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消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,,第九節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理,概念：是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。,,目的要求,掌握肝性腦病的概念； 了解肝性腦病的病因與發(fā)病機(jī)制； 熟悉其臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理要點(diǎn)； 學(xué)會(huì)對肝性腦病提出護(hù)理診斷并提供有關(guān)護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。,（一）病因及誘因： 1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。 2.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。 誘因： 上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。,病因及發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制： 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。,病因及發(fā)病機(jī)制,1.氨中毒學(xué)說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。 2.假神經(jīng)遞質(zhì) 3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說 4.色氨酸 5.錳的毒性,病因及發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說主要論點(diǎn)： 血氨↑，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙 氨對腦的毒性作用 (1)干擾腦細(xì)胞能量代謝 (2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 (3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜 肝病時(shí)血氨升高的原因：氨的生成過多和代謝清除減少。,病因及發(fā)病機(jī)制,正常血氨的來源和清除,鳥氨酸 循環(huán),來源：,（1）腸道產(chǎn)NH3,（2）腎臟產(chǎn)NH3,（3）肌肉產(chǎn)NH3,,1.血氨增高的原因：,（1）鳥氨酸循環(huán)障礙,1.血氨增高的原因：,（2）門體側(cè)支循環(huán)形成,（1）鳥氨酸循環(huán)障礙,,,,,1.血氨增高的原因：,,,1.血氨增高的原因：,,通氣過度導(dǎo)致呼堿,碳酸酐酶抑制劑,排K+類利尿劑,,1.血氨增高的原因：,（4）腸道pH的影響,（易吸收）,（不吸收）,,,,,,,尿素,AA,NH3,,,,NH3,,,,,NH3?,,,尿素,,,NH3 ?,,腦,體循環(huán),肝,腸,,側(cè)支循環(huán),?,鳥氨酸循環(huán),繼發(fā)性的腦水腫。,病 理,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期： 一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?，腦電圖多數(shù)正常。歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。,臨床表現(xiàn),二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,臨床表現(xiàn),三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時(shí)，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。,,撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng),1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多正常。 2.腦電圖檢查 3.心理智能測驗(yàn)：用于診斷輕微肝性腦病。,輔助檢查,（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。 （二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收： 1.飲食：減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。 2.灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、 積血或其他含氮物。 3.抑制腸道細(xì)菌生長：口服 新霉素或甲硝唑。,處理要點(diǎn),禁用肥皂水 灌腸,（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂： 1.降氨藥物 2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物 3.GABA／BZ復(fù)合體拮抗藥 4.減少門體分流 5.人工肝,處理要點(diǎn),（四）對癥治療： 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：入液總量不超過2500ml／d為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。 3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧。 4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。,處理要點(diǎn),常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,,,感知改變,與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān),,照顧者角色困難,,與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān),缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí),,知識(shí)缺乏,,,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān),護(hù) 理 措 施,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理： 1.減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量,護(hù)理措施,2.加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持： 絕對臥床休息，專人護(hù)理，訓(xùn)練 病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激； 對煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷； 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。,護(hù)理措施,（二）病情觀察： 肝性腦病的早期征象； 觀察病人思維及認(rèn)知的改變； 生命體征及瞳孔變化； 肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖； 原發(fā)肝病的癥狀、體征。,護(hù)理措施,（三）去除和避免誘發(fā)因素： 避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等； 避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉； 防治感染； 防止大量輸液； 保持大便通暢，防止便秘，可采用 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收； 積極預(yù)防和控制上消化道出血； 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,禁用堿性溶液灌腸,護(hù)理措施,（四）昏迷病人的護(hù)理： 病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)； 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給； 做好口腔、眼部的護(hù)理 用生理鹽水紗布覆蓋眼部； 保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡； 留置導(dǎo)尿管； 給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓和肌肉萎縮。,護(hù)理措施,（五）用藥護(hù)理： L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。 谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 血pH值偏高者不宜使用。 應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。 精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。,護(hù)理措施,新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。 乳果糖： 服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。 葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,護(hù)理措施,（六）心理護(hù)理： 家庭成員負(fù)擔(dān)重； 照顧角色緊張； 了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難； 與照顧者共同制定照顧計(jì)劃； 對清醒的病人提供情感支持。,護(hù)理措施,（七）健康指導(dǎo)： 1.疾病預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo)：介紹疾病有關(guān)知識(shí)，避免肝性腦病的誘發(fā)因素。 2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。 3.家庭指導(dǎo)：教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；家屬要給予病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,課堂小結(jié),1.肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。 2.其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。 4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。 5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制；,課堂小結(jié),6.根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：Ⅰ期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常；Ⅱ期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂；Ⅳ（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。 7.護(hù)理的重點(diǎn)是去除和避免誘發(fā)因素。,謝謝！ 再見！,