措施： 1.制定目標(biāo)與計(jì)劃：根據(jù)病人身體狀況和活動(dòng)時(shí)反應(yīng)，確實(shí)活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻度。 2.生活自理：協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，并持續(xù)吸氧。 3.監(jiān)測(cè)：病人在活動(dòng)過程中，若病人活動(dòng)中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適、呼吸困難，應(yīng)立即停止，若休息后無緩解應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)：能根據(jù)自身耐受能力，完成活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)無明顯不適且心律血壓正常。,護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),組織完整性受損 與手術(shù)切口、局部長時(shí)間受壓有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)外科傷口盡快愈合、預(yù)防壓瘡 護(hù)理措施： 1.保護(hù)皮膚：使用氣墊床，保持床褥清潔、柔軟、平整。定時(shí)協(xié)助病人更換體位，骨隆突處墊軟枕。 2.傷口處理：抬高床頭，有利于傷口分泌物引流，定時(shí)使用無菌敷料清創(chuàng)換藥，保持引流管通暢，固定。 3.觀察：嚴(yán)密觀察切口分泌物顏色、性狀、量、愈合程度。水腫部位及肛周、受壓皮膚有無發(fā)紅、起水泡或破潰現(xiàn)象。 護(hù)理評(píng)價(jià)：引流通暢，皮膚情況良好，無壓瘡。,護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),并發(fā)癥 心肌梗死、下肢深靜脈血栓 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防心肌梗死、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施： 1.檢測(cè)患者血壓，指導(dǎo)患者合理飲食結(jié)構(gòu)及熱量攝入，避免超重。防治高血脂癥，降低人群血脂水平。 2.指導(dǎo)病人飲食攝入必要的鈣、鎂。 3.指導(dǎo)患者避免長期精神緊張及過分激動(dòng)。 4.功能鍛煉：指導(dǎo)病人在條件允許的情況下經(jīng)常進(jìn)行肢體功能鍛煉，以達(dá)到擠壓下肢深靜脈的目的，防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)：預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。,討論：,患者清醒2015-07-09 面罩高流量給氧，自主呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，經(jīng)皮血氧飽和度96-98%，血?dú)夥治鲅鹾锨芳选Ｓ跋駥W(xué)檢查2015-07-08雙肺紋理稍增多紊亂模糊，肺野未見明確實(shí)變。心影稍大。診斷、心臟術(shù)后改變?？紤]左側(cè)少量胸腔積液。 護(hù)理問題討論；患者術(shù)前心功能較差，術(shù)后血氧欠佳，肺稍滲出，如何做好肺部護(hù)理，改善病人血氧濃度？,討論結(jié)果,患者術(shù)前心功能較差，術(shù)后左西孟旦等藥物強(qiáng)心治療，加強(qiáng)利尿。 改善肺部通氣情況，提高血氧濃度。 體位：取半坐臥位。注意病人的舒適與安全，加用床欄防跌床，適當(dāng)翻身防壓瘡。 氧療：高流量持續(xù)吸氧，氣管插管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SaO2，PaO2，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度 呼吸鍛煉：深呼吸和有效咳嗽：病人每2～4h定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，胸部叩擊，縮唇呼吸，腹式呼吸鍛煉。,,,,,,,,,,,,,,,,,,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,