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中國肝性腦病診治 共識意見,目 錄,定義 病因及誘因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)、分類分級 輔助檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后及預(yù)防,定 義,肝性腦病（HE）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。 輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn) 。 隱匿性肝性腦?。╟over hepatic encephalopathy，CHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。,門體分流性腦病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,病 因,導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病：肝硬化（乙型肝炎）、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴(yán)重膽道感染。 門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性） 代謝異常：尿素循環(huán)關(guān)鍵酶異常,誘因,上消化道出血 感染 大量排鉀利尿、放腹水 高蛋白飲食 催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥 便秘 尿毒癥 外科手術(shù),誘因,1、上消化道出血 門脈供血↓ 肝細(xì)胞缺血缺氧→ 肝細(xì)胞壞死 食道胃底靜脈曲張破裂 肝動(dòng)脈血流量↓ ↑ 消化性潰瘍 出血→ 循環(huán)血容量↓→ 腎濾過↓ 氨清除↓ 凝血因子缺乏……. 胃腸積血 氨產(chǎn)生增加,,,,,,,,,血氨↑,誘因,2、感染 自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見,組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑ 脫水和/或休克，腎臟排氨↓ 發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其 他毒性物質(zhì)的耐受性下降。,,,,感染,誘因,3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,血容量↓ 腎小球?yàn)V過率↓ 血BUN↑ 嘔吐、腹瀉 肝血流量↓ 血氨及其它有 大量放腹水 毒物質(zhì)的處理↓ 大量利尿 電解質(zhì)丟失 代謝性堿中毒 腎排氨↓,,,,,,,,,,血氨,,,肝性腦病,誘因,4、攝取含氮物質(zhì)過多 5、便秘 6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 7、藥物：苯二氮卓類、麻醉劑、酒精 8、血管阻塞：肝門靜脈血栓 9、原發(fā)性肝癌,發(fā)病機(jī)制,病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。 氨中毒學(xué)說 細(xì)菌感染與炎性反應(yīng) ?-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 低鈉血癥 錳中毒 乙酰膽堿減少,氨中毒學(xué)說,一、氨的形成和代謝 1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì) 菌的氨基酸氧化酶分解 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺為氨 骨骼肌和心肌,,,2、氨的清除 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素 腦、肝、腎： ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量,三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用 生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。 氨促進(jìn)谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動(dòng)氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。 氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加。,共識意見,各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦?。p微型肝性腦病的主要原因（2b，A） 大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。 氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機(jī)制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進(jìn)了肝性腦?。p微型肝性腦?。?b，B）,流行病學(xué),失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A] 我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39．9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A] 不同研究報(bào)道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗(yàn)的選擇、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。,臨床表現(xiàn),取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因 腦病、肝病,肝性腦病分類（1998年，維也納）,肝性腦病分類（1998年，維也納）,West-Haven分級,West-Haven分級與SONIC分級,輔助檢查,肝功能試驗(yàn) 血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動(dòng)脈血氨含量為靜脈的0.5-2.0倍。血氨水平與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。 神經(jīng)生理學(xué)檢測：腦電圖和腦誘發(fā)電位 影像學(xué)檢查：頭顱及腹部CT、MRI 神經(jīng)心理學(xué)測試：輕微型肝性腦病。傳統(tǒng)的紙-筆測試（PHES評分）、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）、ICT及CFF,NCT-A,DST,診斷,主要診斷依據(jù) 急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史 精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神異常 肝性腦病的誘因 血氨增高 典型的腦電圖改變、心理智能測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病 排除其他神經(jīng)精神異常,鑒別診斷,精神疾病 中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等 其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等 顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等,肝性腦病診斷與病情評估流程,治療原則,尋找和去除誘因 減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收 適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡 根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案,治 療,一、消除誘因 慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪 及時(shí)控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 保存大便通暢：白醋灌腸、乳果糖,二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 飲食：蛋白質(zhì)限制放寬，植物蛋白。 灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 乳果糖灌腸：首選 抑制細(xì)菌生長： 腸道非吸收抗生素應(yīng)用：利福昔明（rifaximin）-α晶型，400mg，Q8H 乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d 拉克替醇 益生菌,三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 降氨藥物：瑞甘、精氨酸鹽、乙酰左旋肉堿、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、阿卡波糖 支鍵氨基酸（BCCA）:確切療效不明確。 GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮 氟馬西平 人工肝,治療,四、營養(yǎng)支持 首選腸內(nèi)營養(yǎng)，少食多餐，睡前加餐（以碳水化合物為主） 蛋白質(zhì)攝入量無一致意見，蛋白質(zhì)限制放寬 肝性腦病1級和2級患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4 kJ/(kg?d)；蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5 g/(kg?d)，之后逐漸增加至1.0～1.5g/(kg?d)。若患者對動(dòng)物蛋白不耐受，可適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸及植物蛋白。 肝性腦病3級和4級，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2 g/(kg?d),五、肝移植 六、其他對癥治療 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 保護(hù)腦細(xì)胞功能、防治腦水腫 保持呼吸道通暢,預(yù) 后,誘因明確且易消除者預(yù)后較好 肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好 肝功能差者預(yù)后較差 暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差,預(yù)防,加強(qiáng)對患者及家屬有關(guān)肝性腦病/輕微型肝性腦病的知識教育 積極預(yù)防和治療肝性腦病誘因，避免不合理地大量放腹水或利尿，避免不合理地大量應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。 對于肝硬化等高危人群，盡早進(jìn)行輕微型肝性腦病篩查，發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病患者并及時(shí)治療，防止其發(fā)展為肝性腦病。,謝謝,