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神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護,1,.,,神經(jīng)外科加強監(jiān)護病房（NSICU）是負責收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應作為NSICU的選擇對象。包括：①等待手術(shù)治療的危重病人，如：患有顱內(nèi)動脈瘤者，隨時都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時有可能發(fā)生腦疝的危險。②嚴重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴密觀察。③顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者等。神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對于神經(jīng)外科危重病人實施集中監(jiān)護顯得尤為必要。在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測指標，但神經(jīng)外科病人有其特殊性，多數(shù)病人會出現(xiàn)意識、瞳孔、運動、感覺、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。所以，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護是NSICU的主要監(jiān)護內(nèi)容，同時，并發(fā)癥的觀察與護理亦很重要。,2,.,一、NSICU監(jiān)護內(nèi)容,㈠、神經(jīng)功能監(jiān)護 主要包括對病人 意識、瞳孔以及運動、感覺和反射等的觀 察和判斷。,3,.,1 . 意識監(jiān)護 ⑴ 意識障礙的分類 ①清楚，②嗜睡，③朦朧，④昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。 ⑵ 意識障礙的評定 在國際上均采用格拉斯哥昏迷計分法。此方法能準確地對病人的意識狀態(tài)進行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語言及運動對刺激的不同反應給予計分，總分為15分，14~12分為輕度昏迷，11~9分為中度昏迷，8~4分為重度昏迷，預后較差，3分以下罕有生存。,4,.,格拉斯哥昏迷分級,5,.,當顱腦因各種因素受到損傷而出現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高，進而發(fā)生腦疝，就可 引起意識改變，早期出現(xiàn)嗜睡、朦 朧、躁動、中晚期處于昏迷狀態(tài)。,6,.,2、瞳孔的監(jiān)護 瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標。正常情況瞳孔直徑大小為2~4mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應靈敏。異常情況可分為以下幾種：①腦疝： 早期患側(cè)瞳孔縮小，時間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對光反應遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)②瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，并伴有中樞性高熱時為腦干損傷。③視神經(jīng)損傷或動眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但前者直接對光反射消失，間接對光反應存在，后者直接、間接對光反應都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致。④患過虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對光反應遲鈍。⑤某些藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：阿托品中毒時雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒時雙側(cè)瞳孔縮小。 （12對顱神經(jīng)？）,7,.,3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護 重癥監(jiān)護室的患者應每日評估四肢感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)感覺及反射異常時，應及時記錄感覺及反射變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時報告醫(yī)生。 (肌力的分級？）,8,.,（二） 、顱內(nèi)壓的監(jiān)護 正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為15mmHg(2kPa或200 mmH2O)，顱內(nèi)壓>20 mmHg（2.7 kPa）為高顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓>41mmHg（5.5 kPa）提示腦疝危象，預后兇險。若有異常立即通知醫(yī)生，進行降壓處理。,9,.,㈢、體溫的監(jiān)護 1、?中樞性體溫升高 常見于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主要是以物理降溫為主。 2 、周圍性體溫升高 常見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。,10,.,㈣、循環(huán)功能監(jiān)護 1、? 心率、心律、心電波形監(jiān)護 ①中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運動中樞所致。心動過速可用β受體拮抗劑治療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應及時通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。 ②非中樞性病變所致心率改變：常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。 2、? 中心靜脈壓監(jiān)護 正常值為8~12 mmH2O。在血液動力學方面中心靜脈壓是一項判斷病人心功能和血容量狀態(tài)的一項重要指標。特別是腦水腫、顱內(nèi)壓增高病人的治療，可借助此項指標的監(jiān)測，來判斷、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度。,11,.,3、? 血壓的監(jiān)護 ⑴血壓過高 (>18.7/12kpa或140/90mmHg). ①原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導致腦缺血；②顱內(nèi)高壓導致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；③腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應以緩解血管痙攣為主，降壓應注意平緩。 ⑵血壓過低(<10.7/6.67kpa或80/50mmHg) ①有效循環(huán)血容量不足：應及時補充血容量及膠體溶液；②腦干功能嚴重損害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者處理除針對原發(fā)病的治療外，還應給予升壓藥物治療。 (五）呼吸功能的監(jiān)護 主要包括呼吸頻率和潮氣量兩方面。導致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦干功能嚴重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。,12,.,⑴呼吸過快 當呼吸>30次/分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護過程中，當發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時，應高度警惕，積極尋找病因。處理時應以積極治療原發(fā)病為主，但對呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血氣檢查為低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。 ⑵呼吸過慢 當呼吸<10次/分時，則為呼吸過慢。在神經(jīng)外科病人中出現(xiàn)呼吸過慢常見于以下幾種情況，即：①麻醉未醒；②病變或手術(shù)累及呼吸中樞；③頸髓部位手術(shù)。呼吸過慢可導致高碳酸血癥，應積極增加通氣量,必要時呼吸機輔助呼吸，此外還應針對病情特點進行對癥治療。 ⑶病理性呼吸 病理性呼吸是指呼吸的頻率和幅度呈不規(guī)則的變化，如潮式呼吸、嘆息呼吸等。病理性呼吸的出現(xiàn)常見于垂危的病人、呼吸中樞或呼吸調(diào)節(jié)中樞有關(guān)部位的損害。處理則以應用呼吸機輔助呼吸和治療原發(fā)病為主。,13,.,二、顱腦手術(shù)后并發(fā)癥 的 觀察及護理 1、顱內(nèi)血腫 2、腦水腫 3、尿崩 4、癲癇 5、腦脊液漏 6、應激性潰瘍,14,.,㈠顱內(nèi)血腫 1、原因：①術(shù)中止血不徹底；②在低顱壓狀態(tài)下關(guān)顱，術(shù)后血壓回升；③坐位手術(shù)術(shù)后平臥時間過早；④引流速度過快，腦室塌陷，橋靜脈撕裂出血；⑤術(shù)后顱內(nèi)壓增高等。 2、臨床表現(xiàn)：①血腫常發(fā)生于術(shù)后24h~48h內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3天內(nèi)；②意識狀態(tài)惡化，瞳孔散大、生命體征變化、柯興反應（脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深、血壓升高），③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語等，④頭痛出現(xiàn)或加重、嘔吐。 3、加強監(jiān)護。 ㈡腦水腫 1、原因：①腦組織牽拉過重或術(shù)中時間過長；②術(shù)中長時間低血壓和缺氧；③術(shù)中損傷腦動脈、腦靜脈或手術(shù)反射性的引起腦小血管擴張充血；④術(shù)后頻發(fā)癲癇和腦血管痙攣等。 2、臨床表現(xiàn)：①術(shù)后2~4天達高峰，②意識障礙加重，少有中間清醒期。 3、監(jiān)護：①體位：抬高床頭15-30度；②控制一切可增加顱內(nèi)壓的因素發(fā)生。,15,.,㈢尿崩癥 1、原因：是因為損傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體后葉的纖維束致抗利尿激素生成減少或影響分泌顆粒的轉(zhuǎn)運、儲存和釋放，腎臟保水作用減弱，常見于鞍區(qū)附近手術(shù)。 2、臨床表現(xiàn)：①口渴、多飲；②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③電解質(zhì)紊亂。 3、加強監(jiān)護 ㈣應激性潰瘍 1、原因：①因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；②長時間未進食，致胃粘膜水腫、缺血；③激素的大量應用等。 2、臨床表現(xiàn)：①嘔血、便血或潛血陽性；②血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；③無明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進行性加深（低鈉血癥除外）；④除低鉀外無其他原因可解釋的腹脹；⑤腸鳴音活躍。 3、加強監(jiān)護。,16,.,㈤癲癇 1、原因：①術(shù)后腦水腫、缺氧；②血管痙攣；③術(shù)前癲癇灶未能切除；④額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；⑤手術(shù)或外傷疤痕。 2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強直一陣痙攣。 3、監(jiān)護：①重視發(fā)作先兆；②術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物，逐漸減量；③加強安全防范措施。 ㈥腦脊液漏 1、原因：手術(shù)或外傷所致。 2、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道或傷口流出。 3、監(jiān)護：①嚴密觀察傷口、耳鼻道；②取平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用壓閉漏口；③囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染的腦脊液逆流；④漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保持外耳道清潔。 ㈦中樞性高熱和術(shù)后感染,17,.,三、引流管的護理 1、引流瓶高度：①腦室引流瓶高度（指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離）為10~15cm；②創(chuàng)腔引流瓶在術(shù)后24小時或48小時內(nèi)，放置在與頭部創(chuàng)腔一致的位置（通常放在頭旁枕上或枕邊），24小時或48小時后可將創(chuàng)腔引流瓶逐漸放低，以較快的速度引流出創(chuàng)腔液體。 2、引流早期速度禁忌過快，防止顱內(nèi)壓驟減。 3、控制腦脊液引流量 每日引流以不超過500ml為宜。 4、觀察腦脊液的性狀。 5、保持引流通暢。 6、每日更換引流瓶，嚴格無菌操作。 7、引流3~4天后拔管。,18,.,Thank You !,19,.,