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一 傳染病的預(yù)防和控制策略,1、預(yù)防為主 加強(qiáng)健康教育 加強(qiáng)人群免疫 改善衛(wèi)生條件,健康教育,1,2、加強(qiáng)傳染病監(jiān)測 分類 常規(guī)報(bào)告 甲、乙、丙三類共37種 哨點(diǎn)監(jiān)測 艾滋病監(jiān)測哨點(diǎn) 慢性病監(jiān)測哨點(diǎn),2,二 傳染病預(yù)防和控制措施,1、傳染病報(bào)告 報(bào)告種類 甲、乙、丙三類，共37種 責(zé)任報(bào)告人 執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員 衛(wèi)生防疫人員,3,法定管理的傳染病病種,甲類傳染病的病種（2種）：（也稱為強(qiáng)制管理傳染?。┌ㄊ笠?、霍亂,4,乙類傳染病的病種（25種）,病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾、登革熱、肺結(jié)核、新生兒破傷風(fēng)、和人感染高致病性禽流感 。,5,丙類傳染病的病種（10種）,絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。,6,（二）傳染病疫情的報(bào)告,1、疫情報(bào)告人 義務(wù)報(bào)告人：城鄉(xiāng)居民、機(jī)構(gòu)團(tuán)體、車站、 碼 頭、機(jī)場、飯店職工及其他人員 責(zé)任報(bào)告人：執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員,7,2、上報(bào)時(shí)限,甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮(zhèn)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告,8,,對其它乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告；,9,,對丙類傳染病和其它傳染病，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。,10,,一類疫苗： 出生時(shí)：卡介苗、乙肝疫苗（基礎(chǔ)） 一個月：乙肝疫苗（基礎(chǔ)） 兩個月：脊灰疫苗（基礎(chǔ)） 三個月：脊灰疫苗、百白破疫苗（基礎(chǔ)） 四個月：脊灰疫苗、百白破疫苗（基礎(chǔ)） 五個月：百白破疫苗（基礎(chǔ)） 六個月：乙肝疫苗、A群流腦苗（基礎(chǔ)） 八個月：麻疹疫苗、乙腦疫苗（基礎(chǔ)） 九個月：A群流腦苗（基礎(chǔ)） ??? 1．5-2歲：百白破疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗（加強(qiáng)） ??? 3歲：A群流腦苗（加強(qiáng)） ??? 4歲：脊灰疫苗（加強(qiáng)） ??? 6歲：百白破疫苗（加強(qiáng)）、乙腦疫苗、A群流腦苗（加強(qiáng)）,11,二類疫苗： （1）A+C群流腦疫苗：3周歲注射1針次，6—9周歲各加強(qiáng)一針。 （2）無細(xì)胞百白破疫苗：可替代全細(xì)胞百白破疫苗，接種程序同全細(xì)胞百白破疫苗。 （3）麻腮風(fēng)疫苗：1.5—2周歲注射一針，基礎(chǔ)免疫后4年加強(qiáng)1針。 （4）甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗：甲肝減毒活疫苗接種時(shí)間是2歲時(shí)注射1針，4年后加強(qiáng)1針。滅活疫苗1—16歲接種2針，間隔6個月，16歲以上接種1針。 （5）水痘疫苗：1—12歲接種1針次。 （6）B型流感嗜血桿菌苗：2、4、6月齡各注射一次，12月齡以上接種一針即可。 （7）流行性感冒疫苗：1-3周歲每年注射2針，間隔1個月。3周歲以上每年接種1次即可。,12,問題？,,1、下列屬于乙類傳染病的是： A鼠疫、霍亂 B麻疹、人感染高致病性禽流感 C、艾滋病、風(fēng)疹 D人感染高致病性禽流感 E 麻風(fēng)、艾滋病 2、屬于乙類傳染病的是 A鼠疫 B霍亂 C麻疹 D絲蟲病 E黑熱病 3、屬于丙類傳染病的是 A 風(fēng)疹 B麻疹 C副傷寒 D 百日咳 E白喉 4、有權(quán)增加或減少乙類傳染病病種的部門是： A。國務(wù)院 B國務(wù)院衛(wèi)生行政部門 C縣級以上地方政府 D縣級以上衛(wèi)生行政部門 E省、自噬去、直轄市人民政府 5、有權(quán)增加甲類傳染病病種的部門是 A國務(wù)院 B衛(wèi)生部 C縣級以上地方政府 D縣級以上衛(wèi)生行政部門 E省、自治區(qū)、直轄市人民政府,B,C,A,B,A,13,,6、一下哪個部門有權(quán)增加或減少丙類傳染?。?A國務(wù)院 B國務(wù)院衛(wèi)生行政部門 C省級人民政府 D省級人民政府衛(wèi)生行政部門 E人大及其常委會 7、某實(shí)驗(yàn)室想保存霍亂的菌種進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，須經(jīng)哪個部門批準(zhǔn) A縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門 B縣級以上人民政府 C省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門 D省級以上人民政府 E國務(wù)院,B,C,14,1、下列五種感染過程最常見的是 　　A.病原體被清除 　　B.隱性感染 　　C.顯性感染 　　D.病原攜帶狀態(tài) 　　E.潛伏性感染 2、對疑似甲類傳染病人在明確診斷前，應(yīng)在指定的場所進(jìn)行 　　A.醫(yī)學(xué)觀察 　　B.留驗(yàn) 　　C.隔離 　　D.訪視 　　E.就地診驗(yàn) 3、在我國，1歲內(nèi)小兒需完成的基礎(chǔ)計(jì)劃免疫中，不包括下列哪項(xiàng) 　　A.卡介苗 　　B.脊髓灰質(zhì)炎疫苗 　　C.麻疹疫苗 　　D.百日咳-白喉-破傷風(fēng)混合疫苗 　　E.乙型腦炎疫苗,B,C,E,15,,關(guān)于預(yù)防接種的初種時(shí)間，哪項(xiàng)是正確的 　　A.2月時(shí)開始接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗 　　B.2月后接種卡介苗 　　C.4～5月時(shí)接種麻疹疫苗 　　D.6～8月時(shí)接種乙型腦炎疫苗 　　E.1歲后開始接種百-白-破混合疫苗 　　 引起感染性發(fā)熱的根本原因是 　　A.組織損傷 　　B.外源性致熱原 　　C.產(chǎn)熱增加 　　D.散熱減少 　　E.內(nèi)源性致熱原,A,E,16,被甲類傳染病病原體污染的污水、污物、糞便、有關(guān)單位和個人必須按照以下規(guī)定進(jìn)行處理 　　A.在衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行嚴(yán)密消毒后處理 　　B.在衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行消毒處理 　　C.自行進(jìn)行嚴(yán)密消毒后處理 　　D.由衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行消毒處理 　　E.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行消毒處理 　　 《傳染病防治法》規(guī)定，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家規(guī)定，對以下人員采取有效的防護(hù)措施和醫(yī)療保健措施 　　A.從事傳染病預(yù)防的人員以及在生產(chǎn)、工作中接觸傳染病病原體的其他人員 　　B.從事傳染病預(yù)防、醫(yī)療的人員 　　C.從事傳染病預(yù)防、醫(yī)療、科研的人員 　　D.醫(yī)療、教學(xué)的人員，以及在生產(chǎn)、工作中接觸傳染病病原體的其他人員 　　E.從事傳染病預(yù)防、醫(yī)療、科研、教學(xué)的人員，以及在生產(chǎn)、工作中接觸傳染病病原的其他人員,A,B,17,傳染病發(fā)生流行的基本條件是 A. 傳染源 B. 傳播途徑 C. 易感人群 D. 已免疫的人群 E. 預(yù)防接種 答案：ABC 對機(jī)體有保護(hù)作用的非特異性免疫有 A. 天然屏障 B. 吞噬作用 C. 體液因子 D. 細(xì)胞免疫 E. IgG型抗體 對于免疫學(xué)檢查，哪項(xiàng)是錯誤的 A. 特異性抗體檢測可以反映人群的感染率 B. 大多數(shù)用以檢測抗體的方法都可用于檢測抗原 C. 恢復(fù)期特異性抗體滴度比急性期上升4倍有助于確診 D. 皮膚試驗(yàn)不屬于免疫學(xué)檢查 E. T細(xì)胞亞群檢測常用于艾滋病的診斷,ABC,ABC,,D,18,,對于隱性感染，下列哪一項(xiàng)是不正確的 A. 不引起或只引起輕微的組織損傷 B. 機(jī)體發(fā)生特異性免疫應(yīng)答 C. 不出現(xiàn)臨床癥狀和體征 D. 病原體被完全清除，不會轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶狀態(tài) E. 在大多數(shù)傳染病中，是最常見的表現(xiàn) 為預(yù)防乙型肝炎可以采用下列哪一種生物制品做人工被動免疫 A. 丙種球蛋白 B. 抗病毒 C. 胎盤球蛋白 D. 乙肝特異高價(jià)免疫球蛋白 E. 乙肝疫苗,D,D,19,39. 傳染病近期診斷有價(jià)值的抗體是 A. IgA B. IgM C. IgG D. IgD E. IgE 對于病原攜帶狀態(tài)，下列哪項(xiàng)是不正確的 A. 可以出現(xiàn)在顯性感染后，也可出現(xiàn)在隱性感染后 B. 是許多傳染病的重要傳染源 C. 并非所有傳染病都有病原攜帶者 D. 并非所有的病原攜帶者都能排出病原體 E. 機(jī)體有免疫反應(yīng)，但不足以清除病原體 對于傳播途徑的描述，下列哪項(xiàng)是錯誤的 A. 手、玩具既可傳播消化道傳染病，也可傳播呼吸道傳染病 B. 傳染途徑既可是單一因素，也可是外界多種因素組成 C. 傳播傳染病的節(jié)肢動物是中間宿主 D. 血液、血制品是乙型肝炎、丙型肝炎等的最主要傳播途徑 E. 破傷風(fēng)通過未經(jīng)嚴(yán)格消毒的刀、剪傳播，而污染土壤時(shí)不會造成傳播,B,D,E,20,對于傳染病的實(shí)驗(yàn)室一般檢查，哪項(xiàng)是不正確的 A. 病毒感染時(shí)白細(xì)胞常為正常，但腎綜合征出血熱除外 B. 革蘭陽性菌感染常常白細(xì)胞顯著增高 C. 蠕蟲感染時(shí)常常嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多 D. 糞便中查到蟲卵肯定是寄生蟲病 E. 一般生化檢查是病毒性肝炎的必查項(xiàng)目 對于傳染病的治療，下列哪項(xiàng)是不正確的 A. 病原治療即合理恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素 B. 治療、護(hù)理和隔離、消毒并重 C. 治療方案應(yīng)根據(jù)具體情況決定 D. 對癥治療也很重要 E. 一般治療、對癥治療和特效治療并重 對于傳染病流行病學(xué)特征的描述，哪項(xiàng)是錯誤的 A. 霍亂是外來性傳染病 B. 發(fā)病率高于一般水平為流行 C. 流行范圍超過國界或洲界時(shí)為大流行 D. 短時(shí)間內(nèi)病例集中發(fā)生為暴發(fā) E. 不同人群中的分布不屬于流行病學(xué)特征,D,A,E,21,傳染病基本特征是 A. 有傳染性 B. 有病原體 C. 均有后遺癥 D. 有流行性或地區(qū)性 E. 有感染后免疫 傳染病的預(yù)防主要應(yīng) A. 加強(qiáng)營養(yǎng) B. 管理傳染源 C. 切斷傳播途徑 D. 保護(hù)易感人群 E. 加強(qiáng)體育鍛練 對于傳染病診斷的流行病學(xué)資料，下列哪項(xiàng)是不正確的 A. 是否在流行地區(qū)、流行季節(jié)表明有無感染該病的可能 B. 是否患過該病表明有無發(fā)病的可能 C. 流行病學(xué)資料在診斷中占有重要地位 D. 考慮傳染病診斷時(shí)必須取得有關(guān)流行病學(xué)資料作參考 E. 某些傳染病在發(fā)病年齡和職業(yè)方面有選擇性 答案：B,ABDE,BCD,B,22,下述傳染病中，病后可有較持久免疫力的是 A. 霍亂 B. 脊髓灰質(zhì)炎 C. 細(xì)菌性痢疾 D. 傷寒 E. 鉤端螺旋體病（同型） 下述傳染病中屬于乙類管理的傳染病是 A. 鼠疫 B. 霍亂 C. 細(xì)菌性痢疾 D. 地方性斑疹傷寒 E. 流感 干擾素抗病毒感染的機(jī)制是 A. 降解病毒mRNA B. 阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞 C. 抑制病毒蛋白轉(zhuǎn)錄 D. 抑制病毒增強(qiáng)子活性 E. 抑制病毒包裝,BDE,CD,ABCDE,23,,53. 在傳染過程中，隱性感染增加時(shí)，其流行病學(xué)意義在于 A. 輕型病人增加 B. 帶菌狀態(tài)增加 C. 潛伏性感染增加 D. 免疫人群擴(kuò)大 E. 顯性感染減少,D,24,病毒性肝炎,Viral Hepatitis,25,,,26,病毒性肝炎(viral hepatitis)? 五種不同肝炎病毒 以肝臟損害為主的一組傳染性疾病,,,引 言,27,病毒分型,正式命名的5種肝炎 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎 己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒,,,,,,引 言,28,根據(jù)傳播途徑的不同分類 糞口途徑 甲型和戊型肝炎 季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎 腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播 乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC),引 言,29,危害 世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝,表23－1 1992～1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,引 言,,30,據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔? 肝炎總發(fā)病率和死亡率有不同程度 發(fā)病率仍位于法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其? 甲肝發(fā)病率 乙肝發(fā)病率 丙肝發(fā)病率 戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài) 甲、乙肝疫苗接種面積 防制力度,,,引 言,,,,,,,,,31,第一節(jié) 甲型肝炎 第二節(jié) 乙型肝炎 第三節(jié) 丙型肝炎 第四節(jié) 丁型肝炎 第五節(jié) 戊型肝炎,目 錄,32,第一節(jié) 甲型肝炎,甲型肝炎病毒(HAV) 以肝臟損害為主的急性腸道傳染病 以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或流行，主要感染對象為兒童及青少年,,33,病原學(xué) 流行過程 流行特征 預(yù)防策略與措施,第一節(jié) 甲型肝炎,34,,一、病原學(xué),形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué) 抵抗力 動物模型和體外培養(yǎng),第一節(jié) 甲型肝炎,35,形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué) 小RNA病毒科嗜肝病毒屬 直徑27～32nm 無包膜，球形，由32個殼粒組成20面體對稱球形顆粒 內(nèi)含單股正鏈RNA，7,500個左右核苷酸,第一節(jié) 甲型肝炎,36,抵抗力 較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng) 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中 HAV易通過食物和水在人群中傳播,存活數(shù)天至數(shù)月,第一節(jié) 甲型肝炎,37,溫 度 60℃ 1h仍可存活 10～12h部分滅活 100℃ 1min完全滅活 4℃其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年 -20℃可存活多年并保持傳染性,第一節(jié) 甲型肝炎,38,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,周,反應(yīng)出現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床病例,,ALT,IgM,IgG,糞便中出現(xiàn)HAV,感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒血癥,甲型肝炎病毒感染后發(fā)生的反應(yīng),39,感染后血清中抗-HAV1gM抗體很快出現(xiàn)，在2周左右達(dá)高峰。然后逐漸下降，在8周之內(nèi)消失，是HAV近期感染的血清學(xué)證據(jù)；抗-HAVIgG抗體產(chǎn)生較晚，在恢復(fù)期達(dá)高峰，可持久存在，具有保護(hù)性。,39,,,不同體液中甲型肝炎病毒濃度,Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890,,,,,,,,,,,,,,,,,糞便,血清,唾液,尿液,100,102,104,106,108,1010,每毫升中的感染劑量,40,40,41,甲型肝炎的流行特征,潛伏期: 平均30天（范圍：15-45天）,41,甲型肝炎-臨床特征,黃疸發(fā)生率（按年齡組）: 14歲　70%-80% 罕見并發(fā)癥: 暴發(fā)型肝炎 淤膽型肝炎  復(fù)發(fā)性肝炎 慢性后遺癥: 無,42,臨床表現(xiàn),通常約有1個月的潛伏期，此時(shí)沒有癥狀，之后可出現(xiàn)無其他原因可解釋的發(fā)燒、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和皮膚發(fā)黃，有的病人有腹脹或腹瀉，尿呈褐色，大便色淺，檢查肝臟有腫大和觸痛或叩痛的體征。肝功能檢查顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯異常?；颊哐寮赘慰贵w呈陽性或滴度明顯升高。癥狀輕重各異，輕癥病程1-2周，重癥可致數(shù)周或更長。,43,黃疸前期 起病急，有畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色逐漸加深，至本期末程濃茶狀。少數(shù)病例以發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀等為主要表現(xiàn)。本期持續(xù)1-21日，平均5-7日。 　　黃疸期 自覺癥狀可有所好轉(zhuǎn)，發(fā)熱減退，但尿色繼續(xù)加深，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約于2周內(nèi)達(dá)高峰。可有大便顏色變淺、皮膚騷癢、心動過緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝腫大至肋下1-3cm，有充實(shí)感，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續(xù)2-6周。 　　恢復(fù)期 黃疸逐漸退，癥狀減輕以至消失，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周至4個月，平均個月。,臨床分期,44,化學(xué)消毒劑 抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒 余氯10～15ppm 30min 3%福爾馬林5min均可滅活 70%乙醇3min部分滅活 不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感,第一節(jié) 甲型肝炎,45,動物模型 黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動 物易感，且可傳代 細(xì)胞培養(yǎng) HAV生長緩慢，接種后約需4周才可 檢出抗原,第一節(jié) 甲型肝炎,46,二、流行過程,傳染源 急性期患者 亞臨床感染者 靈長類動物(黑猩猩、狨猴及獼猴等) 作為傳染源的意義不大,第一節(jié) 甲型肝炎,47,傳播途徑,經(jīng)食物傳播 經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品 經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物 經(jīng)水傳播 衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū) 特點(diǎn) 發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致 日常生活接觸傳播,第一節(jié) 甲型肝炎,48,人群易感性,普遍易感，感染后可獲得持久的免疫力，再次感染極為罕見 嬰幼兒期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2歲） 人群易感性 影響甲肝流行的關(guān)鍵因素 接種甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施,第一節(jié) 甲型肝炎,49,四、預(yù)防策略與措施,管理傳染源： 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、 早隔離、早治療 切斷傳播途徑： 保護(hù)易感人群：主動免疫 甲肝減毒活疫苗 被動免疫 甲肝免疫球蛋白,第一節(jié) 甲型肝炎,50,目 標(biāo),提高適齡兒童接種率 最終降低甲肝發(fā)病率和消除甲肝 首先控制甲肝暴發(fā),51,甲肝,控制傳染源,切斷傳播途徑,保護(hù)易感人群,甲肝的防治策略,建立發(fā)病報(bào)告，監(jiān)測系統(tǒng) 病人隔離治療和消毒,開展健康教育和健康促進(jìn) 飲食衛(wèi)生、水源管理,,預(yù)防接種,,實(shí)施擴(kuò)大免疫規(guī)劃 應(yīng)對突發(fā)甲肝疫情,,,,,,52,52,甲肝的預(yù)防,管理傳染源： 難 隱性感染率高 潛伏期具有傳染性 切斷傳播途徑：效果慢 改善衛(wèi)生條件；安全食品及飲用水 改善需要時(shí)間 二代病例問題 保護(hù)易感者： 疫苗主動免疫；球蛋白被動免疫,53,,53,球蛋白與疫苗,54,54,甲肝治療原則：,應(yīng)以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、疲勞和使用損肝藥物。,55,第二節(jié) 乙型肝炎,乙型肝炎病毒(HBV) 以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?,56,一、危害與傳播,57,全世界乙肝病毒感染的流行概況,58,我國HBV感染流行現(xiàn)狀,我國是HBV感染的高流行區(qū)。 我國HBV感染率概況為： 抗HBc及／或抗HBs陽性：60％ 非感染人群：26％ 慢性乙型肝炎：2％ 表面抗原陽性的慢性無癥狀HBV攜帶者：10％ 表面抗原陰性的慢性無癥狀HBV攜帶者：2％,資料來源：駱抗先，《乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床》第二版,59,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常見的傳染病之一 乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的HIV病毒強(qiáng)100倍 乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，后者繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,60,乙肝傳染源,各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源。 HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主。 HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。 傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DAN陽性者傳染性強(qiáng)。,61,傳播途徑,血液傳播、 （輸血、血制品、 醫(yī)療器械等）,日常生活 （傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）,母嬰 傳播,性傳播,乙肝病毒的傳播途徑主要有：,62,澄清對傳播途徑認(rèn)識的誤區(qū),HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是： HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。 試驗(yàn)證明：污染HBsAg陽性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉(zhuǎn)陰。 未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。 蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實(shí)的證據(jù)。,63,高危人群,母親是HBV感染者的嬰兒 乙肝患者的家庭成員 吸毒者 監(jiān)獄犯人 性傳播疾病病人 血液透析病人 醫(yī)護(hù)人員,64,二、病因與臨床,65,乙肝病毒的結(jié)構(gòu),,,,,外膜,核殼,負(fù)鏈DNA,正鏈DNA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,66,HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,A(n),mRNA,cccDNA,,,,HBsAg 包膜,負(fù)鏈DNA,包裹后的前基因 mRNA,傳染性HBV 病毒顆粒,傳染性HBV 病毒顆粒,部分雙鏈 DNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,DNA 聚合酶,肝 細(xì) 胞,67,乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理,乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。 如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝 如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥 慢性乙肝 如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處” 乙肝病毒攜帶者,,,,68,HBV感染者的可能轉(zhuǎn)歸,13歲 25-30歲 42?5歲 免疫系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 免疫功能低下 慢性 識別病毒 清除病毒 反復(fù)清除 乙肝 幼年 感染 免疫功能正常 肝纖維化 終生不識別 病毒清除 肝硬化 失代償性肝硬化 肝癌 終生攜帶 e抗原/e抗體 無癥狀 血清轉(zhuǎn)換 無體征 產(chǎn)生s抗體,,,,,,69,三、檢查項(xiàng)目,70,,,,,測定乙肝病毒標(biāo)志,肝生化功能、臨床檢查,肝生化功能、臨床檢查、肝活檢,測定其他肝炎病毒標(biāo)志,,作好鑒別診斷,乙肝是否存在,肝臟是否有病,肝臟疾病發(fā)展趨勢如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,乙肝病毒的檢測,71,乙肝的常規(guī)檢查,表面抗原(HBsAg )及抗體(抗-HBs) e抗原(HBeAg)及抗體(抗-HBe) 核心抗原(HBcAg)及抗體(抗-HBc) 乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA＜103copy/ml),病毒學(xué)檢查,72,乙肝的常規(guī)檢查,1、HBsAg(乙肝表面抗原) 它是乙肝病毒的外殼物質(zhì)，本身沒有傳染性。它的陽性往往提示有完整的病毒顆粒存在。 2、 抗一HBs(乙肝表面抗體，HbsAb) 它是HBV自然感染人恢復(fù)期出現(xiàn)的抗體，此時(shí)HBsAg自然消失了。它的存在提示人對乙肝有了抵抗力，不會再得乙型肝炎了。 3 、HBeAg(乙型肝炎e抗原) 它產(chǎn)生于病毒內(nèi)部，可分泌血液中，e抗原陽性提示病毒有活動，而且是具有傳染性的指標(biāo)。 4 、抗～HBe(乙肝e抗體，HBeAb) 是人體針對e抗原產(chǎn)生的一種蛋白物質(zhì)，陽性結(jié)果提示病毒的傳染性變?nèi)?，病情已處于恢?fù)階段。但另一種情況可能是乙肝病毒發(fā)生了變異，此時(shí)血清中無HBeAg，但可產(chǎn)生抗一HBe，出現(xiàn)這種情況就需要查HBV—DNA來判定是否還有病毒存在。 5 、抗一HBc(乙肝核心抗體，HbcAb) 這種抗體分IgM和lgG兩種：抗HBc—IgM陽性提示病毒活動，有傳染性;抗HBc—IgG陽性提示為以往感染，無傳染性，不需抗病毒治療。,73,HBcAg反映血清中Dane顆粒的存在及肝內(nèi)HBV的復(fù)制，病毒整合在細(xì)胞基因組中，沒有進(jìn)行大量復(fù)制時(shí)，很難檢測到。 只有病毒大量復(fù)制產(chǎn)生大量病毒內(nèi)部組分時(shí)可以檢測到核心抗原。 HBV—DNA是病毒的遺傳基因，是HBV的遺傳物質(zhì)，是病毒復(fù)制的一個重要指標(biāo)。存在于病毒的核心部位，它的陽性和HBeAg陽性意義基本是一致的。因此，目前公認(rèn)的抗病毒治療是否有效，主要是以HBeAg和HBV—DNA的陰轉(zhuǎn)或定量的明顯減少為指標(biāo)。,74,乙肝五項(xiàng)分析,75,乙肝的常規(guī)檢查,丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)（ALT＜50U/L） 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶)（AST ＜50U/L） 堿性磷酸酶（ALP, 30-90u/L ） 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（G-GT ＜40U/L ） 乳酸脫氫酶（LDH， 90-245 U/L）,肝功能檢查,76,ALT的意義,谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞中。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死時(shí)，ALT就會從肝細(xì)胞內(nèi)大量釋放入血，導(dǎo)致血清中ALT升高，因此ALT升高是判斷肝細(xì)胞損害的一個敏感指標(biāo)。 但是除了病毒性肝炎外，其它類型的肝炎或肝臟疾病，ALT也會升高。,77,乙肝的常規(guī)檢查,總蛋白（TP為60-80克/L ）、白蛋白（A，40-55克/L ）、球蛋白（G，0-30克/L ）、A/G （1.5-2.5:1 ） 血清總膽紅素（T-Bil，1.71-17.1umol/L ）和直接膽紅素 （D-Bil＜3.4umol/L） 總膽固醇(Ch2.86～5.98mmol/L) 膽堿酯酶（CHE,4000～10000U／L） 凝血酶原活動度（PTA，75%～100%）,肝功能檢查,78,肝組織病理學(xué)檢查的意義,肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”： 明確診斷 衡量肝臟炎癥活動度 衡量纖維化程度 決定治療方案，預(yù)測藥物療效,,對肝病而言 肝組織學(xué)檢查是比血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo),79,乙肝的臨床表現(xiàn)和分型,乙肝分急性和慢性兩種，急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表現(xiàn)不一，或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎。 1、急性乙型肝炎：可表現(xiàn)為急性黃疸型和急性無黃疸型。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現(xiàn)，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現(xiàn)一過性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區(qū)壓痛及叩痛等，而急性無黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復(fù)較快，常常體檢化驗(yàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。,80,,2、慢性乙型肝炎：根據(jù)病情可分為輕、中、重三種。 　　輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 　　中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 　　重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。,81,,3、重型肝炎：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀(嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等) 4、淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)不退大于3周，稱為淤膽型肝炎。以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，又稱為毛細(xì)膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，不易消退，常伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。,82,,5、肝炎肝硬化： ①根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。 　　活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。 　　靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。,83,,②根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。 　　代償性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%?？捎虚T脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。 　　失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。,84,四、乙肝的治療,85,急性乙肝的治療原則,早發(fā)現(xiàn)，早治療，以對癥、支持治療為主 充分休息，合理飲食，忌煙酒 避免服用損害肝臟的藥物 避免病情發(fā)展成重癥肝炎或慢性肝炎,86,慢性乙肝的治療原則,慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括： 抗病毒治療——減少病毒 調(diào)節(jié)免疫功能——激發(fā)免疫功能，促使機(jī)體免疫細(xì)胞清除病毒。 心理、對癥治療——保肝、降酶。 目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，且可導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌，因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。,87,慢性乙肝的治療目的,抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)病毒清除 減輕肝臟炎癥及壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù) 阻止或延緩發(fā)展為肝硬化 減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率 改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期 緩解、減輕臨床癥狀,88,HBV攜帶者的處理原則,HBV攜帶者,有無明顯的自覺癥狀,,,,無癥狀,有癥狀,每3個月復(fù)查ALT是否正常,,,正常,升高,建議作肝組織病理學(xué)檢查 了解肝組織炎癥分級程度,≥G2級,,,可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人 定期復(fù)查ALT 避免使用損害肝功能的藥物 勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒 家庭成員應(yīng)注射疫苗,抗病毒治療 對癥治療,≤G1級,,89,五、乙肝的預(yù)防,90,接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最根本措施,接種對象： 新生兒（WHO已建議將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫） 其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成員，血液透析者，吸毒者、醫(yī)務(wù)人員……),91,管理傳染源,加強(qiáng)對HBV攜帶者的管理，禁止獻(xiàn)血，不宜從事托幼工作，注意個人衛(wèi)生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理發(fā)刀具、牙刷等日常生活用具。,92,切斷傳播途徑,阻斷母嬰傳播 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共場所衛(wèi)生 避免日常生活接觸傳播 防止性接觸傳播 輸血管理：加強(qiáng)對輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。 防止經(jīng)微量血傳播的醫(yī)源性感染 醫(yī)院管理,93,HBV的其它生物學(xué)性狀,培養(yǎng) 黑猩猩動物模型、鴨動物模型 用分子生物學(xué)技術(shù)的細(xì)胞培養(yǎng)成功 抵抗力 抵抗力強(qiáng)于HAV 對低溫干燥紫外線耐受，不被70％乙醇滅活， 100℃ 10分鐘可滅活,94,,能治愈嗎？,95,,目前極少能治愈！ 是可以治療的！,,,,,,,,,,,,,,,96,,誰需要治療？,97,需要治療的乙肝患者,不論是大三陽還是小三陽，有以下情況者均需治療： 肝功能異常。 有明顯的肝炎癥狀：乏力、厭食、黃疸、肝區(qū)隱痛不適等。 HBV DNA＞103copy/ml),,98,,如何治療？,99,乙型肝炎治療目標(biāo),“理想的”最終目標(biāo)：減少并發(fā)癥，延長生命 “理想的”療效終點(diǎn)：HBsAg消失，HBV DNA清除，肝功正常。 “現(xiàn)實(shí)的”療效終點(diǎn)：e 抗原轉(zhuǎn)換(e抗原陽性者)，HBV DNA抑制，肝功正常。 緩解、減輕臨床癥狀。阻止或延緩發(fā)展為肝硬化，減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率。改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。,100,乙型肝炎治療原則,改善癥狀，恢復(fù)肝功能； 抗病毒； 抗肝纖維化，延緩肝硬化的發(fā)生； 預(yù)防和監(jiān)控肝癌； 無癥狀攜帶者無需抗病毒治療。,101,乙型肝炎的治療方法,抗病毒 調(diào)節(jié)免疫 保肝降酶,102,抗病毒治療,抗乙肝病毒藥物主要分為兩類： 干擾素類：普通干擾素和聚乙二醇干擾素 核苷(酸)類藥物：我國上市的有4種： 拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定。,103,,,,,,,,,,,,,0,-8,-6,-4,-2,HBV DNA (log10 拷貝/毫升),,,,,,,恩替卡韋,替比夫定,拉米夫定,阿德福韋,-6.9,-5.4,-6.5,-3.6,,,不同核苷（酸）類藥物抑制病毒的能力,TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10 Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182 Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16,,強(qiáng),弱,104,,,慢乙肝如何管理？,105,慢性乙型肝炎的管理指南,當(dāng)醫(yī)師考慮給予患者抗病毒治療前，全面評估和充分溝通是必須的。 當(dāng)患者體內(nèi)存在病毒復(fù)制、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常不必治療。 若輕度異常應(yīng)排除進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者。肝纖維化或肝硬化患者需要接受密切隨訪，每3~6個月接受肝細(xì)胞癌相關(guān)檢查。 在抗病毒治療之前，存在HBV復(fù)制和ALT升高的患者，以及年齡大于40歲而ALT處于正常高限(ULN)水平的患者，應(yīng)接受肝組織活檢。,106,慢性乙型肝炎的管理指南,ALT>2xULN、HBV?DNA>2.0x104?IU/ml(105?copies?/ml)，HBeAg陽性，或HBV?DNA>2.0x103?IU/ml(104?copies/ml)、HBeAg陰性時(shí)，應(yīng)考慮接受抗病毒治療。 一旦出現(xiàn)肝功能失代償?shù)膬A向或明顯的肝功能失代償，患者應(yīng)盡早接受治療，若不接受治療，建議3~6個月監(jiān)測一次。 在治療過程中，應(yīng)對患者的ALT和(或)HBV?DNA至少每3個月監(jiān)測一次，如果應(yīng)用阿德福韋治療，還應(yīng)監(jiān)測腎功能。在干擾素治療過程中對不良反應(yīng)的監(jiān)測是必須的。,107,慢性乙型肝炎的管理指南,在治療結(jié)束后的最初3個月內(nèi)，患者應(yīng)每月監(jiān)測1次ALT和HBV?DNA水平，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。對于肝硬化和HBeAg、?HBV?DNA仍為陽性的患者，隨后每3~6個月監(jiān)測1次，以觀察病毒學(xué)應(yīng)答情況。對于無應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測乙肝標(biāo)志物以確定延遲應(yīng)答情況，并計(jì)劃當(dāng)出現(xiàn)治療指征時(shí)再行治療。 應(yīng)用普通干擾素進(jìn)行抗HBV治療時(shí)，HBeAg陽性患者的療程為4~6個月，HBeAg陰性者療程至少為1年。應(yīng)用長效干擾素進(jìn)行治療，HBeAg?陽性患者的療程至少為6個月，HBeAg陰性患者的療程為12個月。HBeAg陽性和陰性的患者均可接受胸腺肽α1治療，療程為6個月。,108,慢性乙型肝炎的管理指南,當(dāng)應(yīng)用口服抗病毒藥物進(jìn)行治療時(shí)，HBeAg陽性患者出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，分別檢測HBV?DNA?2次均為陰性，每次至少間隔?6個月，則可終止治療。HBeAg陰性患者的療程尚不明確，但如果檢測3次且每次間隔6個月，均提示HBV?DNA陰性，則可以考慮不繼續(xù)治療。 育齡期婦女應(yīng)接受以干擾素為基礎(chǔ)的治療，而且不鼓勵在干擾素治療期間妊娠。若妊娠婦女仍須口服抗病毒藥物，可選擇應(yīng)用B類藥物。 當(dāng)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染而無需抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者合并HBV感染時(shí)，可考慮阿德福韋、替比夫定或干擾素(當(dāng)CD4細(xì)胞>500?cells/ml時(shí))治療。若HIV感染需要治療，則替諾福韋單獨(dú)治療或拉米夫定聯(lián)合替諾福韋治療，亦是積極抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的一部分。,109,,基層醫(yī)務(wù)工作者 如何做？,110,,正確定位自己。 做好教育宣傳。 正確指導(dǎo)患者，負(fù)責(zé)任地就醫(yī)引導(dǎo)。 在現(xiàn)有條件下適當(dāng)治療。 做好預(yù)防。,111,,如何預(yù)防？,112,乙型肝炎的預(yù)防,疫苗預(yù)防 阻斷母嬰傳播 避免醫(yī)源性傳播,113,疫苗預(yù)防,乙肝疫苗可以引起乙肝嗎？ 乙肝疫苗的正確使用方法是什么? 接種疫苗后不產(chǎn)生抗體該怎么辦? 如何判斷乙肝抗體達(dá)到免疫標(biāo)準(zhǔn)？ 接種疫苗后多長時(shí)間需要再次接種?,114,避免醫(yī)源性傳播,提倡使用一次性針具。 規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 禁止使用乙肝抗原陽性者血液制品。 重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須嚴(yán)格消毒。 對于表面抗原陽性者應(yīng)進(jìn)一步檢測各項(xiàng)傳染指標(biāo)。 醫(yī)務(wù)人員定期檢查乙肝五項(xiàng)，及時(shí)接種乙肝疫苗及定期復(fù)種。,115,,,生活注意什么？,116,乙肝患者生活禁忌,絕對禁酒。 避免從事降低免疫力的活動。 禁忌大怒和憂郁。 禁忌亂用藥物。 禁忌過食，特別是過多食肉和糖類。,117,第三節(jié) 丙型肝炎,丙型肝炎病毒(HCV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?,118,病原學(xué) 流行過程 流行特征 預(yù)防策略與措施,第三節(jié) 丙型肝炎,119,結(jié)構(gòu) 黃病毒科丙型肝炎病毒屬 直徑40～60nm 球狀顆粒 由包膜、核衣殼和病毒核心構(gòu)成 單股正鏈RNA，9600個核苷酸 編碼區(qū) 結(jié)構(gòu)區(qū) 編碼結(jié)構(gòu)蛋白 非結(jié)構(gòu)區(qū) 編碼非結(jié)構(gòu)蛋白 或功能蛋白,一、病 原 學(xué),第三節(jié) 丙型肝炎,圖23－9,120,抵抗力 較強(qiáng)，耐熱，對一般化學(xué)消毒劑尤其氯仿敏感 抗體 抗-HCV及HCV RNA陽性 HCV感染并有傳染性 宿主 范圍狹窄 僅感染人和黑猩猩,第三節(jié) 丙型肝炎,,121,二、流行過程,傳染源 丙肝病人 HCV無癥狀攜帶者 傳播途徑 與乙肝類似 人群易感性 普遍易感,第三節(jié) 丙型肝炎,122,丙肝自然病史,123,三、流行特征,,地區(qū)分布 世界性分布，但不均衡,第三節(jié) 丙型肝炎,圖23－10,篩查：全球丙型肝炎病毒感染的人估計(jì)有180萬，,124,2018/6/26,125,基 因 型 分 布,6個基因型及不同亞型 基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報(bào)道；6型主要見于香港和澳門地區(qū),125,人群分布 感染集中在15歲以上年齡段 男性感染率>女性 主要集中在高危人群 時(shí)間分布 無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主,第三節(jié) 丙型肝炎,126,丙型病毒性肝炎的診斷,127,流行病學(xué),人群的感染率為0.43%,（乙肝感染率為7.8%),50-80%的HCV感染者發(fā)展為慢性狀態(tài)，其中20-30%的患者發(fā)展為肝硬化或者肝癌。 主要是通過血液傳播，據(jù)統(tǒng)計(jì)15%的急性HCV感染是由醫(yī)療操作所導(dǎo)致。,128,,,,,,,,,,,全面落實(shí)丙肝篩查、診療流程有利于院內(nèi)丙肝疾病的防控,血液中心,手術(shù)科室,住院部,透析中心,健康體檢中心,獻(xiàn)血者,手術(shù)患者,住院患者,透析患者,體檢者,采血前HCV抗體檢測,術(shù)前HCV抗體檢測,住院時(shí)HCV抗體檢測,初次透析前和透析療程中HCV抗體檢測,重視HCV抗體檢測結(jié)果,HCV抗體陽性者應(yīng)及早前往專科門診確診、治療,129,HCV抗體檢測是理想的篩查手段,HCV抗體檢測作為篩選工具較理想 廉價(jià) 重現(xiàn)性好 對于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特異(99%) HCV抗體檢測可以發(fā)現(xiàn) >95%的慢性感染者 50%-70%的急性感染者,130,各國指南均明確指出抗-HCV檢測對于丙肝篩查的重要意義,2004年中國指南、 2009年美肝會指南、 2011年歐肝會指南—— 50%～80% HCV急性感染者無法自愈 抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查 第三代EIA檢測的特異度可達(dá)99%,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,131,2009年美肝會指南對抗-HCV和HCV RNA檢測結(jié)果的詳細(xì)解讀,132,急性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.流行病學(xué)史 有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史 輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2-16周（平均7周） 2.臨床表現(xiàn) 全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸 部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性 HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。 符合1+2+3/2+3可確診,丙型肝炎防治指南,133,慢性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn),有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史 抗HCV(+)和HCV-RNA(+) 維持6個月以上 伴ALT↑或ALT正常 慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化,丙型肝炎防治指南,134,慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 扁平苔蘚 腎小球腎炎 混合型冷球蛋白血癥 惡性淋巴瘤 遲發(fā)性皮膚卟啉癥 抑郁等精神癥狀,丙型肝炎防治指南,135,,,規(guī)范檢測、診斷是邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步,,,,,篩查,,咨詢,,,檢測,,評估,,,,,,,,,,,治愈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療,,,,,,,,,,,136,丙肝必須規(guī)范治療確保最終治愈,137,各國指南均以清除HCV RNA作為丙肝治療的首要目標(biāo),2004年中國指南、 2009年美肝會指南、 2011年歐肝會指南—— 丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCV RNA 治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)即為病毒學(xué)治愈 達(dá)到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,138,丙肝臨床規(guī)范治療的認(rèn)識不斷深入,約1/3的慢性丙肝患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展； 隱匿性丙肝HCV RNA可能處于低水平復(fù)制，雖然無法檢測，但對肝臟損傷并未停止,莊輝. 全國丙肝論壇.,139,丙肝治療禁忌癥日益明確,2009年AASLD指南 未獲控制的抑郁癥 器官移植（腎、心、肺） 自身免疫性肝炎或其他已知可能由PEG-IFN和RBV誘發(fā)的自體免疫性疾病 未獲控制的甲狀腺疾病 懷孕或不愿執(zhí)行避孕措施者 嚴(yán)重的合并癥：重度高血壓、心力衰竭、顯著的冠心病、未獲得很好控制的糖尿病、COPD 小于2歲 對于HCV治療藥物過敏,2011年EASL指南 絕對禁忌癥 未獲控制的抑郁、精神、癲癇癥狀 未獲控制的自身免疫性疾病 Child–Pugh B7或更高 孕婦或不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦 嚴(yán)重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD 相對禁忌癥 血象指標(biāo)異常 (男性Hb1.5 mg/dl 顯著的冠心病 未經(jīng)治療的甲狀腺疾病 肝硬化失代償期治療應(yīng)謹(jǐn)慎,140,各國指南均推薦的首選用藥——PEG-IFNα+利巴韋林,2004年中國指南、 2009年美肝會指南 ——慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFN α+利巴韋林 2011年歐肝會指南 ——慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFN α +利巴韋林,,聚乙二醇干擾素,141,中國HCV基因1型占絕大多數(shù)若無法確定基因型可按照基因1型方案治療,基因6a型 1.8%,其他基因型 6.5%,,,,,基因1型 77.3%,基因2a型 14.3%,2002年,Chen et al, HBPD Int 2002,; 1: 194-201; Liu LJ, et al. Hepatol Int, 2010; 4: 171.,,,,,,基因1b型64.4%,其他亞型 16.5%,基因1型 80.9%,基因2a型 11.8%,其他基因型 4.0%,基因3b型 3.3%,2010年,若技術(shù)條件限制，無法確定基因型可按照基因1型方案治療，從而確保獲得最終治愈,142,規(guī)范治療是丙肝患者獲得治愈的關(guān)鍵,治愈 SVR,,規(guī)范治療 規(guī)范聯(lián)合用藥 規(guī)范用藥劑量 規(guī)范臨床療程,143,各國指南均以清除HCV RNA作為丙肝治療的首要目標(biāo),2004年中國指南、 2009年美肝會指南、 2011年歐肝會指南—— 丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCV RNA 治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）即為病毒學(xué)治愈 達(dá)到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,144,蛋白酶抑制劑及其他新型藥物的出現(xiàn)，能縮短治療時(shí)間及提高耐受性，以獲得更佳的治療效果 蛋白酶抑制劑是丙肝藥物的一次革命 在丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上引入蛋白酶抑制劑可把治愈率提高超過30%，這在內(nèi)科治療領(lǐng)域是難以想象的，是丙肝治療史上的一次里程碑,145,蛋白酶抑制劑的出現(xiàn),145,PEG-IFN是第一代三聯(lián)方案的基礎(chǔ)用藥  ——Boceprevir和Telaprevir三聯(lián)方案,Peg-IFN,利巴韋林,蛋白酶抑制劑,,Peg-IFN,利巴韋林,146,小結(jié),１.標(biāo)準(zhǔn)治療方案形成階段 第一個里程碑 　干擾素α(IFNα)應(yīng)用 第二個里程碑 　利巴韋林(RIB)與IFN的聯(lián)合治療 第三個里程碑　 聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)與RIB聯(lián)合方案——標(biāo)準(zhǔn)方案,147,小結(jié),２.應(yīng)答指導(dǎo)的治療階段: PEG-IFN與RIB聯(lián)合治療的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)可以達(dá)到61% ~65%。約35%CHC患者的療效還沒有完全解決。臨床研究的結(jié)果分析，不同的患者采用不同的療程,保持HCV RNA低于檢測限下后再維持治療44周,會取得更好的SVR,,148,小結(jié),３.丙型肝炎特異性治療階段: IFN、RIB兩者的聯(lián)合治療方案,是CHC的非特異性的抗病毒治療 隨著對HCV生活周期研究的不斷深入,針對NS3絲氨酸蛋白酶、NS5B的RNA依賴性RNA聚合酶的抑制劑的研究進(jìn)展最快。特拉普韋(Telaprevir)和寶賽普韋(Boceprevir)是進(jìn)展最快的兩種藥物,在國外都已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床研究階段。 ABT-450/r（利托那韋）替代干擾素的全口服治療丙型肝炎的策略在HCV感染患者中顯示出良好的應(yīng)答率。,