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鼻外傷和鼻出血,,鼻部生理和解剖,鼻的生理功能 呼吸功能 保護功能 嗅覺功能 共鳴功能,鼻部解剖,鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分組成 1.外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。 外鼻軟骨支架：鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨和鼻中隔軟骨。 骨支架：鼻骨、額骨鼻部和上頜骨額突,,,,,,,,鼻腔：左右各一，分為鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭有皮膚覆蓋，富含皮脂腺和汗腺易發(fā)生癤腫 一般所指鼻腔系指固有鼻腔：內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔，外側(cè)壁有三個鼻甲及相應鼻道，頂壁前段為鼻骨和額骨鼻突，后段即篩板分隔顱前窩。,,,,,,鼻竇：共四對，上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。 有竇口與鼻腔相通，竇口引流影響鼻腔及鼻竇功能，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術主要的一個目的就是擴大竇口，促進引流。,,,,,,,鼻骨骨折 鼻竇骨折 擊出性和擊入性骨折 腦脊液鼻漏,鼻外傷,鼻骨骨折,鼻骨骨折程度依外力作用的強度和方向而異，多為塌陷性骨折，發(fā)生部位多在鼻骨下1/3與上2/3交界處。 臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形(鼻梁變寬、鞍鼻) 。當鼻粘膜、骨膜撕裂傷時,空氣經(jīng)此創(chuàng)口進入眼險或頰部皮下,發(fā)生皮下氣腫。因外傷所致的鼻中隔偏曲、脫位等將導致鼻塞等癥狀。,診斷,結合病史、臨床檢查所見,多可做出診斷。鼻骨正側(cè)位X線片或CT有助判斷鼻骨骨折的位置等。,,,,,,治療 鼻部畸形矯正 復位時間：受傷后2~3小時內(nèi)或受傷后14天以內(nèi) 復位目的：矯正畸形；恢復鼻功能 對閉合性鼻骨骨折的不同類型應采取不同的處理方法。①無錯位性骨折無需復位;錯位性骨折,可在鼻腔表面麻醉(必要時做篩前神經(jīng)麻醉)行鼻內(nèi)或鼻外法復位,注意進入鼻腔用于鼻骨復位的器械不能超過兩側(cè)內(nèi)毗的連線,以免損傷篩板。②對開放性鼻骨骨折,應爭取一期完成清創(chuàng)縫合與鼻骨骨折的復位等。③鼻中隔損傷出現(xiàn)偏曲、脫位等情況時,應做開放復位。對鼻骨粉碎性骨折,應視具體情況做固定、鼻腔內(nèi)填塞等。,,,鼻竇骨折,較復雜，多合并顱腦外傷，結合病史、癥狀和體征,以及局部檢查、CT檢查，多可診斷。及時處理相關的腦外科病變。對于不影響外形及功能的鼻竇骨折可保守治療，否則于傷后7-10天手術復位。,腦脊液鼻漏,定義：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔。 分類：外傷性多見 診斷：葡萄糖定量，其含量需在1.7 mmol/L(30mg%)以上 定位：CT、鼻內(nèi)鏡檢查 治療：保守治療、手術修補,鼻出血,鼻出血是鼻腔、鼻竇疾病常見癥狀之一,也是某些全身性疾病的癥狀之一,但以前者為多見。由于引起鼻出血的病因很多,故臨床表現(xiàn)多樣。可表現(xiàn)為間歇性反復出血,亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一,輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕,重者可大量出血,甚而休克,反復出血則可導致貧血。,,多數(shù)出血可自止或?qū)⒈悄缶o后停止。出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即利特爾動脈叢〉,兒童、青年病人多為該部位為多見。少數(shù)嚴重出血發(fā)生在鼻腔后部,,【病因】可分為局部和全身兩類,1.局部原因 (1)鼻和鼻竇外傷:鼻骨、鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或粘膜,鼻或鼻竇手術損傷血管或粘膜未妥善處理,挖鼻、鼻腔異物等損傷粘膜血管。 (2)鼻腔和鼻竇炎癥:各種鼻腔和鼻竇的感染均可因粘膜病變損傷血管而出血。 (3)鼻中隔病變:鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜爛、穿孔是出血之常見原因。 (4)腫瘤:鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤早期多表現(xiàn)為反復少量出血,晚期破壞大血管可致大出血。血管性良性腫瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤出血一般較劇。,,2.全身病因 (1)急性發(fā)熱性傳染病:流感,出血熱,麻疹,瘧疾,鼻白喉,傷寒和傳染性肝炎等。 (2)心血管疾病: 高血壓血管硬化。 (3)血液病: 如血友病、如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。 (4)營養(yǎng)障礙或維生素缺乏: 維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、B2及P等能降低毛細血管壁的脆性和通透性，維生素K與凝血酶原形成有關，鈣為凝血過程中不可缺少的物質(zhì) 。 (5)肝、腎等慢性疾病和風濕熱等:肝功能損害常致凝血障礙,尿毒癥易致小血管損傷,風濕熱患兒常有鼻出血。 (6)中毒:磷、汞、砷、苯等化學物質(zhì)可破壞造血系統(tǒng),長期服用水楊酸類藥物可致血內(nèi)凝血酶原減少。,【治療】,鼻出血屬急診,病人常因出血而情緒緊張和恐懼。 (1) 安慰病人,使之鎮(zhèn)靜。 (2)確定出血部位,選擇適宜的止血方法止血。 (3)詳細了解病史、臨床表現(xiàn)、并做相應的全面檢查以明確出血原因,進一步治療原發(fā)病,以達真正止血。,,1.一般處理　 　病人取坐位或半臥位,疑有休克者,應取平臥低頭位。囑病人盡量勿將血液咽下,以免刺激胃部引起嘔吐,必要時給予鎮(zhèn)靜劑。對于出血量大的病人，應監(jiān)測生命體征。 2.常用止血方法　　 首先明確出血部位。多在鼻中隔前下部(易出血區(qū)）, 可囑病人用手指捏緊兩側(cè)鼻翼(壓迫鼻中隔前下部)10~15min,同時用冷敷前額和后頸,以促使血管收縮減少出血,或用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時止血,以便尋找出血部位。,止血方法,(1)燒灼法:適用于找到固出血點者。燒灼前先用浸有1%丁卡因和0.1%腎上腺素溶液的棉片麻醉和收縮出血部位附近粘膜,然后對出血部位進行燒灼。傳統(tǒng)的化學藥物常用30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸, 應避免燒灼過深。近年常用YAG激光、射頻或微波的方法，較易控制,燒灼溫和,損傷小, 配合鼻內(nèi)鏡效果好。 (2)填塞法:用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。 　　　1)前鼻孔填塞：是常用的止血方法。材料:凡士林油紗條,抗生素油膏紗條,碘仿紗條。 　　　方法:將紗條一端雙疊約10cm, 一端平貼鼻腔上部,另一端平貼鼻腔底,形成一向外開放的“口袋”。然后將長端紗條填入“口袋”深處,自上而下、從后向前進行填塞,使紗條緊緊填滿鼻腔。 2）后鼻孔填塞：前鼻孔填塞無效可采用，先用凡士林紗球填塞后鼻孔，余步驟同前鼻孔填塞。,,注意無菌操作,填塞留置期間應給予抗生素,填塞時間一般不超過3d,最多不超過5~６ｄ。,,(3)血管結扎法：對嚴重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可考慮結扎或栓塞上頜動脈或頸外動脈:中鼻甲下緣平面以上出血者,則應結扎篩前動脈:鼻中隔前部出血者可結扎上唇動脈。 (4)血管栓塞法：對嚴重出血者也可采用此法。通過血管介入、造影術,找到出血動脈,然后栓塞之。,,(1)一般治療 1)鎮(zhèn)靜劑：讓病人安靜有助于減少出血,對反復出血者尤重要，常用安定、杜冷丁等。 　2)止血劑： 常用立止血、安絡血、抗血纖溶芳酸、止血敏、6—氨基己酸、凝血酶等。 　3)中成藥：獨一味、一清膠囊、裸花紫珠片、云南白藥等。 　4）維生素： 維生素C、Ｋ４、P。 　5)鼻出血嚴重者須住院觀察,注意失血量和可能出現(xiàn)的貧血或休克。 ?。?鼻腔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,致缺氧性腦病，故對老年病人應注意心肺腦功能,必要時給予吸氧。 　７)有貧血或休克者應糾正貧血或抗休克治療。,,(2)特殊治療 　　　1)鼻中隔前下部反復出血者,可局部注射硬化劑或行鼻中隔粘膜劃痕,也可施行鼻中隔粘骨膜下剝離術。,