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,內(nèi)科護理學泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理,.,1概述 2泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理 3腎小球疾病概述 4腎小球腎炎 （1）急性腎小球腎炎（2）急進性腎小球腎炎 （3）慢性腎小球腎炎 5腎病綜合征 6尿路感染 7急性腎衰竭 8慢性腎衰竭 9血液凈化治療的護理 （1）血液透析（2）腹膜透析,.,1概述 泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、尿道及有關的血管和神經(jīng)組成，主要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,概述,.,腎臟的解剖 腎小球 腎小體 腎單位 腎小囊 腎小管 腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊構成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產(chǎn)生多種激素，如腎素、前列腺素、紅細胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等的主要場所。,.,,,.,.,尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱暫時貯存，當尿在膀胱中積聚到一定量時，通過神經(jīng)反射引起膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。 感染、自身免疫反應、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創(chuàng)傷、腫瘤、結石及導致腎血流量減少等因素，均可引起泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟的損害。,.,,第1節(jié) 常見癥狀的護理 一、腎性水腫 （一）概述 腎性水腫（renal edema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。分為： ①腎炎性水腫：腎小球濾過率下降而腎小管 的重吸收功能正常，導致“球－管失衡”，引起水、鈉潴留而水腫。 ②腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，導致液體從血管內(nèi)進入組織間隙而產(chǎn)生水腫。,.,（二）護理評估 1.病因 ①原發(fā)性腎臟疾病。 ②繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。 2.臨床表現(xiàn) （1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重者波及全身，常伴血壓升高。 （2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。 （3）伴隨癥狀 （三）主要護理診斷及合作性問題 體液過多,.,,四）護理措施 1.一般護理 ①休息。 ②限制水和鈉鹽的攝入。 ③保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒。 ④合理提供高生物效價蛋白質(zhì)，低蛋 白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素。 2.皮膚護理 ①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、 平整、柔軟 。 ②臥床者經(jīng)常變換體位。 ③眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊 水腫者，用吊帶托起。 ④避免皮膚損傷，慎用熱水袋。 ⑤嚴重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜 脈給藥。,.,,3.用藥護理 ①利尿劑 ②糖皮質(zhì)激素 ③環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑 4.病情觀察 ①觀察水腫的分布、部位、特 點、程度及消長等。 ②觀察生命征（特別注意血壓變 化）及有無心、腦臟器損害表 現(xiàn)等。,.,二、尿路刺激征 （一）概述 尿路刺激征又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區(qū)受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣，引起的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。 （二）護理評估 1.病因 最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系 疾??；常見誘因有導尿、尿路器械檢查、 勞累等。 2.臨床表現(xiàn) ①尿頻。②尿急。③尿痛。④伴發(fā)癥 狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等。⑤檢 查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及 各輸尿管點壓痛等。,.,（三）主要護理診斷及合作性問題 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛　 （四）護理措施 1.一般護理 ①急性發(fā)作期間臥床休息。 ②鼓勵患者多飲水、勤排尿。 ③熱水袋熱敷下腹部。 ④勤換內(nèi)褲、勤洗會陰部。 ⑤導尿、留置尿管時，必須嚴格遵守無菌原則。 ⑥正確留取尿標本和中段尿培養(yǎng)標本，及時送檢。,.,2.用藥護理 ①按時、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良。 ②給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。 ③尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療。 3.病情觀察　排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無器官功能損害表現(xiàn)。,.,三、其他癥狀 （一）腎性高血壓 腎性高血壓（renal hypertension）是指由于腎實質(zhì)性疾病，腎動脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持久血壓升高，是導致腎功能進一步損害的重要因素 根據(jù)發(fā)病機制分為： ①容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。 ②腎素依賴型，因腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被激活引起。 根據(jù)病因分為： ①腎實質(zhì)性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引起。 ②腎血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄或堵塞引起。,.,（二）尿量異常 尿量異常是指24小時排尿量過多或過少，包括多尿、少尿和無尿。正常人24小時尿量為1000～2000ml。 多尿：指24小時尿量超過2500ml。 少尿：指24小時尿量少于400ml。 無尿：指24小時尿量不足100ml。 （三）蛋白尿 蛋白尿是指尿蛋白量超過150mg/d，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超過3.5g/d稱大量蛋白尿。 蛋白尿最常見于腎小球器質(zhì)性疾病引起腎小球濾過膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多＞2g/d。,.,,（四）血尿 血尿分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細胞＞3個或1h尿紅細胞計數(shù)超過10萬）。 血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)結石、結核、腫瘤等。腎小球病變引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。 （五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛 腎區(qū)疼痛是指單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。 腎絞痛的特點為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側(cè)下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引起休克。主要由輸尿管結石移行所致。,.,重點提示,1.腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重時波及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴重，無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 2.尿路刺激征的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護理措施是合理休息、鼓勵多飲水、正確使用抗菌藥。 3.腎性高血壓以腎實質(zhì)性高血壓最常見，是導致腎功能進一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其他疾病引起；腎絞痛主要由輸尿管結石引起，常伴血尿。,.,第3節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征患者的護理,（一）概述 腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 診斷標準：①尿蛋白＞3.5g/d；②血漿白蛋白＜30g/d；③水腫；④血脂升高。①和②兩項為診斷所必需。 分類：①原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾?。ㄈ缂毙阅I炎、急進性腎炎、慢性腎炎）過程中的腎病綜合征，免疫介導性炎癥所致的腎損害。 ②繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。,.,,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量大于3.5g，尿 液中出現(xiàn)大量泡沫。 （2）低蛋白血癥：血漿蛋白低于30g/L。 （3）水腫：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部 和下肢水腫外，嚴重時水腫可波及全身。 （4）高脂血癥 （5）并發(fā)癥：①感染。②血栓和栓塞：腎靜脈血栓 最常見。③急性腎衰竭。④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。 3.輔助檢查 ①尿液檢查。②血液檢查。③腎功能 檢查。④腎穿刺活檢。,.,,（三）治療要點 1.主要治療 ①糖皮質(zhì)激素。②細胞毒藥物。③環(huán)孢素。 2.對癥治療 （1）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。①噻嗪類利尿藥。②潴鉀利尿藥。③袢利尿藥。④滲透性利尿藥。⑤提高血漿膠體滲透壓，常用血漿或血漿白蛋白。 （2）減少尿蛋白：應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。 3.防治并發(fā)癥 ①感染。②血栓和栓塞。③急性腎衰竭。,.,（四）主要護理診斷及合作性問題 1.體液過多 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3.有皮膚完整性受損的危險 4.有感染的危險,.,,（五）護理措施 1.一般護理 ①休息。②皮膚和口腔黏膜護理。③飲食：給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）富含必需氨基酸的動物蛋白，腎功能減退時給予低蛋白飲食；保證熱量不低于126～147kJ/（kg·d），以碳水化合物為主；控制鈉鹽攝入（＜3g/d）；注補充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。 2.皮膚護理：①保護床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬松柔軟。②避免皮膚長期受壓和水腫皮膚受損。③嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。 3.用藥護理 按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物療效和不良反應。 4.病情觀察 ：密切觀察生命體征(尤其是血壓變化),觀察水腫消長情況、有無感染征象，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等。,.,（六）健康教育 原發(fā)性腎病綜合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂。 首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，用藥原則是“起始足量、緩慢減藥、長期維持”。 護理重點是飲食護理和皮膚護理，避免勞累和預防感染是最重要的健康教育內(nèi)容。,.,第4節(jié) 腎盂腎炎患者的護理,（一）概述 腎盂腎炎主要是由細菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實質(zhì)的炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎2大類。育齡女性（女∶男約為8∶1）及老年人多見。 致病菌以革蘭陰性桿菌常見，其中尤以大腸埃希菌最常見（占80%～90%）；約5%～10%由革蘭陽性球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。感染途經(jīng)，以上行感染最常見（占95%）。 易感因素包括：尿路梗阻，膀胱-輸尿管反流，機體免疫功能低下，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，性別和性活動，醫(yī)源性因素，泌尿系統(tǒng)結構異常，遺傳因素等。,.,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）急性腎盂腎炎： ①全身癥狀：急起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退等。 ②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難 及下腹痛、腰痛、腎區(qū)不適等。 ③體征：肋脊角、輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩擊 痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。 （2）慢性腎盂腎炎：有急性腎盂腎炎病史，病情反 復發(fā)作或遷延不愈超過半年。 （3）心理狀態(tài)：煩躁、焦慮。,.,3.輔助檢查 （1）血常規(guī)檢查：白細胞升高、中性粒細胞增多、 核左移。 （2）尿常規(guī)檢查：白細胞增多，尿沉渣鏡檢白細胞 ＞5個/Hp，白細胞管型(有診斷價值)；鏡下血 尿、少數(shù)為肉眼血尿。 （3）尿白細胞排泄率：白細胞計數(shù)＞3×105/h。 （4）尿細菌培養(yǎng)：確診腎盂腎炎最重要的方法。清 潔中段尿細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)≥105/ml為陽性 （真性菌尿），可確診腎盂腎炎；104/ml～ 105/ml為可疑陽性；＜104/ml可能為污染。 （5）亞硝酸鹽還原試驗 （6）腎功能檢查 （7）影像學檢查,.,（三）治療要點 1.急性腎盂腎炎 ①抗菌藥物治療：首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物，常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢菌素等，療程14d。 ②堿化尿液。 ③休息、多飲水、勤排尿。 2.慢性腎盂腎炎：最重要的治療關鍵是尋找和祛除易感因素，同時注意保護腎功能。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.體溫過高 2.疼痛：腰痛、尿痛 3.排尿異常 4.知識缺乏 缺乏預防和治療尿路感染的知識。,.,,（五）護理措施 1.一般護理 ①合理安排休息。②供給足夠的熱量，多飲水（在2000ml/d以上）使尿量保持在2000ml/d左右。 2.對癥護理 ①高熱。②腰痛、下腹痛。 4.正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標本 ①清晨第1次清潔、新鮮中段尿液（尿液在膀胱內(nèi)停留的時間達6～8h）送檢。②留取標本前用肥皂水清洗會陰部。③在抗生素使用前或停藥5d后收集尿標本。④中段尿置于無菌容器中，于1h內(nèi)送檢。⑤尿液標本不能混入消毒藥液和分泌物等。 5.用藥護理 按醫(yī)囑使用抗菌藥物和完成療程，注意療效及副作用。 6.病情觀察 觀察體溫變化、尿路刺激征和腰痛變化。,.,重點提示,腎盂腎炎主要是由細菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實質(zhì)的炎癥，是常見的重要的尿路感染類型。致病菌以大腸埃希菌最常見，感染途徑以上行感染最常見。 急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為高熱、尿路刺激征及腰痛、腎區(qū)叩擊痛。尿細菌培養(yǎng)是確診腎盂腎炎最重要的方法，常采用清潔中段尿。主要治療是應用有效抗生素，并完成療程。 慢性腎盂腎炎的治療關鍵是尋找和祛除易感因素。 最主要的護理措施和健康教育是對癥護理和指導多飲水、勤排尿、少憋尿。,.,慢性腎衰竭患者的護理,（一）概述 慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 CRF分為：①腎功能代償期。②腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期）。③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。,.,我國CRF的分期方法,.,病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見的病因（50%～60%），其次為慢性腎盂腎炎（占15％～20％）。 漸進性發(fā)展的危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥及吸煙等。 急性加重的危險因素：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病缺血性腎病等的復發(fā)或加重，低血壓、脫水、大出血或休克引起的血容量不足，腎臟局部供血急劇減少，嚴重高血壓未能控制，腎毒性藥物的應用，泌尿道梗阻，嚴重感染及高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。 尿毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液因子或營養(yǎng)素缺乏有關。,.,,二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：①酸堿平衡紊亂，②水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā)生低血容量和低鈉血癥。③鉀代謝紊亂，④鈣磷代謝紊亂：低血鈣、高血磷。⑤鎂代謝紊亂。 （2）蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂。,.,（3）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神經(jīng)肌肉、 皮膚、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭是最常見的死亡原因，嚴重代謝性酸中毒時呼吸深長，食欲不振是 最常見的早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常難以忍受，腎性骨營養(yǎng)不良較常見。 （4）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。,.,,（三）治療要點 1.病因治療 治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血 壓、糖尿病腎病等。 2.避免和消除導致CRF急劇惡化的危險因素 ①控制高血壓：血壓＜130/80mmHg。 ②控制高血糖：空腹血糖5.0～7.2mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%。 ③控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24h。 ④其他：糾正貧血等。 3.營養(yǎng)治療 ①控制蛋白攝入量：0.6～0.8g/（kg·d），以動物蛋白為主 ②低磷飲食：＜600～800mg/d。 ③高熱量：125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]。,.,,4.藥物治療 （1）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂：①糾正代謝性酸中毒。②水鈉紊亂的防治。③高鉀血癥的防治。 ④低鈣血癥、高磷血癥的治療。 （2）高血壓的治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體 拮抗劑。 （3）貧血的治療：主要應用重組人紅細胞生成素。 （4）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。 （5）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口服吸附或?qū)a療法排泄尿毒癥毒素等。 5.替代治療 透析療法（血液透析、腹膜透析）和腎移植。,.,（四）主要護理診斷及合作性問題,1.體液過多 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3.活動無耐力 4.有感染的危險,.,,（五）護理措施 1.一般護理 ①合理安排活動與休息。 ②飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白，以動物蛋白為主;保證足夠熱量，每日至少供給125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水化合物為主，供給富含維生素C、維生素B和葉酸；控制水鈉攝入，鈉鹽控制在3g/d以下，液體攝入按前1d尿量+500ml計算；控制鉀和磷的 攝入；促進食欲，少量多餐。,.,,2.防治感染 定期病室清潔消毒，防止交叉感染。透析、導尿、置管等操作，要嚴格注意無菌。協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜的清潔衛(wèi)生。 3.用藥護理 ①靜脈輸注必需氨基酸時要注意輸液速度，不在氨基酸內(nèi)加入其他藥物。②使用紅細胞生成素糾正貧血時，注意藥物副反應。③使用骨化三醇治療腎性骨病，經(jīng)常監(jiān)測血鈣、血磷濃度。 4.病情觀察 觀察CRF癥狀、體征的變化，有無感染征象、電解質(zhì)紊亂的征象，水腫變化，監(jiān)測腎功能等。,.,,1.急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。最常見的是急性腎小管壞死。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。主要治療是血液透析，護理的重點是飲食護理和防止感染。 2.慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最常見的病因是慢性腎小球腎炎。CRF可分為4個階段：①腎功能代償期。②腎功能失代償期。③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。治療重點包括營養(yǎng)治療、控制高血壓、糾正貧血等，血液透析是最重要的治療方法。護理的重點是休息和飲食護理。,重點提示,.,11,Thank you !,.,