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局部血液循環(huán)障礙,血 管,動脈：管壁厚，彈性大，血流速度快 將血液從心臟輸送到身體各部分靜脈：管壁薄、彈性小、血流速度慢 將血液從身體各部分送回心臟 毛細血管：管壁非常薄，管腔非常小，管內血流速度很慢 便于血液與組織細胞充分進行物質交換,血液循環(huán),局部血液循環(huán)障礙,局部組織血管內血液含量異常 充血、瘀血、缺血 血管內成分逸出血管外 水腫、積液、出血 血液內出現(xiàn)異常物質 血栓、栓塞、梗死,一、充血和瘀血,器官和局部組織的血管內血液含量增多 動脈血增多：充血 靜脈血增多：瘀血,充血,生理性 飯后胃腸道； 運動后骨骼肌； 情緒激動時面部血管； 病理性 炎癥性充血：結膜炎； 減壓后充血：拆除繃帶，放腹水；,充血,機制,充血,病變 肉眼：大：組織腫脹、體積增大 紅：顏色鮮紅（RBC↑氧合Hb↑） 熱：代謝增強，溫度↑ 鏡下：小動脈、毛細血管擴張,充血,充血,影響及后果 解除病因：可完全恢復 有利：Ｏ2↑、代謝↑、抵抗力↑，加速損傷修復 不利：動脈硬化、畸形等→破裂性出血 減壓后充血→重要臟器相對缺血,瘀血,局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻使血液淤積于小靜脈和毛細血管內，稱瘀血，也稱為靜脈性充血，或被動性充血。,瘀血,原因： 1.靜脈受壓：局部靜脈受壓→靜脈回流受阻→瘀血 肝硬化→胃、腸瘀血 腸扭轉、腸套疊→腸系膜靜脈瘀血 2.靜脈腔阻塞：見于靜脈血栓形成 3.心衰：左心衰→肺瘀血 右心衰→體循環(huán)瘀血 4.靜脈血液墜積： 長期臥床→肺瘀血、墜積性肺炎,瘀血,病變： 肉眼：大：體積增大，重量增加，包膜緊張 紫：顏色暗紅（還原Hb↑），皮膚紫紺 涼：局部血流停滯，毛細血管擴張，散熱增加 鏡下：小靜脈和毛細血管擴張，充滿紅細胞 組織水腫,瘀血,肝硬化導致瘀血性脾腫大,瘀血,腸扭轉引起的腸瘀血,瘀血,靜脈栓塞導致下肢瘀血腫脹,瘀血,血管擴張、水腫,瘀血,后果： 1.解除病因：可以恢復 2.持續(xù)瘀血： 組織器官缺氧→實質細胞→萎縮、變性、壞死 間質纖維組織增生→瘀血性硬化 血管壁通透性增高→水腫、出血,瘀血,重要器官瘀血 肺瘀血 肝瘀血,肺瘀血,病因：左心衰竭 病變： 肉眼：肺腫大，色暗紅，切面有泡沫狀紅色液體流出，晚期質地變硬，棕褐色； 鏡下：肺泡壁毛細血管擴張、充血； 肺泡腔出現(xiàn)水腫液、出血及巨噬細胞； 心力衰竭細胞出現(xiàn)； 肺泡壁纖維組織增生，肺泡壁增厚；,肺瘀血,泡沫狀紅色液體,肺瘀血,細靜脈、毛細血管擴張 液體漏出，紅細胞漏出,肺瘀血,肺瘀血,細靜脈、毛細血管擴張 肺泡壁增厚纖維化,肺瘀血,肺泡壁增厚纖維化,肺瘀血,心力衰竭細胞（含鐵血黃素）,肺瘀血,臨床表現(xiàn)： 氣促、缺氧、發(fā)紺、呼吸困難； 端坐呼吸: 端坐體位、減輕瘀血； 粉紅色泡沫痰； 結局： 長期慢性肺瘀血→肺組織缺血缺氧→肺組織纖維增生→肺質地變硬，棕黃色，呈肺褐色硬化,肺瘀血,肺褐色硬化,肝瘀血,病因：右心衰竭 病變： 肉眼：體積增大，重量增加，被膜緊張，切面紅、黃相間，狀似檳榔，稱檳榔肝 鏡下：小葉中央靜脈及其周圍肝竇高度擴張瘀血； 肝細胞受壓萎縮甚至壞死消失； 小葉周邊部肝細胞脂肪變性；,肝瘀血,臨床表現(xiàn)：肝大、肝區(qū)壓疼，肝功能下降 結局： 長期慢性肝瘀血→瘀血性肝硬化,肝瘀血,檳榔肝,肝瘀血,檳榔肝,肝瘀血,瘀血性肝硬化,正常肝結構,肝瘀血脂變,慢性肝瘀血,瘀血性肝硬化,二、出血,血液自心、血管腔逸出，稱為出血 按血液逸出機制：破裂性出血、漏出性出血 按血液逸入部位分：內出血、外出血 按出血大小和范圍：血腫、瘀點、體腔積血,出血,機制 破裂性出血：外傷 心、血管本身病變—動脈瘤 病變侵蝕破壞血管—潰瘍或腫瘤 漏出性出血：血管損傷—缺氧、敗血癥 血小板減少或功能障礙 凝血因子缺乏,出血,病變 體腔內：積血（血液、血凝塊） 組織內：血腫 皮膚、粘膜、漿膜：瘀點、瘀斑,出血,血液蓄積在組織間隙─血腫 血液蓄積在體腔中─積血 組織或皮下微小出血點─瘀點、紫癜 組織或皮下較大出血點─瘀斑 鼻出血—鼻衄呼吸道出血—咯血消化道─嘔血，便血 子宮大出血—血崩 泌尿道─尿血,出血,后果：取決于出血量、速度、部位 漏出性出血：少→后果輕；多→重→休克 破裂性出血：快 超過循環(huán)血量20%-25%→出血性休克 重要器官者→致命，如心包出血 功能障礙：腦內囊出血→肢體偏癱 慢性出血→貧血,出血,心臟破裂出血,出血,腦動脈瘤破裂出血,出血,蛛網膜下腔出血,出血,食管靜脈出血,出血,甲下出血,出血,瘀斑（血小板減少性出血）,出血,三、血栓形成,在活體的心臟和血管內血液成分形成固體質塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質塊稱為血栓。 血栓形成的條件 血栓形成過程 血栓的形態(tài) 血栓的結局 血栓對機體的影響,凝血系統(tǒng),抗凝血（纖溶）系統(tǒng),,血栓形成,血栓形成的三個條件: 心血管內膜受損 血流狀態(tài)的改變 血液凝固性增高,內皮細胞,正常,損傷,,血栓形成,心血管內膜的損傷 血小板活化非常重要： 血小板粘附 釋放反應 粘集反應,內皮損傷致血栓形成機制示意圖,臨床上血栓形成多見于： 心血管內膜炎癥：如動靜脈內膜炎、結節(jié)性多動脈炎 風濕性、細菌性心內膜炎、心肌梗死等病變的心血管內膜上 動脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處 反復穿刺的血管,血栓形成,血栓形成,血流狀態(tài)的改變,血栓形成,血流狀態(tài)的改變,血流狀態(tài)改變,血栓形成,血流狀態(tài)的改變,血栓形成過程示意圖,血栓形成,血液凝固性增高 獲得性高凝狀態(tài)： 手術、創(chuàng)傷、妊娠（補充大量血小板，粘性增加，凝血因子合成增加） DIC：嚴重燒傷、創(chuàng)傷（促凝因子大量進入血循環(huán)） 遺傳性高凝狀態(tài)（少見，V因子基因突變）,血栓形成的條件,心血管內膜的損傷 動脈血栓形成的主要條件,血流狀態(tài)的改變 靜脈血栓形成的主要條件,血液凝固性增加 DIC形成的主要條件,,上述三種條件在血栓的形成中可同時發(fā)揮作用，且相互影響或某一條件為主。 臨床避免血栓形成的條件出現(xiàn)，積極預防,血栓形成,血栓的類型： 白色血栓 混合血栓 紅色血栓 透明血栓,好發(fā)部位：動脈內、心瓣膜和靜脈血栓頭部 風濕性心內膜炎疣狀贅生物，主要成分為血小板 特點： 肉眼：灰白色，表面粗糙，呈波紋狀，質實，與血管壁連接緊密 鏡下：血小板小梁（珊瑚狀，伊紅色） 白細胞（小梁表面） 少量纖維素網，紅細胞（小梁間）,白色血栓,白色血栓,白色血栓,靜脈延續(xù)性血栓的體部,也稱血栓體 好發(fā)部位：二間瓣狹窄、房顫時在左心房的球形血栓、動脈瘤內 特點：紅白相間、層狀 形成過程：血小板小梁→漩渦→血小板小梁 血液在小梁間凝固,混合血栓,動脈內皮受損后，血小板聚集，紅細胞黏附，形成混合血栓,混合血栓,靜脈血栓,混合血栓,混合血栓,混合血栓,混合血栓,形成過程：血栓尾部血栓繼續(xù)增大，血管阻塞，血流停止，血液凝固 特點： 肉眼：暗紅、濕潤、具彈性（新鮮） 干燥、易碎、無彈性（陳舊） 鏡下：纖維素網，紅細胞,紅色血栓,紅色血栓,,構成血栓的尾部，主要成分是血凝塊,,紅色血栓,紅色血栓,好發(fā)部位：微循環(huán)小血管，常見于DIC 特點： 鏡下：嗜酸性同質性纖維蛋白,透明血栓,透明血栓,透明血栓,,結局 溶解、吸收：纖維蛋白溶酶激活作用 軟化、脫落：栓塞 機化：血栓形成→肉芽組織長入→機化 再通：血栓機化過程中，由于水分吸收、血栓干燥收縮或部分溶解而出現(xiàn)裂隙，新生的毛細血管內皮細胞長入并覆蓋于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合溝通，使被阻塞的血管部分地重建血流，稱為再通。 鈣化：舊血栓→鈣鹽沉著→鈣化→動/靜脈石,血栓形成,血栓形成,血栓機化,血栓形成,血栓形成,血栓機化再通,血栓形成,血栓鈣化,血栓形成,血栓對機體的影響,有利方面 止血 預防出血：胃潰瘍、結核空洞時病變周圍血管血栓形成，避免病灶內大出血的可能 防止炎癥擴散,血栓對機體的影響,不利方面 阻塞血管 動脈：不完全阻塞：缺血、萎縮 完全阻塞：缺血性壞死 腦動脈→腦梗死；冠狀動脈→心肌梗死 靜脈：無側支循環(huán)：血栓形成易導致壞死 腸系膜靜脈血栓→腸出血性梗死 側支循環(huán)：無明顯影響 肢體淺表靜脈血栓形成,血栓對機體的影響,不利方面 栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性膿腫 心瓣膜變形：心瓣膜血栓機化后粘連、收縮心瓣膜狹窄、關閉不全 微循環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC）,腎梗死,心肌梗死,血栓對機體的影響,血栓對機體的影響,肺動脈栓塞,二尖瓣腱索乳頭肌變形,血栓對機體的影響,主動脈瓣變形,血栓對機體的影響,血栓對機體的影響,廣泛出血（DIC）,四、栓塞,栓塞：循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質，隨血流運行堵塞血管腔的現(xiàn)象堵塞 栓子：堵塞血管的異常物質,栓子的運行途徑：一般與血流的方向一致,順行性栓塞,交叉性栓塞,逆行性栓塞,栓塞,順行性栓塞,左心和體循環(huán)動脈內的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當?shù)膭用}分支。,體循環(huán)靜脈和右心內的栓子，栓塞肺動脈主干或其分支。,腸系膜靜脈或脾靜脈內的栓子，栓塞肝內門靜脈分支。,栓塞,交叉性栓塞：房間隔或室間隔缺損時，心腔內的栓子偶可由壓力高的一側通過缺損進入另一側，再隨動脈血流栓塞相應的分支；也稱反常栓塞。 逆行性栓塞：罕見，如：下腔靜脈內的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞下腔靜脈所屬分支。,栓塞,栓塞的類型 血栓栓塞（常見，占99%） 脂肪栓塞 空氣栓塞 羊水栓塞 其它栓塞,血栓栓塞,肺動脈栓塞：右心或靜脈系統(tǒng)內的血栓脫落，栓塞于肺動脈及其分支內。 栓子來源：下肢深靜脈（95%，腘、股、髂靜脈） 對機體的影響：栓子大小、數(shù)量 中、小栓子：栓塞脈動肺小分支→無嚴重后果 若栓塞前已有嚴重肺瘀血，則導致肺出血性梗死 大栓子：栓塞于肺動脈主干或大分支→騎跨性栓塞 栓子小而多：廣泛栓塞脈動肺小分支→急性右心衰,血栓栓塞,肺動脈栓塞,血栓栓塞,血栓栓塞,血栓栓塞,體循環(huán)動脈栓塞：栓塞于器官小動脈內 栓子來源：大多源于左心、心瓣膜贅生物、附壁血栓，少數(shù)源于動脈粥樣硬化潰瘍面的血栓 對機體的影響：栓塞動脈側支循環(huán) 側支循環(huán)豐富：無明顯影響 側支循環(huán)不足：局部組織梗死,血栓栓塞,脂肪栓塞,多見于長骨骨折、嚴重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時 少量脂肪栓塞主要影響毛細血管及小動脈，一般對機體影響不大 大量而迅速的脂肪栓塞則可引起嚴重后果,脂肪栓塞,腎脂肪栓塞,脂肪栓塞,肺脂肪栓塞,氣體栓塞,大量空氣迅速進入血循環(huán)或原已溶解在血液中的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管腔。 空氣栓塞：頸、胸部手術或外傷時, 空氣進入靜脈。 100ml（心衰），300ml（猝死） 減壓?。撼料渥鳂I(yè)、潛水等迅速上升，氣壓減低，氮氣游離，形成無數(shù)小氣泡。 預防：采用逐步減壓方法 治療：壓艙內重新增加壓力,氣體栓塞,肺血管的空氣栓塞,產科罕見的嚴重的并發(fā)癥 分娩時，胎頭堵塞產道→子宮強烈收縮→羊水擠入破裂的子宮壁靜脈竇→由子宮靜脈進入肺循環(huán)→在肺動脈分支及毛細血管內形成羊水栓塞。,羊水栓塞,臨床：發(fā)病急、發(fā)紺、呼吸困難、休克、死亡 鏡下：肺小動脈和毛細血管內有角化上皮、胎毛、胎糞、粘液 機理：羊水具有凝血致活酶作用→DIC 胎兒代謝產物→過敏性休克 羊水內血管活性物質→反射性血管痙攣,羊水栓塞,,羊水栓塞,羊水栓塞（可見角化上皮）,羊水栓塞,羊水栓塞（可見角化上皮）,其它栓塞,腫瘤細胞栓塞 寄生蟲及蟲卵栓塞 細菌栓子栓塞 異物栓塞（彈片等）,其它栓塞,腫瘤團塊栓塞,其它栓塞,五、梗死,器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導致的缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死。,梗死,梗死的原因：凡能引起血管腔阻塞,導致局部組織缺血原因均可引起梗死。 血栓形成：最常見 動脈栓塞：血栓、氣體、脂肪、羊水等 動脈痙攣：冠狀動脈常見 血管壁受壓閉塞：腸扭轉、嵌頓性疝或腫瘤壓迫等,梗死,梗死的條件 供血血管的類型： 雙重血供：肝、肺 吻合支豐富：前臂、手 吻合支少：腎、脾、腦 局部組織對缺血的敏感程度： 腦細胞：3-4分鐘 心肌細胞：20-30分鐘 骨骼肌、結締組織：較強,梗死的形態(tài)特征 形狀：取決于血管的分布方式 質地：凝固性壞死（心、脾、腎） 液化性壞死（腦組織） 顏色：灰白（含血量少） 暗紅（含血量多）,梗死,梗死,梗死的類型 貧血性梗死：含血量少 出血性梗死：含血量多 敗血性梗死：合并細菌感染,梗死,發(fā)生器官：組織致密，側枝循環(huán)較少的實質器官 如：心、腎、脾等 肉眼：梗死灶呈灰白色，邊緣有充血、出血帶 鏡下：凝固性壞死，周圍有充血出血帶或炎癥反應帶，組織結構輪廓尚存，晚期肉芽組織和瘢痕組織生長 * 腦貧血性梗死為液化性壞死,貧血性梗死,心肌梗死,貧血性梗死,腦梗死,貧血性梗死,發(fā)生器官：組織結構疏松；嚴重瘀血 如：肺、腸等 肉眼：梗死灶呈暗紅色 鏡下：凝固性壞死伴彌漫性出血,出血性梗死,腸出血性梗死,出血性梗死,腸出血性梗死,出血性梗死,梗死對機體的影響和結局,影響：取決于梗死灶大小、部位及有無細菌感染 腎梗死—腰痛、血尿 肺梗死—胸痛、咯血 腸梗死—腹痛、血便、腹膜炎 四肢—引起毒血癥或敗血癥時要截肢 心肌梗死—心功能不全 結局：機化→形成疤痕 不能完全機化→纖維包裹、鈣化 腦梗死液化→形成囊腔,病例討論,男，37歲，因外傷性脾破裂而入院手術治療。術后臥床休息，一般情況良好。術后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為右小腿靜脈血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動。術后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日胸痛更甚，X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影?；颊吣瓿踉蛐呐K病發(fā)作而住院，內科診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經治療后，癥狀緩解。? 討論：右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？左肺可能是什么病變？肺內病變的病理變化及發(fā)生機制是什么？,病例討論,右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？ 手術失血、術后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流速度變慢)。 左肺可能是什么病變？ 左肺發(fā)生出血性梗死。 肺內病變的病理變化及發(fā)生機制是什么？ 病理變化：肉眼左肺下葉呈暗紅色三角形病灶，邊界清楚；鏡下肺組織廣泛壞死、出血。 發(fā)生機制：血栓形成后活動使其部分脫落，血栓栓子隨血流運行栓塞于左肺下葉肺動脈分支，由于病人患有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，可引起肺淤血，在此基礎上肺動脈分支栓塞后發(fā)生出血性梗死。,病例討論,男，44歲，工人。半年前于工地施工中，不慎左腳面被釘子刺傷，局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后腳面外傷逐漸恢復，但左小腿仍有疼痛和腫脹感。2個月前左小腿疼痛腫脹達到膝關節(jié)周圍，經治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并伴有發(fā)冷發(fā)燒入院。入院查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常。今日中午12點左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務人員趕到時見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于下午2點50分死亡。臨床診斷：猝死、死因不清。 尸體解剖主要所見：左下肢廣泛腫脹，以膝關節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開左腿見左股動脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬，從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質較脆，與血管壁連接不緊密，在股靜脈遠端有部分呈灰白色與血管壁連接緊密。肺動脈主干及左右兩大分支內均被凝血塊樣的團塊堵塞，該團塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質脆，與肺動脈壁無粘連。顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結構(纖維素網內充滿大量紅細胞)，股靜脈遠端部分為混合血栓結構(可見血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長入血栓內。肺動脈主干及兩大分支內大部分為紅色血栓結構。 請分析死因？,病例討論,死因： 靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→血栓栓子脫落→肺動脈主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。,謝謝！,