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股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征探討,1,本文探討的幾個(gè)問(wèn)題,人工關(guān)節(jié)置換與否？（人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指證如何？） 人工關(guān)節(jié)置換假體如何選擇？ 置換術(shù)操作要點(diǎn)有哪些？,2,股骨粗隆間骨折流行病學(xué),美國(guó)每年約200,000例，病死率15~20%。 大多數(shù)發(fā)生于70歲以上。,3,人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折現(xiàn)狀,國(guó)外： Stern MB . 1977年等報(bào)告 采用人工股骨頭置換術(shù)治療29例股骨粗隆間骨折，優(yōu)良率達(dá)88%，深部感染的發(fā)生率為6.8%，無(wú)脫位發(fā)生。 國(guó)內(nèi)：2000年后才有報(bào)道。 （The use of the Leinbach prosthesis inintertrochanteric fractures of the hip.Clin Orthop 1977，128:325-331、Comminuted intertrochanteric fractures treated with a Leinbach prosthesis.Clin Orthop 1987，218:75-80.）,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,4,人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折現(xiàn)狀,反對(duì)者觀點(diǎn)：股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折很少發(fā)生不愈合，股骨頭缺血壞死發(fā)生率也很低。而且近年內(nèi)固定術(shù)發(fā)展迅速，有利于粗隆間骨折術(shù)后的早期功能康復(fù)，提高了治療效果。 支持者觀點(diǎn)：內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻、短縮畸形及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，尤其是不穩(wěn)定型骨折伴有骨質(zhì)疏松和慢性疾患的高齡患者，采用人工假體置換術(shù)，可以使患者早期下床和恢復(fù)行走功能，改善患者全身機(jī)能，避免長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)的并發(fā)癥，以及不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,5,內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換療效比較,Stappaerts等隨機(jī)前瞻性研究：90例年齡≥70歲新鮮不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，47例行滑動(dòng)加壓螺釘系統(tǒng)治療，43例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。經(jīng)隨訪3個(gè)月，兩組間在手術(shù)時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥上無(wú)明顯差異，但置換組輸血量較多；內(nèi)固定組11例出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折移位或塌陷，其中2例行二次手術(shù)，而置換組僅有1例需再次手術(shù)；兩組患者出院時(shí)活動(dòng)功能無(wú)明顯差異。作者認(rèn)為：滑動(dòng)螺釘系統(tǒng)治療適合多數(shù)粗隆間骨折，但對(duì)于高齡伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的復(fù)雜不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者，為達(dá)到早期活動(dòng)的目的，骨水泥型人工假體置換或許是最好的治療方式。 （Stappaerts KH,Deldycke J,Broos PLO,et al:Treatment of unstable peritrochanteric fractures in elderly patients with a compression screw or with a Vandeputte(VDP)endoprosthesis:A prospective randomized study.J Orthop Trauma.1995,9:292-297. ）,6,內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換療效比較,2000年 Chan等54例55髖高齡患者股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換，與內(nèi)固定相比，手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量略多。術(shù)后第一天就可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行完全負(fù)重行走。治療失敗率為4%，比滑動(dòng)螺釘治療粗隆間骨折失敗率(20%)低，術(shù)后生存超過(guò)6個(gè)月以上者有82%保留了行走功能，20%達(dá)到了骨折前水平。 2002年 Rodop等 使用雙極骨水泥假體治療54例新鮮高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，患者平均年齡75.6歲，平均隨訪22.3個(gè)月，術(shù)后第1周33例患者開(kāi)始行走，1例出現(xiàn)髖臼磨損，4例大粗隆不愈合，5例出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)，1例在一年之后發(fā)生深部感染。術(shù)后1年根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)80%。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折與內(nèi)固定術(shù)相比，短期內(nèi)在死亡率、并發(fā)癥、早期康復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)，但仍需要關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥。人工假體置換治療的主要優(yōu)勢(shì)在于允許早期完全負(fù)重。,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,7,內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換療效比較,2010年Leonardsson O 等報(bào)告自1995 ~1997年對(duì) 450 例 70 歲以上 1995 and 1997 隨機(jī)分成內(nèi)固定組和置換組.十年失敗率內(nèi)固定組 45.6%對(duì)置換組8.8%，兩組患者五年、十年死亡率相當(dāng). 他們認(rèn)為初次置換能為移位粗隆骨折提供長(zhǎng)期可靠的效果。,8,人工關(guān)節(jié)置換漸多,There was a shifting trend in used implants, and new surgical techniques were used more commonly in the last few years. In observed period there were no significant changes in revision surgery and length of hospital stay. The mortality decreased, especially in males, but generally it was not in correlation with used implant. （Cicvari? T, Bencevi?-Striehl H, Jureti? I, Marinovi? M, Grzalja N, Ostri? M Hip fractures in elderly--ten years analysis. Coll Antropol. 2010 Apr;34 Suppl 2:199-204. ）,9,內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換費(fèi)用比較,住院期間平均費(fèi)用內(nèi)固定組較關(guān)節(jié)置換組少(9,044 euro vs. 11,887 euro, p < 0.01)。 所有住院費(fèi)用，包括：康復(fù)、再手術(shù)等兩組相近(21,709 euro for internal fixation vs. 19,976 euro for hemiarthroplasty) 。 所有費(fèi)用，包括住院費(fèi)、家庭護(hù)理費(fèi)和社區(qū)看護(hù)費(fèi)等，內(nèi)固定組高得多(47,186 euro vs. 38,615 euro (p = 0.09))。 The cost of hemiarthroplasty compared to that of internal fixation for femoral neck fractures. 2-year results involving 222 patients based on a randomized controlled trial. Frihagen F, Waaler GM, Madsen JE, Nordsletten L, Aspaas S, Aas E. Acta Orthop. 2010 Aug;81(4):446-52.,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,10,人工假體選擇,術(shù)前無(wú)髖痛癥狀，檢查未見(jiàn)股骨頭缺血壞死或髖臼發(fā)育不良，術(shù)中見(jiàn)髖臼關(guān)節(jié)軟骨良好均可行人工股骨頭置換術(shù)；反之在身體條件允許情況下最好施行人工全髖置換術(shù)治療。 對(duì)于骨水泥的使用，一些學(xué)者認(rèn)為由于高齡患者常見(jiàn)骨質(zhì)疏松，髓腔較大，骨水泥的使用可以提供更為即時(shí)有效的固定，并且可以實(shí)現(xiàn)早期的完全負(fù)重。另有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)避免使用骨水泥，因其對(duì)患者術(shù)中血壓有一定影響，由于高齡患者的調(diào)節(jié)能力差，血壓下降可能不可逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)中猝死，此外，骨水泥的使用還會(huì)增加心肺及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)；骨水泥型人工假體置換需要的手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些。,11,半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),由于患者預(yù)期壽命較短，較多采用人工股骨頭置換術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。 但由于老年患者多有關(guān)節(jié)退變，術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，有些學(xué)者建議根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨情況選用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，認(rèn)為總體上并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。,12,半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2011年Bekerom MP 等對(duì)252 例年齡平均 81.1 歲 (70.2 to 95.6)無(wú)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為骨水泥半髖(137 例)和骨水泥全髖置換(115 例)兩組 。 隨訪1~5年在死亡率、 Harris 評(píng)分、翻修率、局部和全身并發(fā)癥等無(wú)差異。 術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間半髖組較全髖組少。隨訪期間半髖組無(wú)脫位，全髖組8例人工關(guān)節(jié)脫位。 因此作者不推薦70歲以上無(wú)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行全髖置換術(shù)。,13,骨水泥型或生物型假體,對(duì)400例平均年齡83歲(61 ~ 104歲)患者 前瞻性隨機(jī)分為骨水泥或生物型兩組， 隨訪2~5年。術(shù)后三月后骨水泥組殘余疼痛發(fā)生率較低 (p < 0.0001) ；術(shù)后6月后功能恢復(fù)較好 (p = 0.005)。 而死亡率、假體相關(guān)并發(fā)癥、再手術(shù)率和術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥兩組間無(wú)差異。,Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for intracapsular hip fractures: A randomised controlled trial in 400 patients.Parker MI, Pryor G, Gurusamy K.J Bone Joint Surg Br. 2010 Jan;92(1):116-22.,14,手術(shù)適應(yīng)證,骨折前生活能自理，獨(dú)立行走或可持杖行走； 高齡轉(zhuǎn)子間骨折，伴有骨質(zhì)疏松者； 內(nèi)科疾患可調(diào)整至接近正常水平； 非穩(wěn)定型骨折，小轉(zhuǎn)子游離內(nèi)側(cè)不穩(wěn)或伴有矢狀位骨折者 。,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,高雁卿，左立新等，高齡轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換相關(guān)問(wèn)題.臨床骨科雜志. 2004,7（1）：21-2.,15,我科目前的主要適應(yīng)證,合并股骨頸骨折； 合并有股骨頭缺血性壞死 。,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,16,Case 1謝康強(qiáng)，男，72歲。診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折并股骨頸骨折,,17,Case 1 行人工股骨頭置換術(shù),,18,Case 2徐五妹，女，63歲。診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折并頭缺血性壞死。,,19,Case2 行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),,20,Case3 男性，73歲，股骨粗隆骨折合并股骨頸骨折,,21,Case 3 股骨頭置換術(shù),22,Case 4， 男，81歲診斷：粗隆間粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松癥,23,Case 4 男，81歲，人工股骨頭置換術(shù),,,24,幾個(gè)問(wèn)題,如何選擇假體：骨水泥或生物型假體，遠(yuǎn)端或近端穩(wěn)定型？ 骨折塊先復(fù)位，還是植入假體后再?gòu)?fù)位？ 骨折塊使用何種內(nèi)固定物？,25,謝 謝！,佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心,26,