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非靜脈曲張性上消化道出血的診治,初始病情評估及血流動力學(xué)復(fù)蘇,推薦對急性上消化道出血(UGIH)患者立即評估血流動力學(xué)，若血流動力學(xué)不穩(wěn)定立即補(bǔ)充血容量，先用晶體液。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別) 推薦限制性紅細(xì)胞輸注策略，目標(biāo)血紅蛋白值為70～90/L。對有嚴(yán)重伴隨疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考慮提高目標(biāo)血紅蛋白值。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),危險(xiǎn)分層,推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的危險(xiǎn)分層工具將患者分為高危組和低危組。風(fēng)險(xiǎn)分層可以幫助臨床醫(yī)師決定內(nèi)鏡檢查和出院的時(shí)機(jī)。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別) 推薦使用Glasgow-Blatchford評分(GBS)在內(nèi)鏡檢查前對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。門診確定為低危者(GBS評分0～1分)不需要早期內(nèi)鏡檢查，也無需住院。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),內(nèi)鏡前Blatchford評分 可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治療,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4.,4,上消化道出血Rockall評分,*：收縮壓>100mmHg， 心率100mmHg， 心率>100次/分； ?：收縮壓100次/分,中華內(nèi)科雜志編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）. 中華內(nèi)科雜志2005；44(1): 73-76,,上消化道惡性疾病,,無病變，Mallory-Weiss綜合征,內(nèi)鏡診斷,,心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病,,無,伴發(fā)病,,低血壓?,心動過速?,無休克*,休克,,≥80,60－79,<60,年齡,3,2,1,0,評 分,變量,,,,,,,,,,,,,,,,,上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血,,無或有黑斑,內(nèi)鏡下出血 征象,肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散,潰瘍等 其他病變,9,“共識意見”的說明,內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評分系統(tǒng)(Rockall score; Blatchford score)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預(yù)后評估； 將Blatchford 評分用于UGIB內(nèi)鏡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)； Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療,潰瘍出血Forrest分級,,,,,,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 噴射狀出血,III 基底潔凈,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活動性滲血,,,內(nèi)鏡下Forrest 分級有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，3,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,8,內(nèi)鏡檢查前管理,推薦對服用維生素K拮抗劑(VKAs)的患者停用VKA，并糾正凝血功能障礙；考慮到患者心血管危險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)咨詢心血管專家。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者推薦應(yīng)用維生素K，靜脈應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物(PCC)，若沒有PCC可用新鮮冰凍血漿(FFP)。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查前管理,建議如果臨床情況允許，患者在行內(nèi)鏡檢查前(無論是否行內(nèi)鏡下止血治療)應(yīng)使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<2.5。(弱推薦，中等證據(jù)級別) 推薦對可疑急性NVUGIH患者，在與血液學(xué)專家及心血管專家充分交流溝通的情況下暫停應(yīng)用新的直接口服抗凝劑(DOACs)。(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)級別),對服用抗血小板藥物患者的推薦處理方法詳見圖1。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),,,內(nèi)鏡檢查前管理,推薦對等待內(nèi)鏡檢查的急性UGIH患者先靜脈給予大劑量(80 mg)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，再持續(xù)靜脈輸注(8 mg／h)，但不能因PPI的應(yīng)用而延遲內(nèi)鏡檢查。(強(qiáng)烈推薦，高等證據(jù)級別) 不推薦對NVUGIH患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶的纖維蛋白溶解作用減少血凝塊分解。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查前管理,不推薦對NVUGIH患者應(yīng)用生長抑素及其類似物奧曲肽。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別) 推薦對嚴(yán)重或持續(xù)活動性UGIH患者靜脈用紅霉素(單次劑量250 mg，內(nèi)鏡檢查前30～120 min使用)。一些患者內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素可大大提高內(nèi)鏡檢查時(shí)的可視度，減少二次內(nèi)鏡檢查率，減少輸血量，縮短住院時(shí)間。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查前管理,不推薦在急性UGIH患者中常規(guī)使用鼻胃管或口胃管進(jìn)行抽吸／灌洗。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別) 建議盡力保護(hù)患者氣道，避免胃內(nèi)容物誤吸，在內(nèi)鏡檢查前對持續(xù)性嘔血、腦病或躁動的患者先行氣管插管。(弱推薦，低證據(jù)級別) 推薦關(guān)于急性UGIH患者行內(nèi)鏡檢查的時(shí)間采用以下定義：超早期24 h。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查前管理,推薦在患者血流動力學(xué)復(fù)蘇后早期(≤24 h)行上消化道內(nèi)鏡檢查，高?；颊邞?yīng)更早(<12 h)考慮。 高?；颊呒幢M管持續(xù)液體復(fù)蘇但血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定(心動過速，低血壓)；嘔吐物為血性或鼻胃管抽吸出血性物質(zhì)；有禁忌證不能中斷抗凝治療的。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別) 推薦掌握內(nèi)鏡下止血技術(shù)的醫(yī)生和會使用內(nèi)鏡下止血器械的護(hù)士隨時(shí)待命，確保每天24 h、每周7 d都能行內(nèi)鏡檢查及治療。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別,消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療,1．推薦對所有消化性潰瘍出血的患者行Forrest分級，以區(qū)分低危者和高危者。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別) 2．推薦對消化性潰瘍噴射狀出血或滲血(Forrest分級Ⅰa或Ⅰb)或無活動性出血的裸露血管(Forrest分級Ⅱa)行內(nèi)鏡下止血治療，Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa是持續(xù)出血或再出血高危病變。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療,3．推薦消化性潰瘍有血凝塊(Forrest分級Ⅱb)時(shí)可考慮內(nèi)鏡下清除血凝塊，血凝塊清除后若確定底部有活動性出血(Forrest分級Ⅰa、Ⅰb)或無活動性出血的裸露血管(Forrest分級Ⅱa)應(yīng)接受內(nèi)鏡下止血治療。(弱推薦，中等證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療,4．推薦Forrest分級為ⅡC或Ⅲ的患者不需要內(nèi)鏡下止血治療，因其再出血風(fēng)險(xiǎn)低。一些患者可以出院回家，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療，如口服PPI，每日一次。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別) 5．不推薦常規(guī)使用多普勒超聲或者放大內(nèi)鏡評估消化性潰瘍出血病灶。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療,6．推薦活動性潰瘍出血患者(Forrest分級Ⅰa、Ⅰb)聯(lián)合使用腎上腺素注射和另外一種內(nèi)鏡下止血方法(接觸熱療法如雙極電凝法、熱探頭法，機(jī)械法或注射硬化劑法)。不推薦單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素注射治療。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療,7．推薦對于無活動性出血的裸露血管(Forrest分級Ⅱa)單用機(jī)械法、灼燒法、注射硬化劑法，或聯(lián)合腎上腺素注射治療，不推薦腎上腺素注射作為內(nèi)鏡下單一治療。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別) 8．建議對活動性NVUGIH患者若標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡下止血措施不能控制出血，建議應(yīng)用局部噴灑止血或OTSC作為內(nèi)鏡下補(bǔ)救治療。(弱推薦，低證據(jù)級別),其他原因?qū)е碌腘VUGIH的內(nèi)鏡下治療,1．推薦對非消化性潰瘍其他酸相關(guān)因素(如糜爛性食管炎、胃炎、十二指腸炎)所致的NVUGIH患者給予大劑量PPI治療。通常不需內(nèi)鏡下止血治療，一些患者可以早出院。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別),其他原因?qū)е碌腘VUGIH的內(nèi)鏡下治療,2．推薦對食管黏膜撕裂癥(Mallory-Weiss病變)伴活動性出血患者接受內(nèi)鏡下止血治療，但目前缺乏證據(jù)推薦哪種內(nèi)鏡下止血方法。Mallory-Weiss病變無活動性出血患者可單獨(dú)給予大劑量PPI治療。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),其他原因?qū)е碌腘VUGIH的內(nèi)鏡下治療,3．推薦Dieulafoy病患者內(nèi)鏡下止血治療可使用熱凝固、機(jī)械法(鈦夾或套扎術(shù))，或聯(lián)合治療(稀釋的腎上腺素注射聯(lián)合接觸熱凝固或機(jī)械法)(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別)。 如果內(nèi)鏡治療失敗或技術(shù)上不可行，應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞術(shù)(TAE)或手術(shù)治療。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別),其他原因?qū)е碌腘VUGIH的內(nèi)鏡下治療,4．推薦對于上消化道血管擴(kuò)張引起的出血行內(nèi)鏡下止血治療，但目前無足夠證據(jù)推薦哪種內(nèi)鏡下止血方法。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別) 5．推薦對于上消化道腫瘤出血的患者考慮內(nèi)鏡下止血，以避免急癥手術(shù)，降低輸血需求。但是目前沒有合適的內(nèi)鏡治療方案顯示出長期療效。(弱推薦，低證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,1．推薦對已行內(nèi)鏡下止血治療和黏附血凝塊未行內(nèi)鏡下止血治療的患者給予大劑量PPI治療，靜脈注射80mg后連續(xù)靜脈輸注(8 mg／h)至內(nèi)鏡檢查或治療后72 h。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,2．建議可考慮對已行內(nèi)鏡下止血治療和黏附血凝塊未行內(nèi)鏡下止血治療的患者間歇靜脈PPI治療(至少每日兩次)至內(nèi)鏡檢查或治療后72 h。如果患者病情允許且能夠耐受口服藥物，高劑量的口服PPI也是一個選擇。(弱推薦，中等證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,3．推薦對初次內(nèi)鏡止血成功者，若臨床有證據(jù)表明再次出血可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血治療。第二次內(nèi)鏡下止血失敗者，應(yīng)考慮TAE或手術(shù)治療。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別) 4．不推薦對NVUGIH患者常規(guī)行第二次內(nèi)鏡檢查。但是對一些再出血高?；颊呖煽紤]第二次內(nèi)鏡檢查。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,5．推薦由消化性潰瘍引起的NVUGIH患者急性期即檢測幽門螺桿菌，若陽性給予適當(dāng)?shù)目股刂委煟絷幮越ㄗh復(fù)查。應(yīng)確保幽門螺桿菌在此類患者中被根除。(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,6．推薦對需要長期抗凝治療的患者，NVUGIH后應(yīng)重啟抗凝治療。重新開始抗凝治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該根據(jù)患者基礎(chǔ)情況而定。對于大多數(shù)患者來說，在出血事件后7～15d恢復(fù)華法令是安全的，并且可以有效預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。對于血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在出血后7 d內(nèi)恢復(fù)抗凝治療。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,7．推薦對接受低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預(yù)防并發(fā)生消化性潰瘍出血的患者暫停阿司匹林，咨詢心血管醫(yī)生，重新評估目前服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)及益處，可在潰瘍愈合后恢復(fù)小劑量的阿司匹林，如果臨床需要可提前恢復(fù)。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,8．推薦對接受低劑量阿司匹林用于心血管疾病二級預(yù)防的患者若出現(xiàn)消化性潰瘍出血，再出血低?；颊?如Forrest分級為Ⅱ C或Ⅲ)內(nèi)鏡后立即恢復(fù)阿司匹林；高?；颊?如Forrest分級為Ⅰa、Ⅰ b、Ⅱa、Ⅱb)應(yīng)在充分內(nèi)鏡下止血治療后3 d恢復(fù)阿司匹林。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理,9．推薦對接受雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)生消化性潰瘍出血的患者繼續(xù)小劑量阿司匹林治療，并盡早咨詢心血管專家確定恢復(fù)第二聯(lián)抗血小板藥物的時(shí)機(jī)。(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)級別)。 10．推薦對需要雙聯(lián)抗血小板治療且曾發(fā)生過NVUGIH的患者同時(shí)PPI聯(lián)合治療。(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別),,謝謝,