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腎病綜合征,,,1,.,,腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）診斷標準是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/d；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項為診斷所必需。,/,2,.,病因和分類,3,.,病理生理,一、大量蛋白尿 當腎小球濾過膜的分子屏障和電荷屏障特別是電荷屏障受損時，腎小球濾過膜對血漿蛋白（對以白蛋白為主）的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，當超過遠曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎上，凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如血壓升高、高蛋白飲食或輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排除,4,.,病理生理,二、血漿蛋白變化 NS時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加。當肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥，此外，因胃腸道粘膜水腫導致飲食減退、蛋白攝入不足、吸收不良或丟失也是原因。某些免疫球蛋白和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白尿，腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿是更顯著，以產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下。,5,.,病理生理,三、水腫 NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內進入組織間隙，是主要原因。今年的研究表明，約50%患者的血容量正常或增加，血漿腎素水平正?；蛳陆担崾灸承┰l(fā)于腎內的鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機制中起重要作用。,6,.,病理生理,四、高脂血癥 高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）濃度增加，常與低白蛋白血癥并存。其發(fā)生機制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關。,7,.,病理類型及臨床特征,一、微小病變型腎病 光鏡下腎小球正常，近曲小管可見脂肪變性。免疫病理陰性。電鏡下由廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合，是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。MDS約占兒童原發(fā)性NS的80-90%，成人20-25%；男多于女，好發(fā)于兒童，老年人發(fā)病率呈增高趨勢。典型的臨床表現(xiàn)為NS，僅15%伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退?？梢驀乐剽c水潴留導致一過性高血壓。,8,.,,本病約30-40%可能在發(fā)病后數(shù)月內自發(fā)緩 解。90%對激素敏感，治療2W左右開始利尿 尿蛋白可在數(shù)周內迅速減少至陰性，血漿白 蛋白逐漸恢復正常，最終達到臨床完全緩解 本病復發(fā)率高達60%，若反復發(fā)作或長期大 量蛋白尿未得到控制，可能轉變?yōu)橄的ぴ錾?性，進而為局灶節(jié)段性腎小球硬化。成人的 治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。,9,.,病理類型及臨床特征,二、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡：系膜細胞 和系膜基質彌漫增生，分為輕、中、重度。 免疫病理：可分為IgA腎?。↖gA沉積為主） 和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（IgG或IgM沉 積為主），均伴有C3于系膜區(qū)、或系膜區(qū)及 毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡：系膜區(qū)可 見到電子致密物。,10,.,,在我國的發(fā)生率很高，在原發(fā)NS中占30% 男多于女，好發(fā)于青少年。約50%有前驅感 染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表 現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分為隱匿起病。非 IgA約50%表現(xiàn)為NS，約70%伴有血尿；而 IgA幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS。隨腎病 變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓發(fā)病 率逐漸增加。對激素及細胞毒藥物的治療反 應與病理改變輕重有關。,11,.,病理類型及臨床特征,三、系膜毛細血管性腎小球腎炎 光鏡：系膜 細胞和系膜基質彌漫重度增生，可插入到腎 小球基底膜和內皮細胞之間，使毛細血管袢 呈現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理：IgG和C3呈顆粒狀 于系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡：系膜區(qū) 和內皮下可見電子致密物。,12,.,,約占我國原發(fā)性NS的10%。男多于女，好 發(fā)于青壯年。約1/4-3/4常在上呼吸道感染后 發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50-60%為 NS，幾乎均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉 眼血尿；少數(shù)為無癥狀性血尿和蛋白尿。腎 功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持 續(xù)進展。約50-70%C3持續(xù)降低，對提示本病 有重要意義。治療困難，激素及細胞毒藥物 治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效 差。進展較快，發(fā)病10年約有50%進展至 CRF。,13,.,病理類型及臨床特征,四、膜性腎病 光鏡：腎小球彌漫病變，早期 僅于基底膜上皮側肩多數(shù)排列整齊的嗜復紅 小顆粒，進而有釘突形成，基底膜逐漸增厚 免疫病理：IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛 細血管壁沉積。電鏡：早期可見基底膜上皮 細胞側有整齊排列的電子致密物，常伴有廣 泛足突融合。,14,.,,本病男多于女，好發(fā)于中老年。起病隱匿 約80%表現(xiàn)為NS，約30%可伴有鏡下血尿， 一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5-10年后逐漸出 現(xiàn)腎功能損害。本病極易并發(fā)血栓、栓塞， 腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40-50%。膜性腎病 約占我國原發(fā)性NS的25-30%，進展緩慢， 約20-35%可自發(fā)緩解。約60-70%的早期膜 性患者（尚未出現(xiàn)釘突）經激素和細胞毒藥 物治療后可達臨床緩解，但隨疾病逐漸進 展，病理變化加重，治療療效較差。,15,.,病理類型及臨床特征,五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 光鏡：病變呈 局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬 化（系膜基質增多、毛細血管閉塞、球囊粘 連等），相應的腎小管萎縮、腎間質纖維化 免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段成團 塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛 融合。,16,.,,約占我國原發(fā)性NS的5-10%。本病好發(fā)于青年男性，多為隱匿起病，部分可由MDS轉變而來。臨床上以NS為主要表現(xiàn)，其中3/4患者伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。本病確診時約半數(shù)有高血壓和30%有腎功能減退，部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲小管功能障礙。本病對激素和細胞毒藥物治療反應緩慢，約半數(shù)以上療效不佳，逐漸發(fā)展至腎衰竭。但約有30-50%患者經治療后有可能達到臨床緩解，病情可比較穩(wěn)定。,17,.,并發(fā)癥,一、感染 與蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂 及應用糖皮質激素有關。常見的感染部位的 順序為呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是NS的 常見并發(fā)癥，由于應用激素，其感染的臨床 征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可 供選擇，但治療不及時或不徹底，感染人士 導致NS復發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚 至造成死亡，應予高度重視。,18,.,并發(fā)癥,二、血栓、栓塞并發(fā)癥 由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白質從尿中丟失及肝代償性合成增加，引起機體凝血、抗凝合纖溶系統(tǒng)失衡；加之NS時血小板亢進、應用利尿藥和糖皮質激素等均進一步加重高凝狀態(tài)。因此，NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10-50%，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀）；此外，肺血管血栓、栓塞、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預后的重要原因。,19,.,并發(fā)癥,三、急性腎衰竭 NS患者可因有效血容量不足導致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質血癥。經擴容、利尿后可得到恢復。少數(shù)病例可出現(xiàn)ARF，尤以MCD居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微，腎間質彌漫重度水腫，腎小管可為正常、或部分細胞變性壞死，腎小管腔內有大量蛋白管型。該ARF的機制不明，推測與腎間質高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關，即上述變化形成腎小管腔內高壓，引起腎小球濾過率驟然減少，又可誘發(fā)腎小管上皮細胞損傷、壞死，從而導致ARF。,20,.,并發(fā)癥,四、蛋白質及脂肪代謝紊亂 長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力下降，易致感染；金屬結合蛋白丟失可使微量元素缺乏；內分泌素結合蛋白不足誘發(fā)內分泌紊亂；藥物結合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學，影響藥物療效。高脂血癥影響血液粘稠度，促進血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進腎小球硬化和腎小管間質病變的發(fā)生，促進腎病變的慢性進展。,21,.,診斷與鑒別診斷,診斷包括①確診NS②確認病因；必須首先出外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS；最好能腎活檢，做出病理診斷③判斷有無并發(fā)癥。,22,.,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷 一、過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4W左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。 二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 好發(fā)于青少年和中年女性，以粟多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可見出多種抗體，一般不難鑒別。,23,.,,三、乙型肝炎病毒相關性腎炎 好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細血管性等。國內依據(jù)以下三點進行診斷①血清HBV抗原陽性②患腎小球腎炎，并可除外LN等繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原。 四、糖尿病腎病 好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排除增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。,24,.,,五、腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。 六、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、學清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示將細胞異常增生，并有質的改變。累及腎小球時可出現(xiàn)NS。,25,.,治療,一、一般治療 休息、注意飲食 二、對癥治療 ㈠利尿消腫 ⒈噻嗪類利尿藥 ⒉潴鉀利尿藥 ⒊袢利尿劑 ⒋滲透性利尿藥 ⒌提高血漿膠體滲透壓 ㈡減少尿蛋白,26,.,治療,三、主要治療—抑制免疫與炎癥反應 ㈠糖皮質激素 抑制炎癥反應、免疫反應、醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮利尿、消除尿蛋白的療效。原則和方案①起始足量②緩慢減藥③長期維持。注意副作用。 ㈡細胞毒藥物 ⒈環(huán)磷酰胺 ⒉氮芥 ⒊其他,27,.,治療,㈢環(huán)孢素 ㈣麥考酚嗎乙酯 針對不同的病理類型，循證醫(yī)學目前提出 相應的治療方案。 四、中醫(yī)藥治療 五、防止并發(fā)癥 ㈠感染 ㈡血栓及栓塞并發(fā)癥 ㈢急性腎衰竭 ㈣蛋白質及脂肪代謝紊亂,28,.,,,29,.,