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,,,,,,,,,,,,,,,,,,,目 錄,,1,2,3,4,5,急性支氣管炎患者的護理,肺炎患者的護理,支氣管擴張患者的護理,慢性阻塞性肺疾病患者的護理,支氣管哮喘患者的護理,,,,,,,,,,,目 錄,,6,7,8,慢性肺源性心臟病患者的護理,呼吸衰竭患者的護理,急性呼吸窘迫綜合征患者護理,1,,,,,,,急性支氣管炎患者的護理,,,,,,概述,急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時受累，故又稱為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見 ??常繼發(fā)于上呼吸道感染，或為一些急性呼吸道傳染病（麻疹、百日咳等）的臨床表現,,,,,,病因,凡能引起上呼吸道感染的病原體均可引起支氣管炎，常為混合感染 ??免疫功能低下、特異性體質、營養(yǎng)不良、佝僂病和支氣管局部結構異常等患兒常易反復發(fā)生支氣管炎,,,,,,臨床表現,1、有上呼吸道感染癥狀，以咳嗽為主，初為干咳，以后有痰。嬰幼兒全身癥狀較明顯。??? 體檢肺部呼吸音粗，可聞及不固定的散在干、濕啰音,,,,,,2、哮喘性支氣管炎：嬰幼兒發(fā)生一種特殊類型的支氣管炎，又稱喘息性支氣管炎。泛指一組以喘息為突出表現的嬰幼兒急性支氣管感染，除上述臨床表現外，主要特點包括：? ?①多見于有濕疹或其他過敏史的嬰幼兒 ?②有類似哮喘的臨床表現，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，聽診兩肺布滿哮鳴音及少量粗濕啰音 ?③有反復發(fā)作傾向，但多數患兒預后良好，少數可發(fā)展為支氣管哮喘,,,,,,輔助檢查,血常規(guī)——細菌性感染較重時白細胞計數可增高，病毒感染白細胞無特殊改變 痰涂片或培養(yǎng)——可發(fā)現致病菌 x胸片檢查——多無異常改變，或有肺紋理增粗，肺門陰影增深,,,,,,治療原則,主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等對癥治療 ?？诜钐祫┤鐝头礁什莺蟿┑戎箍褥钐?口服氨茶堿止喘? 可行超聲霧化吸入，合并哮喘患者禁用? 一般不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出 （祛痰為主，鎮(zhèn)咳為輔）,,,,,,護理診斷,體溫過高? 與細菌感染或病毒感染有關? 清理呼吸道無效? 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關 舒適的改變 與支氣管炎癥頻繁咳嗽等有關,,,,,,護理措施,（一）保持呼吸道通暢? 保持室內溫濕度適宜，減少對支氣管黏膜的刺激，以利于排痰 注意休息，經常變換患兒體位，拍擊背部，指導并鼓勵患兒有效咳嗽，超聲霧化吸入，利于排痰 遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳祛痰劑、平喘劑，密切觀察用藥后的反應 哮喘性支氣管炎的患兒，必要時給予吸氧,,,,,,（二）發(fā)熱的護理? ?1.密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃時采取物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，以防發(fā)生驚厥（30min復查體溫） ?2.保證充足的水分及營養(yǎng)的供給：多飲水，給營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。保持口腔清潔,2,,,,,,,肺炎患者的護理,,,,,,概述,肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素（過敏）、免疫損傷等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病，細菌性肺炎是最常見的肺炎類型,,,,,,,,,,,最常見的肺炎類型,肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎鏈球菌所引起的肺實質急性炎癥，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數以上。本病以冬季及初春為高發(fā)季節(jié)，男性多于女性，臨床以起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵繡色痰和胸痛為特征 典型病理改變分為四期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期,,,,,,臨床表現,1．病因 肺炎球菌—肺炎鏈球菌是寄居在人體口腔及鼻咽部的一種正常菌群，當呼吸道局部防御能力及全身抗病能力降低時，其向下侵入肺泡引起肺炎,2．誘因 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史等,,,,,,臨床表現,3. 癥狀 典型表現：起病急驟，畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，體溫在數小時內升至39~41℃，呈稽留熱。頭痛、全身肌肉酸痛。食欲明顯減退，少數病人出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹或腹瀉，可被誤診為急腹癥 呼吸道癥狀：胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難 （ 早期有干咳，漸有少量翻液痰，之后出現膿痰，典型者2~3天咳鐵銹色痰或痰中帶血?；紓刃夭看掏?，咳嗽或深呼吸時加劇，疼痛可放射至肩部或上腹部 ）,,,,,,③ 休克型肺炎：感染嚴重者可并發(fā)感染性休克。表現為面色蒼白、皮膚粘膜發(fā)給或皮膚花斑，四肢厥冷、血壓下降、心動過速、煩躁及意識模糊等周圍循環(huán)衰竭（尿少）休克征象,4. 體征 急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，口唇青紫，口角和鼻周有單純疤疹，早期肺部可無明顯體征。肺實變時，語顫增強，叩診呈濁音或實音，聽診聞及病理性支氣管呼吸音。消散期可聞及濕哆音。累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音,,,,,,輔助檢查,血常規(guī) 白細胞計數（10-20）X 109/L，中性粒細胞比例多在80％以上，伴核左移，細胞內可見中毒顆粒 X線檢查 早期僅見肺紋理增粗。典型表現為與肺葉、肺段分布一致的大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征。病變累及胸膜時，可有肋隔角變鈍或少量胸腔積液征象,,,,,,治療原則,肺炎球菌肺炎的治療原則 肺炎球菌肺炎首選青霉素，抗菌治療的標準療程一般為7天，或退熱后3天即可停藥，抗生素治療有效24~72h體溫即可恢復正常 休克性肺炎 并發(fā)感染性休克時，除早期使用足量、有效、聯合的運用抗菌藥物之外，尚需采取補充血容量、糾正酸中毒、應用血管活性藥物和糖皮質激素和糾水電解質紊亂等多項抗休克措施，但是輸液太多、太快要注意防止心力衰竭和肺水腫,,,,,,護理評估,體溫過高 與細菌引起肺部感染有關 疼痛 胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關 氣體交換受損 與肺部炎癥導致呼吸面積減少有關 潛在并發(fā)癥：休克型肺炎,,,,,,護理措施,（一）體溫過高 休息與體位 急性期臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要，胸痛時采取患側臥位 飲食護理 高熱量 高蛋白 高維生素 易消化 的流質和半流質飲食，保證攝入水分充足，每日1500~2000ml 口腔護理 使用抗生素，注意口腔真菌感染 保暖與降溫　病人寒戰(zhàn)時注意保暖，適當增加被褥但高熱時予以物理降溫，降溫過程中需補液，防止虛脫,,,,,,護理措施,（二）呼吸困難 休息與體位 安置病人采取舒適的半坐臥位 氧氣吸入　氣急發(fā)紺者用鼻導管或鼻塞法給氧，2～4L/min 咯痰不易 痰液粘稠不易咳出，鼓勵多飲水，適當使用祛痰劑并翻身拍背 并發(fā)癥 注意生命體征、尿量、神志等，警惕休克肺,,,,,,護理措施,擺體位 安置病人仰臥中凹位，頭胸部拾高20o、下肢抬高30o，以利于呼吸和靜脈回流。盡量減少搬動，保暖（忌用熱水袋，防血管擴張致血壓下降），高流量吸氧 開通路 迅速建立兩條靜脈通道，做好擴容和給藥準備 嚴觀察 中心靜脈壓、血壓、尿量、生命體征 抗休克 ①首先輸人低分子右旋糖酐或平衡鹽液，維持容量，防止DIC ②足量糖皮質激素和抗生素抗炎 ③ 遵醫(yī)囑應用應用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物改善微循環(huán) ④輸人5％碳酸氫鈉，改善休克酸中毒情況，及時糾正水電解質平衡情況快速擴容過程中應注意觀察脈率、呼吸頻率、肺部啰音、出人量等，以防誘發(fā)肺水腫，必要時在中心靜脈壓監(jiān)測下進行調整（應用多巴胺、間經胺過程中應注意保持輸液通道通暢、防止藥液溢出血管外，以免引起局部組織壞死和影響療效） 查血氣 防呼衰,（三）休克型肺炎的護理,3,,,,,,,支氣管擴張患者的護理,,,,,,概 述,支氣管擴張——是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形，主要表現為慢性咳嗽、大量濃痰、反復咯血,,,,,,病 因,急、慢性呼吸道感染 ★ 支氣管阻塞 ★ 先天及遺傳因素 呼吸系統(tǒng)相關疾?。ńY核、肺炎、COPD等） 其他疾?。L濕、潰瘍、SLE等）,嬰幼兒時期曾患過麻診、百日咳、支氣管肺炎等，是最常見的原因，但是最常見的還是支氣管—肺組織感染,,,,,,臨床變現,慢性咳嗽伴大量膿痰★且痰液分層靜置后分三層：泡沫 黏液 壞死組織（咳嗽、咳痰與體位改變有關）晨起、臨睡前尤多，痰量分為輕度＜10ml/d，中度10~15ml/d,重度＞150m/d，合并厭氧菌感染有惡臭味 反復咯血　為本病特點，量不等，可從痰中帶血到大咯血，咯血量分為少量＜100ml/d，重度100~500ml/d，大量＞500ml/d或＞300ml/次，并且咯血時本病的唯一癥狀，稱為“干性支氣管擴張” 反復肺部感染 慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、氣促、發(fā)紺,,,,,,臨床變現,體 征 早期：可無異常肺部體征 病變重或繼發(fā)感染時：在肺下部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴典型體征）偶可聞及哮鳴音 飲養(yǎng)不良時：部分病人有杵狀指（趾）,,,,,,輔助檢查,痰細菌學檢查 痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。 影像學檢 典型的表現為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內出現液平面 纖維支氣管鏡檢查 異物等導致感染的物質,,,,,,治療原則,抗感染 有感染時必須抗感染。病情較輕者口服抗生素，病情較重者靜脈用藥根據痰培養(yǎng)和藥敏結果選用合適抗生素 痰液引流，保持呼吸道通暢★ 1.祛痰藥：可選用氨溴索、溴己新 2.支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等 3.霧化吸入：改善痰液粘稠情況 4.體位引流 ：有利于排除積痰，對痰多、粘稠而不易排出者的作用有時強于抗生素，但是注意窒息，根據病變部位不同采用不同體位 5.纖維支氣管鏡吸痰：肺灌洗 3. 處理咯血 4. 手術治療：切除原發(fā)病灶 5. 其他：加強營養(yǎng)，改善貧血,,,,,,護理診斷,清理呼吸道無效 與痰液黏稠和無效咳嗽有關 有窒息的危險 與痰多、痰液黏稠或大咯血造成氣道阻塞有關 營養(yǎng)失調 低于機體需要量與反復感染導致機體消耗增加以及病人食欲不振、營養(yǎng)物質攝入不足有關 恐懼 與突然或反復大咯血有關,,,,,,護理措施,（一）一般護理 1．大咯血絕對臥床，患側臥位 2．高熱量、高蛋白、高維生素飲食,每天飲水1500ml以上，稀釋痰液 （二）體位引流 1.準備：引流前可霧化、用祛痰藥等 2.體位：抬高患肺，引流氣管開口向下 3.輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入 4.引流時間：一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進行。每次引流15～30min，每日1～3次 5.引流中觀察：病人反應（咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗等停止）、痰液的顏色、量、性質 6.引流后護理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢 高血壓、心力衰竭患者禁止體位引流,4,,,,,,,慢性阻塞性肺疾病患者的護理,,,,,,概 述,慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆呈進行性發(fā)展，臨床上多與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關，當慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能出現氣流受限，且不完全可逆時，可診斷為慢性阻塞性肺疾病,慢性支氣管炎簡稱慢支，是指支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥，患者每年咳嗽、咳痰，達三個月以上，連續(xù)兩年或者以上，并排出其他已知因素的慢性咳嗽即診斷為慢支 肺氣腫是指肺泡終末細支氣管遠端氣道彈性減弱過度膨脹過度充氣，肺容積增大，并伴有肺泡壁和細致氣管破壞形成肺大皰的病理狀態(tài),咳嗽 咳痰,缺氧 二氧化碳潴留,肺心病 呼衰,,,,,,,,病因,尚不明確,①吸煙：為重要的發(fā)病因素，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質，可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低而致感染 ②職業(yè)粉塵和化學物質：可損傷氣道黏膜，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并發(fā)感染 ③空氣污染：長期接觸硫化氣體等有害氣體，使纖毛功能降低 ④感染：長期、反復病毒或細菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細支氣管和肺泡 ⑤其他：呼吸道粘膜防護能力減弱致的慢性感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏,,,,,,臨床表現,癥 狀 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 喘息和胸悶 （慢支、肺氣腫癥狀）,,,,,,體 征 慢支急性發(fā)作時，啰音增多，多為哮鳴音 肺氣腫征則表現為： 視：桶狀胸 觸：語顫減弱 叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移 聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙遠，合并呼吸道感染時可出現干、濕啰音,臨床表現,,,,,,分 期 急性加重期：指在短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰（粘液痰）量增多，可伴發(fā)熱等癥狀 穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微,臨床表現,并 發(fā) 癥 自發(fā)性氣胸 肺部感染 呼吸衰竭,,,,,,輔助檢查,1．血常規(guī)　RBC↑、HB↑；感染時WBC↑、N↑ 2．X線檢查　肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。肺心病時，除有原發(fā)疾病的X線表現外，可見右下肺動脈干擴張，肺動脈段凸出，右心室擴大，心影呈垂直狀 3．心電圖檢查　右心室肥大表現、肺型P波 4．肺功能檢查　判斷氣流受限的主要指標，“第一秒”用力呼氣容積占用力肺活量的比值減少，最大通氣量減少，殘氣量增加，殘氣量占肺總量的比值增加 5．動脈血氣分析　低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調等。當PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭,,,,,,治療原則,1、穩(wěn)定（緩解）期 戒煙：避免誘因 用藥：支氣管擴張劑—沙丁胺醇、氨茶堿（擴張支氣管，預防和減輕癥狀）；激素—糖皮質激素；β2受體激動劑 吸氧：堅持長期氧療，一般低流量吸氧1~2L/min，時間＞15小時/d 2、急性加重（發(fā)作）期 控制感染：根據藥敏選擇—輕癥口服，重癥靜脈（青霉素類、大環(huán)內脂類、喹諾酮類等） 控制重癥：糖皮質激素 祛痰止咳：祛痰為主，鎮(zhèn)咳為輔—痰液粘稠加霧化，霧化里面加藥物（抗生素），不能使用強力鎮(zhèn)咳劑—可待因 合理吸氧：根據血氣分析調節(jié)，一般為鼻導管、低濃度、低流量、持續(xù)性吸氧（1~2L/min 28%~30%）,,,,,,護理診斷,1．氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關 2．清理呼吸道無效　與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關 3．活動無耐力　與心肺功能減退有關 4．體液過多　與體循環(huán)瘀血有關 5．營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與咳嗽、呼吸困難、疲乏、體循環(huán)瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有關 6．焦慮　與病程長、療效差、家庭經濟負擔重有關 7．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質紊亂,,,,,,護理措施,（一）一般護理 1．休息與體位　肺、心功能失代償期應臥床休息，保證病人充分睡眠，促進心肺功能的恢復。呼吸困難嚴重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度 2．飲食護理　高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應限制水與鈉的攝入,,,,,,護理措施,（二）病情觀察 監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質、顏色、量 有無心悸、胸悶、水腫及少尿 定期監(jiān)測動脈血氣分析變化 密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現,,,,,,護理措施,（三）氧療護理　 遵醫(yī)囑給予長期氧療 對COPD病人提倡長期家庭氧療 呼吸衰竭者，應持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧 每天不得＜15小時，睡覺也不能停止,,,,,,護理措施,（三）治療配合 1．用藥護理 ①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射 ②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應 ③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質變化 ④洋地黃類藥物：肺心病右心衰竭時使用洋地黃應持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧和低鉀血癥 ⑤血管擴張藥物：應注意觀察血壓、心率變化 ⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應,,,,,,護理措施,（三）治療配合 2．呼吸功能鍛煉　 （1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。吸與呼時間之比為1：2或1：3，每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復訓練。 （2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時間之比為1：2或1：3，用來防止呼氣時小氣道過早塌陷,5,,,,,,,支氣管哮喘病人的護理,,,,,,概 述,支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與介導的氣道慢性炎癥性疾病 以氣道反應性炎癥和氣道高反應性為特征，引起氣道不用程度的可逆性阻塞 臨床表現為反復發(fā)作性的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數病人可自行緩解或治療后緩解,,,,,,病因,(1).遺傳因素 多基因遺傳 親屬患病率＞ 群體患病率 (2).環(huán)境因素 吸入性變應原：塵螨、花粉、真菌（主要） 感染：病毒、細菌、寄生蟲 食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶 藥物：阿司匹林、普萘洛爾 其他：氣候、運動、 妊娠、職業(yè),氣道高反應炎癥 IgE調節(jié)失調,,,,,,臨床表現,1.癥狀 先兆表現：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等 典型表現 - 發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音 - 嚴重者出現強迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或咳大量白色泡沫樣痰 典型特征 -夜間及凌晨發(fā)作和加重 （嚴重的哮喘發(fā)作可持續(xù)24小時以上，經過治療不容易緩解，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過30次/分，嚴重時出現呼吸衰竭） 運動性哮喘：青少年在運動時出現癥狀 咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀,,,,,,臨床表現,2、體征 發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長 嚴重者出現心率↑、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運動和發(fā)紺 非發(fā)作期：可無陽性體征,,,,,,臨床表現,3、分 期 急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生或加劇，常因解除變應原等刺激物或治療不當所致 慢性持續(xù)期：哮喘患者雖無急性發(fā)作，但在相當長得時間內仍有不同程度和（或）頻度的哮喘癥狀出現（咳嗽、喘息、胸悶） 緩解期：經過治療或未經過治療癥狀及體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前的水平，并維持4周以上,4、并發(fā)癥 急性發(fā)作時：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張 長期慢性進展：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病,,,,,,輔助檢查,血項檢查：嗜酸性粒細胞增高 痰液檢查 :涂片可見嗜酸性粒細胞和粘液栓 呼吸功能檢查 血氣分析: PaO2下降,PaCO2升高，呼吸性堿中毒 胸部X線檢查：兩肺透亮度增加 特異性變應原的檢測：測定過敏因素，特異性IgE升高,,,,,,治療原則,脫離變應原（最有效的方法）——直接消除刺激因素 緩解哮喘發(fā)作（藥物治療） 抗炎（藥物治療） 其他（控制感染、濕化氣道、脫敏療法等）,,,,,,藥物選擇,β2受體激動劑 松弛支氣管平滑肌，控制急性發(fā)作的首選藥，首選吸入法——沙丁胺醇 茶堿類 舒張支氣管平滑肌、對抗氣道炎癥，一般口服、重癥靜滴（注意不良反應：胃腸道反應、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮、抽搐）——氨茶堿 抗膽堿藥 舒張支氣管及減少分泌物，通常與β2受體激動劑聯合使用，作用于夜間哮喘和痰多患者——異丙托溴銨 糖皮質激素 控制氣道炎癥和哮喘最有效的抗炎藥物，但注意糖皮質激素后的真菌感染——氫化可的松 色甘酸鈉 預防變應原的速發(fā)，多用于預防運動哮喘和過敏源誘發(fā)的哮喘,,,,,,護理診斷,低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關 清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關 知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關知識 潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病 執(zhí)行治療方案無效 不能掌握氣霧劑使用方法有關 焦慮：與反復哮喘發(fā)作和呼吸困難有關 知識缺乏：缺乏預防哮喘發(fā)作的知識 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病,,,,,,護理措施,1.環(huán)境與體位 脫離過敏原（花草、地毯、皮毛、煙塵、塵埃等） 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境（50%~60% 18~22℃） 根據病情提供舒適的體位，發(fā)作時端坐位,2.飲食護理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用魚、蝦、蟹等,,,,,,護理措施,3.促進排痰，保持呼吸道通暢 蒸汽吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰、翻身、拍背 每日飲水2500～3000ml,4.氧療護理： 遵醫(yī)囑吸氧 氧流量1～3L/min 氧濃度 ≤40% 監(jiān)測動脈血氣,5.其他 吸入藥物后，特別是激素，要注意漱口，防止真菌感染 避免使用可能誘發(fā)哮喘的藥物 （阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾）,6,,,,,,,慢性肺源性心臟病患者的護理,概述,慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）簡稱慢性肺心病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，排除先天性心臟病和左心病變引起者。 缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是肺血管收縮和痙攣，其中缺氧是導致肺動脈高壓形成最主要的原因,病因,,,,,,臨床表現—代償期,癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后出現心悸、呼吸困難等，急性感染加重 體征：發(fā)紺和肺氣腫體征，偶有啰音、心音遙遠、P2亢進、三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動,,,,,,臨床表現—失代償期,（1）呼吸衰竭 癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛﹑失眠﹑食欲下降﹑白天嗜睡，夜間興奮，甚至現表情淡漠﹑神志恍惚﹑譫妄等肺性腦病的表現 體征 明顯發(fā)紺，球結膜充血，水腫，嚴重時出現顱內壓升高的表現，如視網膜血管擴張和視乳頭水腫等，高碳酸血癥者還有周圍血管擴張癥（皮膚潮紅、多汗）,（2）心力衰竭 癥狀 以右心衰竭為主，明顯氣促﹑心悸﹑食欲下降﹑腹脹﹑惡心、少尿等 體征 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音。肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴重者可有腹水,,,,,,臨床表現,（3）并發(fā)癥 肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC等，肺性腦病是慢性肺心病死亡的原因,,,,,,輔助檢查,血液檢查 紅細胞計數和血紅蛋白可增高；全血粘度和血漿粘度常增加，并發(fā)感染時白細胞計數和中性粒細胞增加。部分患者可有肝、腎功能異常，以及電解質的紊亂 血氣分析 代償期可出現低氧血癥或高碳酸血癥 呼吸衰竭時PaO250mmHg X線檢查 除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺動脈高壓征和右心室肥大的征象 心電圖檢查 右心室肥大的改變，肺性P波,,,,,,治療原則—治肺為本，治心為輔,急性加重期——積極控制感染 控制感染：是治療肺心病的關鍵，院外感染多以革蘭陽性菌為主，院內感染多以革蘭陰性菌占多數。一般主張聯合應用抗菌藥物，并且根據藥敏和痰培養(yǎng)結果選用抗生素 控制心力衰竭：肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則，但是注意大量脫水引發(fā)的痰液粘稠和電解質紊亂 氧療：氧療能提高肺泡內氧分壓，使PaO2升高，從而減輕組織損傷，恢復臟器功能；減輕呼吸做功，減少耗氧量；降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負荷。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量為1～2L/min,,,,,,治療原則—治肺為本，治心為輔,4. 強心治療：當感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制不滿意時，可加用強心藥。因為心病患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃藥物耐受性及低容易引起眾多。故使用洋地黃類藥物時，應以快速，小劑量原則，用藥前積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程中密切監(jiān)測不良反應。 5. 控制心律失常 6. 抗凝治療,緩解期 原則上采用中西醫(yī)結合的綜合措施，目的是增強免疫功能，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生，使肺，心功能得到部分和全部恢復（打疫苗、家庭氧療）,護理診斷,,氣體交換受損 與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關 活動無耐力 與心﹑肺功能減退有關 自理能力受限 潛在并發(fā)癥 肺性腦病 體液過多 與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關 有皮膚完整性受損的危險 與水腫，長期臥床有關。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與呼吸困難，疲乏等引起食欲減退有關。 睡眠形態(tài)紊亂 潛在并發(fā)癥：心律失常，休克，消化道出血。,,,,,,護理措施,鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進痰液排出，特別對體弱臥床的病人，按時翻身，及時清除痰液。對神志不清者，可進行機械吸痰。 經鼻導管持續(xù)低流量吸氧，濃度在25%~29%，氧流量1~2L/min，必要時可通過面罩和呼吸機給氧，吸入的氧必須濕化，II呼衰患者禁止高濃度給氧 有水腫的病人限制水、鹽的攝入；準確記錄24小時出入液量。按醫(yī)囑應用利尿藥，盡可能白天應用，不免夜間因排尿頻繁影響睡眠，注意觀察水腫的變化，特別是下垂部位，有無并發(fā)壓瘡，做好皮膚護理。,4.改善營養(yǎng)狀況，攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食，必要時靜脈補充維生素、氨基酸等 5.鼓勵病人進行腹式呼吸、縮唇呼吸等功能鍛煉，加強呼吸肌肌力和耐力，進行有氧活動 6.患者煩躁不安時，應警惕呼吸衰竭、電解質紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意使用鎮(zhèn)靜睡眠藥物，以免誘發(fā)或加重肺心腦病 7.改善睡眠首先要保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強光和噪聲，可進行緩慢深呼吸、溫水洗腳等方法，促進睡眠,護理措施,健康教育,7,,,,,,,呼吸衰竭病人的護理,概 念,定義：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導致機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，導致低氧血癥伴有（或不伴）有碳酸血癥，并由此而產生一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合癥,客觀指標：根據血氣分析結果，海平面、靜息狀態(tài)下，呼吸空氣條件下，PaO2 50mmHg（6.67KPa），并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低因素，即診斷呼吸衰竭,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,氣管－支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調，發(fā)生缺氧和CO2潴留,,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結核、肺氣腫彌漫性肺纖維化、肺水腫ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低，V/Q比例失調，導致缺氧或合并CO2潴留,,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調或部分靜脈血未經氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥,,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能,,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎 腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質炎、多發(fā)神經炎、重癥肌無力導致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足,,病因,分類,急性呼吸衰竭,病因,呼吸系統(tǒng)疾病 如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道梗阻性病變、重度和危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術所損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液導致肺通氣和換氣功能障礙 顱腦病變 急性顱內感染、顱腦外傷、腦血管病變、（腦出血、腦梗死）等，直接或間接引起呼吸中樞抑制 其他 脊髓灰質炎、重癥肌無力、有機磷農藥中毒及頸椎外傷等造成神經——肌肉傳導系統(tǒng)障礙引起通氣不足,臨床表現（急性呼吸衰竭的臨床表現主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多臟器官功能障礙）,呼吸困難 呼吸困難是呼吸衰竭最早出現的癥狀，多數病人有明顯的呼吸困難表現為頻率、節(jié)率和幅度的改變。較早表現為呼吸頻率增快，病重時多出現呼吸困難，呼吸肌活動增強，出現吸氣性三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙）。中樞性疾病、中樞神經系統(tǒng)抑制藥物所致的呼吸衰竭，表現為呼吸節(jié)律的改變，如潮式呼吸、比奧呼吸多等 發(fā)紺 發(fā)紺是缺氧的典型表現。動脈血氧飽和度低90%的時候，可在血流量較大的口唇，甲床等處出現發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原血紅蛋白含量相關。嚴重休克等引起末梢循環(huán)障礙的病人，即使動脈血氧分壓正常，也可以出現發(fā)紺，稱為外周性發(fā)干；而真正由于動脈血氧飽和度降低，引起的發(fā)紺，稱為中央興發(fā)紺,3. 精神神經癥狀 急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等—嗜睡 4. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 多數病人有心動過速，嚴重低氧血癥者伴酸中毒者可引起心肌損傷，周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭、血壓下降、心率失常、腦血管擴張（波動性跳痛）、心搏停止 5. 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼吸衰竭，對肝、腎功能都有影響。部分病人出現丙氨酸酰氨基轉移酶與血漿尿素氮升高，因腸粘膜屏障功能損傷可導致胃腸道粘膜充血水腫，糜爛、滲出和應急性潰瘍，引起上消化道出血,臨床表現,輔助檢查,血氣分析：是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標（PaO250mmHg，為II型呼衰） 肺功能檢查：提示呼吸肌無力的原因和嚴重程度 影像學檢查—分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描,治療原則,一、保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道 緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道 ——簡易人工氣道、氣管插管、氣管切開 （重建呼吸通道最有效的方式）,二、氧療 呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 Ⅰ型呼吸衰竭 高濃度吸氧，FiO2 > 35％ Ⅱ型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2：25-29％ （對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，需要給予機械通氣治療）,治療原則,治療原則,三、增加通氣量，減少CO2潴留 1. 呼吸興奮劑 前提：保持氣道通暢 適應癥： 呼吸中樞抑制 藥物：尼可剎米 作用：呼吸中樞 → 呼吸頻率↑、潮氣量↑ 禁忌癥：換氣功能障礙 2. 機械通氣（建立人工氣道）,治療原則,四. 糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂 五. 合理使用利尿劑 六. 對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持,護理問題,護理措施,病情監(jiān)測 危重病人應監(jiān)測和呼吸、血壓、心率及意識的變化，記錄液體出入量遵遵醫(yī)囑采取各種對證癥治療配合，配合搶救 保持呼吸道通暢，改善通氣 及時清理痰液：清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰粘稠患者，給予霧化稀釋痰液，對于咳痰無力或昏迷病人給予定時協(xié)助翻身拍背，促進排痰，必要時可機械吸痰，保持呼吸道通暢 遵醫(yī)囑應用支氣管擴張劑 如氨茶堿 對于危重患者和昏迷病人可氣管插管或氣管切開，使用機械通氣,護理措施,3. 合理用氧 適應證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg 目的：PaO2＞60mmHg/Spo2達90%以上 原則： ①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 ②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧（＞15h/d）。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上,護理措施,4. 用藥護理 遵醫(yī)囑使用抗生素控制呼吸道感染，使用期間注意有無變態(tài)反應和預防二重感染 遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，如尼可剎米，洛貝林等，必須保證呼吸道通暢 應用呼吸興奮劑后，若出現顏面潮紅，面部肌肉顫動，煩躁不安的情況等，提示興奮劑過量，應減慢靜滴速度和停用 遵醫(yī)囑應用利尿劑，要注意電解質紊亂和快速脫水。若原有痰突然減少，常見于利尿劑使用過多，若快速利尿會導致分泌物干結，病情加重，痰栓堵塞小支氣管等情況,8,,,,,,,呼吸窘迫綜合征病人的護理,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺內、外嚴重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。臨床表現為急性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，病理生理改變以肺容積減少，肺順順應性降低和嚴重通氣/血流比例失調為主,概述,臨床表現,ARDS多于原發(fā)病起病后72h內發(fā)生，主要表現為嚴重低氧血癥和急進性呼吸窘迫 1.原發(fā)病的臨床表現 2.最早出現的癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，病人常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善 3.早期可無異常體征，中期可聞及細濕啰音，后期可聞及明顯濕啰音及管狀呼吸音,輔助檢查,（1）動脈血氣分析 典型改變：PaO2降低≤60mmHg 氧合指數：PaO2/FiO2 (≤200)—正常為400~500mmHg，診斷的必要條件,（2）X線胸片 早期可無異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾寥诤铣纱笃瑺畹慕欔幱?，同肺水腫改變,治療原則,糾正缺氧 迅速糾正缺氧是搶救最重要的措施。采取有效措施盡快提高PaO2，一般是要高濃度給氧（＞50%）PaO2≥60mmHg和SaO2＞90%輕癥者使用面罩給氧，但多數病人需要使用機械通氣 機械通氣 需盡早應用，目的是維持適當的氣體交換，減少呼吸做功，改善呼吸窘迫，避免嚴重并發(fā)癥。要點是機械通氣治療采用肺保護性通氣策略，最主要措施呼氣末正壓通氣（PEEP），小潮氣量 維持適當體液平衡 在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負平衡（負500ml左右），可使用強效利尿劑，促進水腫消退；早期除非有低蛋白血癥者，不宜輸注膠體溶液；對于創(chuàng)傷失血過多患者最好使用新鮮血液；用庫存血一周以上時，應加用微濾過濾器，防止發(fā)生微粒栓塞,護理措施,一般護理 ①安置病人于呼吸監(jiān)護病房實施特別監(jiān)護②對神志清醒，使用呼吸機的患者注意心理支持③通過鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，及時補充高熱量、高蛋白、高脂肪④遵醫(yī)囑輸液維持適當的體液平衡，嚴格控制輸液速度，防止因輸液不當誘發(fā)或加重肺水腫⑤加強皮膚和口腔護理，防止繼發(fā)感染 給氧護理 迅速糾正低氧血癥是搶救急性呼吸窘迫綜合征重要措施。遵醫(yī)囑給予高濃度（＞50%），高流量（4~6L/min）以提高氧分壓，在治療過程中注意濕化氣道，防止氣道粘膜干裂受損。注意氧療效果和不良反應，防止發(fā)生氧中毒 做好病情觀察 觀察生命體征和意識狀況，尤其是呼吸困難和發(fā)紺的病情變化，注意每小時尿量，做好24小時出入量的計算，遵醫(yī)囑及時進行血氣分析,,,,,,,,,,Thank you for your attention,