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2型糖尿病病人圍手術期護理,Perioperative care of patients with T2DM,定義：糖尿病是由于胰島功能減退而引起碳水化合物代謝紊亂 的代謝障礙性疾病。主要特點是血糖過高、糖尿、多尿、 多飲、多食、消瘦、疲乏。 分型： 1型糖尿?。憾喟l(fā)生于青少年，病因為胰島素分泌缺乏， 必須依賴胰島素治療維持生命。 2型糖尿?。憾嘁娪?0歲以上中、老年人，其胰島素的 分泌量并不低甚至還偏高，病因主要是機體 對胰島素不敏感（即胰島素抵抗）,糖 尿 病 概 述,（T2DM）,（T1DM）,流 行 病 學,據(jù)WHO估計，全球目前有超過2.3億糖尿病患者，預測到2025年上升到3億。 我國現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，居世界第2位。（第一位印度，第三位美國） 糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負擔重，嚴重威脅人類健康。,2 型 糖 尿 ?。═2DM）,2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重。 2型糖尿病發(fā)病機制：,病 因 和 發(fā) 病 機 制,,胰島素作用缺陷,老齡化、肥胖、體力活動少、應激、化學物質(zhì),各種 因素,胰島素抵抗、B細胞功能缺陷,,臨床糖尿病,代謝紊亂癥候群 1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”，2型患者病情相對較輕。 并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感 染,臨 床 表 現(xiàn),,,糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,多食——血糖不能充分利用，機體缺乏能量。 多尿——血糖高，滲透性利尿。 多飲——水分丟失及血糖高。 消瘦——血糖不能充分利用，分解脂肪、蛋白質(zhì)。,三多一少,1. 病因: (特點：高血糖、高血酮和代酸）,呼吸深快有爛蘋果味 三多一少加重 惡心、嘔吐、脫水 嗜睡、昏迷 PH＜7.35、 血酮＞4.8mmol/L 尿酮（強陽性） 血糖（16.7～33.3mmol/L),糖尿病酮癥酸中毒,2. 臨床表現(xiàn)：,糖代謝紊亂,,脂肪分解,,酮體（有機酸）,DKA多見于T1DM,1. 病 死 率: 高達40%，多見于50-70歲中老年人。 2. 誘 因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、 應激及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、 噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑等。 3. 臨床表現(xiàn)：多尿、多飲（多食不明顯，反而食欲減退） 嚴重高血糖（33.3～66.6mmol/L) 精神癥狀（嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷） 脫水（血鈉＞155mmol/L，血漿滲透壓＞ 350mmol/L） 休克,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,多見于T2DM,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥貨膿毒血癥，皮膚真菌感染如足癬、甲癬等也較常見。 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎是常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng):肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。,感 染,糖尿病慢性并發(fā)癥概況,1. 尿糖測定： 腎糖閾當血糖達到8～10mmol/L，尿糖陽性。 2. 血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.9～5.6mmol/L， 空腹血糖≥7.0mmol/L或 餐后2h血糖≥11.1mmol/L,實驗室檢查1,3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）： 空腹血糖高出正常范圍，但未達到診斷糖尿病標準者。 方法：口服75g葡萄糖負荷后2h， 判斷：糖 尿 ?。貉恰?1.1mmol/L 0.5h或1h血糖也≥11.1mmol/L 糖耐量異常：2h血糖7.8～11.1mmol/L 4. 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定:GHbA1測定可反 映取血前4-12周血糖的總水平 5. 血漿胰島素和C-肽水平：了解B細胞功能（包括儲備功能） 6. 其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低,實驗室檢查2,,,糖尿病治療原則——五駕馬車,1. 口服降糖藥治療 促胰島素分泌劑 磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達美康等。 非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。 雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止。,藥物治療1,最常見的嚴重副作用： 低血糖,肥胖或超重的2型糖尿病 病人第一線藥物,α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平等，為T2DM一線用藥。 胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用于T1DM、孕、乳、 兒童等。,藥物治療1,進餐第一口服藥,早餐前30分鐘服藥,2. 胰島素治療 適應癥： T1DM及急性并發(fā)癥 T2DM經(jīng)口服降糖藥無效的病人及合并心、腦、腎等并發(fā)癥， 伴發(fā)病需手術治療的圍手術期、妊娠、分娩等 制劑及類型： 速效、中效和長效 胰島素筆、胰島素泵,藥物治療2,胰島素筆,胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSII） 通過一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置; 按人體基礎胰島素生理需求模式設置基礎率; 模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素; 可在24h內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍; 是當今治療糖尿病的最好方式，操作方式簡便，俗稱“人工胰腺”,但價格昂貴!,胰島素泵,病例1:男，38歲，車禍致“三級腦外傷”急入院，CT示:腦挫裂傷、SAH； 護理評估時，患者家屬自述無糖尿病高血壓心臟病等病史； 入院時：意識重度模糊，雙瞳等大等圓，光反應遲鈍，生命體征穩(wěn)定；給予吸氧，保持呼吸道通暢，脫水降低顱內(nèi)壓，預防腦水腫，抗炎止血對癥支持治療； 入院第1天：神志重度模糊，病情較平穩(wěn)，治療同前； 入院第3天：神志淺度模糊，并于監(jiān)護室轉(zhuǎn)出至普通病房繼續(xù)治療； 入院第5天：神志突然轉(zhuǎn)為嗜睡并出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象，立即抽血急查血電解質(zhì)及血糖，結(jié)果示：血糖35.5mmol/L，血鈉165mmol/L，提示高滲性非酮癥糖尿病昏迷，立即轉(zhuǎn)入監(jiān)護室進行搶救，最終因搶救無效死亡。,病例簡介1,病例2 :男，39歲，車禍致“三級腦外傷”急診入院，CT顯示:SAH； 護理評估時，患者家屬自述無糖尿病高血壓心臟病等病史； 入院時：意識淺昏迷，雙瞳等大等圓，光反應遲鈍，生命體征穩(wěn)定；給予吸氧，保持呼吸道通暢，脫水降低顱內(nèi)壓，預防腦水腫，抗炎止血對癥支持治療； 入院后，立即急查血糖提示血糖高，住院期間密切監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖變化，給予胰島素治療，效果不佳， 入院第17天，請內(nèi)分泌科會診并給予CSII治療，起始基礎量為諾和銳0.9U/h,餐后血糖仍偏高，后改為1.1u/h，并行飲食指導，血糖控制在正常范圍； 入院第27天，因血糖3.5mmol/L，醫(yī)生停止CSII治療，并對癥處理低血糖反應，q2h監(jiān)測血糖變化，后血糖升至正常水平； 入院第28天至今，血糖監(jiān)測均為正常；,病例簡介2,病例3:男, 48歲, 因突發(fā)吐詞不清、失語3天，MRI顯示:右側(cè)額葉占位，門診以“腦膜瘤”收治入院； 入院時：意識清楚，雙瞳等大等圓，生命體征穩(wěn)定， 護理評估時，患者主訴患2型糖尿病5年余并服藥治療中； 入院后：完善相關檢查擇期行腫瘤切除術；術前患者空腹血糖及三餐后2h血糖均偏高，遵醫(yī)囑給予普通胰島素三餐前注射，效果不佳；后改用優(yōu)泌樂早晚餐前皮下注射并口服格華止，其血糖明顯下降，并控制在穩(wěn)定水平； 入院第11天：因術前目標血糖控制良好，（空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖≤11.1mmol/L ）擬定于第2日行手術治療，并向患者及家屬行術前健康宣教； 入院第12天：全麻下行開顱探查+腦膜瘤切除術，術后行神經(jīng)外科常規(guī)護理并密切監(jiān)測血糖變化，并進行術后相應飲食指導； 入院第13天：術后第1天，意識清楚，生命體征穩(wěn)定，血糖監(jiān)測…… 患者目前暫無相關糖尿病并發(fā)癥發(fā)生,病例簡介3,營養(yǎng)失調(diào): 低于/高于機體需要量，與物質(zhì)代謝紊亂有關 護理措施: 飲食護理 運動護理 口服降糖藥物護理 胰島素治療的護理,護理診斷1,嚴格定時進食； 控制飲食的關鍵在于控制總熱量； 嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等； 病人進行體育鍛煉不宜空腹，應補充適量食物，防止低血糖； 保持大便通暢，多食含纖維素高的食物； 每周定期測量體重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果體重＞2kg應報告醫(yī)師；,規(guī)律運動的益處 促進血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗,,如何運動 項 目: 有氧運動 時 間：餐后1小時開始 運動量：靶心率=170-年齡 原 則: 循序漸進 持之以恒 量力而行,運動護理,哪些情況時不宜運動？ 血糖＞13.3mmol/L 尿酮呈陽性 患心腦血管疾病 收縮壓＞180mmhg,2型糖尿病肥胖病人 應鼓勵運動和適當體力勞 動，但須避免過度疲勞和 精神緊張的體育比賽，以 免興奮交感神經(jīng)及胰島A細 胞等，導致血糖升高,了解各類口服降糖藥物的作用、劑量、用法、副作用和注意事項 指導病人正確服用，及時糾正不良反應 觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，及時評價藥物療效 指導患者按時進餐、切勿提前或推后,降糖藥物護理,準確執(zhí)行醫(yī)囑：種類、劑量、時間； 注射時間、部位和方法： 腹部-吸收率100%，手臂-吸收率85%， 大腿-吸收率70%，臀部-吸收率最低； 胰島素不良反應的觀察和處理 低血糖反應 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 過敏反應 胰島素治療過程中應定期監(jiān)測血糖、尿糖變化,胰島素 治療的護理,癥狀： 血糖＜3.9mmol/L， 饑餓感，伴軟弱無力、 出汗、惡心、心悸、 面色蒼白、重者可昏迷 緊急護理措施： 1.進食含糖飲食 2.經(jīng)脈推注50%GS20-30ML,,有感染的危險: 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)不良 和微循環(huán)障礙有關 護理措施: 皮膚護理 呼吸道、口鼻腔的護理 泌尿道護理 足部護理,護理診斷2,糖尿病足的護理,1.每天查足: 顏色、溫度的改變， 有無雞眼、甲癬等 2.足部感覺測試： 3.促進肢體血液循環(huán)： 保暖、避免燙傷、適度運動 4.選擇合適鞋襪 5.保持足部清潔 6.預防外傷,1.既往足有潰瘍史 2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征 3.有缺血性血管病變 的癥狀和體征 4.有嚴重的足畸形 5.其他：視力下降、 膝或髖關節(jié)或脊柱炎 6.個人因素：經(jīng)濟條件 差、拒絕治療和護理等,評估危險因素,實施護理措施,潛在并發(fā)癥: 酮癥酸中毒、高滲性昏迷 護理措施: 病情監(jiān)測 急救護理,護理診斷3,,,鑒別酮癥酸中毒與高滲性昏迷,密切監(jiān)測記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平及動脈血氣分析和電解質(zhì)水平,嚴密觀察記錄神志、瞳孔、 生命體征及24h出入液量,立即建立2條靜脈通路， 確保液體和胰島素輸入,絕對臥床休息，保暖， 預防壓瘡和繼發(fā)感染,昏迷者按昏迷常規(guī)護理,知識缺乏: 缺乏有關糖尿病的基本知識和自我護理知識 指導病人：提高自我監(jiān)測和自我護理的能力， 定期復診，防治慢性并發(fā)癥 指導家屬：了解DM知識、協(xié)助病人治療 指導院外緊急情況發(fā)生時的處理方法,護理診斷4,有體液不足的危險 與血糖升高致滲透性利尿有關 活動無耐力 與嚴重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關 生活自理缺陷 與視力障礙有關 焦慮 與糖尿病慢性并發(fā)癥、長期治療導致 經(jīng)濟負擔加重有關,護理診斷5,健康教育,少飲酒，不吸煙 常運動，多果菜 限制肥肉限制糖 合理膳食少放鹽,主食宜粗不宜細 起居規(guī)律足睡眠 精神放松情緒穩(wěn) 超重肥胖要避免,Have a good night!,