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進 食 障 礙Eating Disorder,進食障礙-定義,以進食行為異常為突出表現的一組障礙被稱為進食障礙，最突出的有神經性厭食癥和神經性貪食癥。兩者可交替出現，具有相似的病理心理機制、性別、年齡分布。后者多為前者的延續(xù).,影響因素1,社會因素： 文化壓力，崇尚“瘦”和“完美體形” 狹義地定義美，只重外表，不考慮內涵 心理因素： 低自尊 生活中不足感和失控感 抑郁、焦慮、憤怒、孤獨,影響因素2,人際因素： 家庭或人際關系有困難 表達情感有困難 過去因體形、體重受到過嘲諷 軀體虐待史或自虐史 生物因素： 大腦進食中樞化學物質平衡失調,影響因素3,身體形象是自我概念的一個重要部分 視覺成分：你如何“看”你自己 心理成分：你相信或認為你的外表如何 情緒成分：你如何感覺你的身體，包括身高、體重和體型 運動知覺成分：你如何感受你身體所具有的內在感覺，而不只是有關你身體的感受,社會影響,,進食障礙的重要特征,對于身體的重量、體形、尺寸存在感知障礙 為適應對身體的感知，行為上采取控制或減低體重,不健康的身體意象可以開始于早年,,消極后果,消極的自我感覺 加快排出 抑制進食 暴食,,,,,進食障礙有關特征,抑郁和焦慮癥狀 歪曲的認知 延緩了身體和情感的發(fā)展 出現軀體并發(fā)癥 人際關系損害,神經性厭食癥(Anorexia Nervosa),以故意致使體重減輕為特征 患病率：0.5~1.0% 女性絕大多數,事實和數據,75%的美國女性，41%的美國男性對他們的體重不滿意。 在美國高中學生中，44%女生和15%男生嘗試減肥。28%男生通過健身增加體重。 50%美國女性在節(jié)食。,臨床表現特點（1）,平均起病年齡17歲，高峰在14歲、18歲，40歲以上者首次起病極少見 存在體象障礙：怕胖 起病前有一定心理社會因素，有時會掩飾怕胖動機,臨床表現特點（2）,體重減輕程度以下之一 減輕了15% 比標準體重低15% Quelet體重指數 體重/(身高m)2<17.5（少用）,體重減輕方法 節(jié)食 誘嘔 導瀉 大運動量活動,臨床表現特點（3）,繼發(fā)性癥狀 肌肉萎縮、閉經、脫發(fā)、骨質疏松、牙齦萎縮、水電解質紊亂、血壓下降、體溫下降、死亡,三、診斷（1）,CCMD-3診斷標準： 明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上，或者Quetelet體重指數為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止。 自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：回避“導致發(fā)胖的食物”；自我誘發(fā)嘔吐；自我引發(fā)排便；過度運動；服用厭食劑或利尿劑等。 ?？捎胁±硇耘屡?。,三、診斷（2）,?？捎邢虑鹉X—垂體—性腺軸的廣泛內分泌紊亂； 癥狀至少已3個月； 可有間歇發(fā)作的暴飲暴食； 排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾?。?四、鑒別診斷,軀體疾病 抑郁癥(Major Depression) 精神分裂癥：奇異飲食行為，可使體重減輕。 神經癥 恐怖癥：怕在別人面前進食，并不針對飲食而是人 強迫癥：與飲食內容有關，怕臟,五、治 療,全身支持療法： 水電解質平衡、營養(yǎng)療法 藥物療法： 三環(huán)類：氯丙咪嗪等 抗精神病藥：舒必利、氯丙嗪等 苯二氮卓類: 心理治療 家庭治療：了解家庭特點，進行擾動 認知行為療法：針對怕胖動機；獎懲法 分析性心理治療,家庭的動力特點,關系糾纏 過度保護 回避沖突 僵化 沖突循環(huán),認知療法的目標,恢復正常的進食行為； 恢復健康的體重； 鞏固療效，防止復發(fā)； 適應社會。,認知治療的實施,第一期的任務是通過采集病史，尤其是通過讓病人自行監(jiān)測進食、貪食以及誘吐的情況，評定病人問題的嚴重程度。 第二期的任務是，盡可能讓病人保持一日三餐，逐漸使病人的進食行為趨于正常。 第三期的任務是矯正病人在熱量攝入、體形，體重等方面存在的歪曲認知觀念。 第四期的任務是練習各種預防復發(fā)的措施(如練習如何處理高危情境)。 這種治療一般持續(xù)6個月，平均需要20次。,精神動力學背景,由于童年期缺乏母親的愛和同情或者溺愛和過分保護，缺乏應有的反饋，導致兒童發(fā)展不良。形成歪曲的偽裝的人格特征。 喪失真正的自我體驗，否定本能和真實感受。為了贏得表揚和贊賞以犧牲本性為代價。 .對自己的身體缺乏接受，不能接受成年女性角色，進行神經癥性退行，強迫身體接受自己的要求。,神經性貪食癥（Bulimia Nervosa）,一、概 念,本癥以反復發(fā)作性暴食和強烈的控制體重的愿望為特征。 患病率：1~3%（女性） 男性為女性的1/10,貪食癥的主要特征,反復發(fā)作暴食，間斷地、快速地、有時不由自主進食。 暴食時伴無能為力感，并有擔心體重增加的焦慮。 反復地通過“增加排除”加以抵消暴食的影響 反復強烈扭曲對體形和體重的擔心。,暴食的成因假說,25%的胖子患有經常地暴食發(fā)作，越來越多的研究表明大腦進食中樞的化學物質平衡失調可能是暴食的原因。與我們通常的看法相反，暴食不是意志力的問題。,男性身體形象,進食障礙不僅僅是女性的問題： 男性患者的精神動力學背景，可能是“理想自我”與不斷發(fā)展的現實沖突決定。也與對母親強烈依賴與認同有關。,Impossible Ideals,Men must be: lean muscular broad shouldered narrow through waist and hips,Men are under growing pressure to conform to impossible body standards. The body proportions set out by the artificial ideal are as impossible to meet as the “Barbie standards” set for women. Because of this societal pressure, we are seeing a growing number of men who are unhappy with their bodies. 41% of all males in the US report being dissatisfied with their weight. Many of these men would like to lose weight but a significant portion of them would like to gain muscle.,區(qū)別,厭食：不懈地追求“瘦”，通過拒絕食物來控制。 貪食：大量而快速地攝入-盡可能排出（嘔吐、導瀉） 暴食：無加快排出，發(fā)生于應激或焦慮， 一種情緒性的進食方式，為了緩解痛苦的情感 節(jié)食：大多節(jié)食者會與同伴討論他們的節(jié)食過程，單獨而堅決的節(jié)食需要警惕。節(jié)食者對體重減輕容易滿意，不會出現閉經。,二、臨床特點（1）,暴食，進食量遠遠超過正常，吃到難受為止 初時為暴食而難為情，秘密進行 后期對飲食完全失去控制 暴食行為可由以下因素誘發(fā)： 情緒煩躁，人際關系不良，節(jié)食后感到饑餓，對身體外形不滿意等。暴食可暫緩煩躁情緒，不久病人便對自己不滿而情緒低落。,二、臨床特點（2）,病人為防止暴食對體重的影響而采用各種措施控制體重（與AN相似），致使體重反而低于正常范圍。 繼發(fā)性軀體影響，類似AN，但不及后者嚴重。其中，以嘔吐所致代謝性酸堿平衡，水電解質平衡紊亂為多見。,三、診 斷（1）,CCMD-3診斷標準 存在一種持續(xù)的難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且病人屈從于短時間內攝入大量食物的貪食發(fā)作； 至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：自我誘發(fā)嘔吐；濫用瀉藥；間歇禁食；使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會放棄胰島素治療；,三、診 斷（2）,常有神經性厭食既往史，二者間隔數月至數年不等； 發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月； 排除神經系統(tǒng)器質性病變所致的暴食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。,四、鑒別診斷,神經性厭食：若已明顯診斷為神經性厭食；或交替出現經常性厭食與間歇性暴食癥狀者均應診斷為AN。 Klein-levin 綜合癥 周期性嗜睡貪食綜合征，持續(xù)數天不分晝夜 無控制體重 發(fā)作性 重性抑郁癥：可出現過量飲食，但無為減輕體重不恰當的補償行為。 精神分裂癥,DSM-4診斷標準,低于標準體重（年齡、身高）的85% 強烈地害怕體重增加，即使體重已不足 有軀體感知障礙 閉經 亞型： 節(jié)制進食（低攝入） 暴食（binge eating ）/加快排除,五、治 療,視病情狀況擇以下之一為主： 心理治療 行為治療：獎勵法，陽性強化法 厭惡療法，厭惡刺激 藥物治療 軀體支持療法,神經性嘔吐,一、概念： 以反復發(fā)作的嘔吐，無器質性病變作為基礎，不符合神經癥的診斷標準，除嘔吐外無明顯的其他癥狀，嘔吐常與心理社會因素有關。 本癥作為唯一診斷者極少，缺乏患病率資料。,二、臨床特點,表現為進食后嘔吐 無怕胖或控制體重動機 不能否定患者的嘔吐作為暫緩內心沖突的一種方法 無明顯體重下降 無可解釋該癥狀的軀體疾病,進食障礙-治療注意點,正確評估患者當時的身體情況，請營養(yǎng)學家與適當臨床醫(yī)生會診。 臨床醫(yī)生對應對任何體重過輕，快速減輕或有貪食、嘔吐的任何癥狀保持高度警惕. 有的患者出現自傷行為，通常伴有人格障礙，需由有經驗的醫(yī)生協(xié)助治療。 大約50%的人預后良好，25%的預后中等，25%的預后差，20年隨訪死亡率接近20%,預后指征,預后好的指征：沒有嚴重憔悴（體重指數大于17） 沒有嚴重軀體并發(fā)癥 有改變目前行為的動力 有家庭和朋友的支持 預后不佳的指征：起病年齡晚 有神經癥和人格紊亂史 家庭關系紊亂 病程較長,,,厭食癥的食物,,貪食癥的食物,,,睡眠障礙(sleep disorder),睡眠的定義,Kleitman(1963): 指健康人普遍的活動形式（覺醒狀態(tài)）發(fā)生暫時停止和中斷的狀態(tài)；是由軀體內部條件形式感覺與運動活動的停止；并有自行覺醒的能力。,睡眠的研究歷史,1929年 Berger用腦電圖記錄腦活動； 1935年 Loomis通過EEG（腦電波）發(fā)現睡眠的不同深度； 1953年 Aserinsky和Kleitman用眼電圖（EOG）發(fā)現有REM期； 1957年 Dement和Kleitman發(fā)現REM期與夢有密切關系； 1961年 Jouvet發(fā)現REM期時頸肌的肌電活動（EMG）消失；,1968年Rechtsehaffen將睡眠分為6期： ?波：8-13次/秒，電壓20-100?V。平均50?V，睜眼時消失，閉眼后出現。 ?波：14-30次/秒，電壓5-20?V，睜眼時出現。 慢波：?波和?波。?波：4-7次/秒，電壓30-50?V； ?波：0.5-3次/秒。 紡錘波：12-14次/秒的短暫發(fā)放波，持續(xù)0.5-2s。 K復合波：高電壓的負相波與后繼的正相波組成,流行病研究,在我們通科門診失眠是一種最常見的疾病。 根據美國醫(yī)療機構的研究報道： 大約有1/3的成年人每年經歷一次失眠 35%的18-79歲的成人有入睡困難或持續(xù)睡眠困難 老年人是易感人群，在一些研究中發(fā)現大約50%的退休老人和2/3的仍在工作的老人受到睡眠問題的困擾。,發(fā)病特點,如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（抑郁癥、焦慮癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。 失眠癥的發(fā)生隨年齡的增長而增加的趨勢，具有遷延或復發(fā)的趨勢。 女性更常見 離婚、喪偶或分居是失眠的危險因素 失眠與社會經濟地位較低有關,2種睡眠時相,（一）非眼快動相（正相睡眠，Nor rapid eye movement, NREM） 1.覺醒期(SW)：EEG10Hz的?波或各種低幅度； 2.思睡期 (S1,Sleep1)：EEG見?消失，2-7Hz的低幅波出現； 3.淺睡期(S2)：進入輕、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的紡錘波，或K-復合波； 4.中度睡眠期 (S3)：紡錘波+高幅慢波（0.5-3Hz,75?V以上的?波），?波占20-50%； 5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。（S1-S4為非眼快動期）。,（二）眼快動相睡眠(Rapid eye movement sleep, REM)又稱異相睡眠、低電壓快波睡眠。 EEG接近于NREM的S1期，似乎近于覺醒階段，易遇刺激而覺醒（活化睡眠），實際上覺醒閾很高（故稱異相睡眠、反相睡眠）。目前統(tǒng)稱為眼快動睡眠。 特點： 1.EEG接近于S1； 2.眼球快速水平移動，60-70次/分； 3.全身肌張力降低，全身軀體不動；,4.不能在入睡后就出現，必須接在NREM后1.5h才出現，每次平均25分，第1、2、3、4與5次分別為10分、20分、30分、30-40分；當人們從睡眠1期進入到睡眠4期時就越來越難以被叫醒。 5.陰莖、陰蒂勃起，青春期時多見“性夢”；植物神經變化，脈搏血壓波動，呼吸快而淺； 6.80%的人醒后稱做夢。人們并不是在睡眠的全部時間里都做夢，而是處于REM睡眠期中才做夢。,睡眠規(guī)律,睡眠周期：S1-S2-S3-S4-REM-S1--每90分鐘左右各個睡眠期循環(huán)一次。 在哺乳動物中，出生時腦的發(fā)育越低，REM出現比率越高。推測REM是與大腦不發(fā)達有關的睡眠；NREM是大腦發(fā)達的； 動物的體積越小，REM的持續(xù)時間就越短，出現的周期也就越少。,,(1)是本能的釋放； (2)消除不良、不需的情報； (3)調整記憶； (4)有助于胎兒、新生兒的神經系統(tǒng)發(fā)育。,REM Sleep對生物的作用（假說）,夢的生理學研究（夢的定義）,Dement(1955)：在睡眠中產生的自覺體驗，具有視覺、聽覺、運動感覺等的感覺性想象，稱為夢。是脫離現實世界、失去自我的。,發(fā)生夢的比例,報告人 被查人數 覺醒次數 回想夢的比例 REM NREM 大熊 34 639 73% 23% Dem 9 351 79% 7% Re 17 282 86% 23% Fo 8 244 82% 54%,夢的回想率,REM前使覺醒：回想率 5.2%； REM后使覺醒：回想率 81.3%； REM后5′使覺醒：回想率 90.3%； REM后10′使覺醒：回想率 83.0%； REM后20′使覺醒：回想率 94.5%； REM結束后30′使覺醒（一下子）：回想率 8.9%；,睡眠障礙,一、分類 (一)器質性睡眠障礙 (二)非器質性睡眠障礙。包括： 1.睡眠失調：原發(fā)性心因性狀態(tài)，與情緒因素有關。表現為失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙； 2.睡眠失常：在睡眠中發(fā)生異常的發(fā)作性事件，兒童時期與兒童的生長發(fā)育有關，成人是心因性的。表現為睡行癥、嗜睡、夢魘。,失眠癥(Insomnia),定義：指睡眠不足或睡眠質量差，影響到日間功能。失眠本質上并不一定指睡眠的量。睡眠障礙可分為短暫性（少于1周），短期（多于1周少于1月）或長期（多于1月）。 失眠者常見主訴有：①入睡困難②睡眠維持困難③早醒④感到焦慮、擔憂、抑郁或激惹，尤其在臥床時⑤睡眠開始或夜間睡醒時G思緒萬千⑥日間感到軀體或精神疲勞。 失眠原因：心因性原因最為常見。其他有軀體疾病（或精神疾?。⑺幬铮ɑ蚓凭任镔|）等。,3. 診斷：ICD-10的標準是： ①主訴或是入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質量差； ②這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個月以上； ③日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果；④睡眠量和/或質的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能； ⑤沒有軀體因素、精神活性物質濫用或藥物引起的證據。,4.治療： (1)刺激限制治療：定時睡眠、有困倦才睡、按時起床、減少床上午睡時間等； (2)睡眠限制治療：睡眠效率=總睡眠時間 (每周平均次數)/臥床時間 X 100%，要求保持在80-90%之間，最好為95%。 (3)認知治療：清除過分擔心會睡不好、過分強調必須睡足8小時、過分強調失眠會給軀體帶來嚴重疾病等認知，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過認知重構技術，形成更具適應性的態(tài)度。 (4)放松治療。,失眠的認知模式,認知功能失調 過度擔心睡眠缺乏 反復考慮失眠的后果 不恰當的習慣 激發(fā) 不切實際的期望 過度賴床 情緒 不規(guī)則的作息 認知 失眠 白天小睡的習慣 軀體 結果 與睡眠不一致的活動 心境障礙 疲憊 功能受損,,,,,,,,,(5)睡眠健康教育(WHO推薦)： 1)有規(guī)律的睡眠 2)有良好的睡眠環(huán)境：饑餓、過飽食、太熱太冷、光線、聲音、疼痛等均可影響。 3)睡前有一段過渡時間 4)不想睡時不要在床上 5)僅在睡時再上床 6)處理好擔心、焦慮的狀態(tài),7)白天避免打盹 8)不飲咖啡因 9)避免尼古丁 10)避免飲酒過量 11)避免用催眠藥 12)晚上可用些小點心,治療原則,尋找導致失眠的原因，同一病人可能有多種原因 對慢性長期失眠尤其多次復發(fā)者，應予支持性疏導、鼓勵、安慰，并結合預防措施和行為治療。心理治療的目的是根治和減輕失眠問題，并改善生活質量。 藥物治療不應常規(guī)使用，不超過21-28天，遵循選擇半衰期短，最低劑量，間斷、短期用藥，逐漸撤藥，拒酒，選用抗抑郁藥物替代。,不安腿綜合征(restless legs syndrome),指在睡眠中產生的一種發(fā)生于下肢的不舒服異常感覺，可在叩打或活動下肢時消失，因異常感覺極難受，故影響睡眠。有人將此歸入睡眠障礙中。 早在1695年，英國Thomas Willis已有記載。以后一直有書記載，至1945年Ekbom認為屬于非精神科疾患，而命名為 Restless legs syndrome，簡稱RLS。,發(fā)生率：正常人群中有5%，也有報告2.5-5.9%。 年齡：中老年多。 性別：女>男(1.37:1)。 臨床特點：下肢、膝、足關節(jié)的癢感、牽拉感、伸張感、蟲爬感、發(fā)冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分內最多見。 原因：遺傳、貧血、腫瘤、妊娠、糖尿病、感染、寒冷、精神因素。,四、嗜睡癥(Hypersomnia)：,白天睡眠過度或睡眠發(fā)作，或醒來時達到完全覺醒狀態(tài)時的過度時間延長的一種狀況。 每天出現睡眠時間過多、睡眠發(fā)作持續(xù)一個月以上，或反復發(fā)作，引起明顯苦惱或影響社會功能。 無其它原因可循時（不是發(fā)作性睡病、不是呼吸暫停綜合癥，無任何神經科及內科情況）。 單純性嗜睡癥多數與心理因素有關。 美國DSM-4又稱為“原發(fā)性睡眠過度”。,五、發(fā)作性睡眠綜合征(narcolepsy)又稱發(fā)作性睡病、猝倒癥。,原因不明。 多見于14-16歲，男:女=1:0.65。 特點：(1)睡眠發(fā)作(S)：突然出現，無前提。(2)猝倒(C)：情緒強烈變化后產生，突然發(fā)生，意識清晰，EEG可見REM時相。 (3)入睡前幻覺(H)：幻視多見，有恐怖感。 (4)睡時癱瘓(P)：在睡眠中發(fā)生四肢無力。,發(fā)作特點 (1)S+C+H+P：57.80% (2)S：100% (3)S+C：20.3% (4)S+H：21.9% (5)S+P：18.1% 治療 除藥物（興奮劑、MAOI、丙咪嗪等）外，調整生活方式很重要。,六、周期性嗜睡貪食綜合征(Kleine-levin綜合征)又稱青少年嗜睡貪食綜合癥。,間腦功能紊亂。 特點：①青春期發(fā)病 ②反復發(fā)作的嗜睡 ③幾天到幾周為一周期，每年1-12次不等 ④食欲增加，性欲增加 ⑤成人時自愈。,癥狀： ①前驅期：心理因素誘因； ②嗜睡期：睡眠； ③恢復期：睡眠； ④間歇期：正常。 EEG： S1、S2延長。,七、睡眠無呼吸綜合征(sleep apnea syndrome)又稱睡眠呼吸暫停綜合征。,其中肥胖者過去稱為“匹克威克(pickwickian)綜合征”。 特點： ①睡眠中呼吸暫停：停止呼吸10秒以上； ②間歇性鼾聲：打鼾并呼吸暫停20秒以上； ③睡眠時異常行為：四肢活動、夢游、遺尿； ④醒后意識不清：喚醒后反應遲鈍； ⑤晨起頭痛：伴全身不適。,診斷標準： 每晚7小時睡眠中，每次呼吸暫停10秒以上、呼吸暫停反復發(fā)作30次以上、睡眠呼吸紊亂次數（指平均每小時的睡眠呼吸暫停次數+低通氣次數）>5次。 治療： 手術、側臥。,八、其他睡眠-覺醒節(jié)律障礙,（一）睡眠時相延遲綜合征： 指24小時節(jié)律后移。入睡晚、起床晚、白天嗜睡、持續(xù)病程半年以上。睡眠質量良好?？捎萌胨瘯r間后移法調整。,（二）時差綜合征 在短時間內跨過4、5個時區(qū)可形成。特點是：失眠、易醒、醒后無精神、疲勞、軀體植物神經癥狀（食欲下降、胃腸道功能紊亂等）。嚴重者可用人工強光(>2500Lux)照射調整生物鐘。,九、與NREM期有關的睡眠障礙,(一)睡行癥(夜游癥、夢游癥)： S3、S4加重所致。醒后不能回憶。青少年后可自行停止。是睡眠和覺醒現象同時存在的一種意識改變狀態(tài)。 通常在夜間睡眠的前三分之一，癥狀一次或多次。 發(fā)作時呈現低水平的注意力、反應性和運動技能。 清醒后個體對發(fā)作不能回憶。 無器質性精神障礙的證據。,九、與NREM期有關的睡眠障礙,(二)睡驚癥(夜驚癥)： 在S3、S4中多見，出現驚恐反應、歷時1-10分鐘，可能與節(jié)律持續(xù)障礙有關。 驚恐發(fā)作一次或多次，驚叫后醒來，情緒焦慮，心動過速，呼吸急促，瞳孔放大出汗。 夜間睡眠的前三分之一發(fā)生 對他人試圖平息的努力相對無反應 對發(fā)作幾乎不能回憶 沒有器質性的證據,(三)遺尿癥： S4時可見。與心理、生理(睡前飲水偏多)有關。兒童3歲以后出現者稱之。,十、與REM期有關的睡眠障礙,夢魘： 在REM期有醒后可有強烈回憶情景。與心理因素有關。 與夜驚的區(qū)別：能否回憶與心理因素有否。,謝 謝,