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甲狀腺CA,科室：外三科主查人姓名2017-10-25,參加人員簽名,,病例介紹：,患者姓名：鄭XX性別：男年齡：68住院號：399496職業(yè)：離退休人員主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)一月余入院時間：2017.10.13出院時間：2017.10.24入院診斷：1.甲狀腺癌2.高血壓病,現(xiàn)病史：,患者于1月余前體檢時行B超檢查提示發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺結節(jié)，行FNA檢查提示：左側甲狀腺乳頭狀癌，為進一步治療而來我院就診。門診擬“甲狀腺癌”收住入院。,既往史：,既往有“高血壓病史”，一直不規(guī)律口服“北京降壓0號”，具體血壓情況不詳，無心臟病、糖尿病、腎、內(nèi)分泌等疾病史，無肝炎、結核等傳染病史，無重大外傷史，無手術史，無傳染病史、輸血史;無明顯的食、藥物過敏史;無長期藥物使用史，無藥物成癮;預防接種史不詳。,體格檢查：,入院查體：T：36.6℃P：86次/分BP：174/84mmHg.一般情況可，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未及明顯腫大，表面未捫及明顯包塊，未及明顯震顫及血管雜音。,,入院完善相關檢查：實驗室檢查：腫瘤標記物未見明顯異常。甲狀腺CT平掃未見明顯異常。術中冰凍切片及病理檢查：左側甲狀腺乳頭狀癌，右側甲狀腺結節(jié)性甲狀腺腫。左側六區(qū)淋巴結2枚，未見癌轉移，見甲狀旁腺組織。,診斷,甲狀腺癌，高血壓病,臨床知識回顧,甲狀腺是人體做大的內(nèi)分泌腺體，主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝。,,甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。正常情況下，不能看到或者摸到甲狀腺。,,甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,,甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。,,喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過，一側損傷造成聲音嘶啞，雙側損傷造成呼吸困難或窒息。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上損傷導致會厭反射消失，飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷造成甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低。,什么是甲狀腺癌？,甲狀腺癌：是做常見的甲狀腺惡性腫瘤。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。,,致癌因素,甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關：（1）放射線照射的致癌作用（2）良性甲狀腺病變癌變（3）內(nèi)分泌紊亂（4）遺傳因素,診斷,1、臨床檢查7、CT和MRI掃描2、穿刺細胞學檢查（FNAB）8、病理學檢查3、B型超聲檢查4、甲狀腺核素掃描5、氣管軟化試驗6、X線檢查,如何治療,一、手術治療二、非手術治療1、放射性核素治療2、內(nèi)分泌治療3、放射外照射治療,治療要點—手術治療,根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同：(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(2)甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術(3)甲狀腺葉全切術+功能性頸清術,診療經(jīng)過：,2017.10.15完善術前檢查，在全麻下行“左側甲狀腺癌根治術+右側甲狀腺腺葉切除術”。術野留置一根引流管接負壓引流器。術后予吸氧、心電監(jiān)護、禁食、備氣切包于床旁，止血護胃補液對癥治療。,某時間的病人主客觀資料,患者入院血壓178/84，后血壓逐漸平穩(wěn)。術后第1.2兩天有發(fā)熱，T37.7,T37.6，后體溫正常。手術當天患者小便不能自解，予留置導尿，術后第1天拔除留置導尿，小便自解。10.17電解質(zhì)鈣1.91mmol/L，予口服鈣爾奇D補鈣，葡萄糖酸鈣補鈣。10.21電解質(zhì)鈣1.7mmol/L,葡萄糖酸鈣補鈣，10.24電解質(zhì)鈣2.04mmol/L。,術前護理,做好呼吸道準備：（1）有吸煙史者于術前2周戒煙。（2）注意保暖，防止感冒、咳嗽。（3）練習深呼吸及有效咳嗽。術前練習床上排尿排便。有醫(yī)囑要做好抗生素過敏試驗指導患者練習術中體位：目的：充分暴露切口，預防術中誤傷，還可以預防手術時間過長而導致患者頭面部腫脹、頸部肌肉受損等。練習方法：患者取平臥位肩下墊一軟枕約5-8厘米，使頭部后仰過身體，每天練習1.5-2.5小時。,術前護理,心理護理：說明手術的必要性、手術方法、術后恢復過程及預后情況。術前做好禁食禁飲宣教。防止麻醉后出現(xiàn)嘔吐物吸入肺內(nèi)或堵塞氣道而出現(xiàn)意外。保證患者術前充分休息和睡眠。術前備皮，清除手術區(qū)域毛發(fā)，減少傷口感染機會。更換病號服，接往手術室之前測量體溫、脈搏、血壓，取下首飾，排空膀胱等其它常規(guī)準備。,術后護理,飲食護理：手術當天禁食水，防止進食吞咽導致出血及進食后嘔吐發(fā)生，第一天流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。體位：病人血壓平穩(wěn)后予半臥位，鼓勵床上活動。病人翻身時為軸線翻身，頭、頸、軀干在一條直線上。變換體位時保護頸部。術后2-3天可做點頭、仰頭、伸展及左右旋轉頸部，但左右旋轉角度不宜超過45度角。,術后護理,病情觀察：監(jiān)測病人生命體征。了解病人發(fā)音及吞咽情況。及時更換潮濕敷料，并估計滲血量。妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流的量、顏色及性狀并記錄。若有異常，及時通知醫(yī)生。每日在無菌操作下傾倒引流液，防逆行感染。床旁備氣管切開包。一旦出現(xiàn)窒息，立刻配合醫(yī)生床旁搶救，頸部血腫并壓迫氣管，立刻配合醫(yī)生床旁搶救，拆縫線，清除血腫。心理護理。,護理診斷,焦慮、恐懼潛在并發(fā)癥：呼吸困難及窒息、出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等清理呼吸道無效有管道滑脫的危險疼痛營養(yǎng)失調(diào),護理問題及措施,P1（10.13）焦慮、恐懼：原因：對自身疾病不夠認識，知識缺乏，對手術效果有顧慮。護理措施：（1）與病人親切交談，消除恐懼，認識疾病，使病人放心。（2）指導病人掌握消除恐懼的方法，如聽音樂、看書、散步、與室友交心等。（3）精神過度緊張無法入睡者遵醫(yī)囑適當給予安眠藥。護理評價（10.24）患者能正確認識疾病，積極做好術前準備，積極接受并配合治療。,護理問題及措施,P2（10月15）潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息原因：切口內(nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術后48小時內(nèi)，出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護理措施:(1)按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不宜排出，行霧化吸入，必要時行氣管切開術（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。護理評價（10月24）患者未發(fā)生呼吸困難和窒息。,護理問題及措施,P3（10月15）潛在并發(fā)癥：出血護理措施：（1）嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術后傷口引流量不超過100ml.(2)術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，（3）嚴密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快應通知醫(yī)生，積極術前準備。護理評估（10月23）患者引流出淡血性液體，未發(fā)生出血。,護理問題及措施,P3（10月15）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫時性損傷3-6個月可逐漸恢復一側，永久性損傷也可由對側代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉。護理措施：（1）做好解釋工作（2）給予促進神經(jīng)恢復藥物，針刺、理療等（3）雙側喉返神經(jīng)損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開護理評價（10月24）患者說話聲音正常，未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。,護理問題及措施,P4潛在并發(fā)癥（10月15）喉上神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低，內(nèi)支損傷，飲水時容易勿咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復。護理評價（10月24）患者飲水無嗆咳，音調(diào)正常，未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷。,護理問題及措施,P5（10月15）潛在并發(fā)癥：手足抽搐，術后1-3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感，重者面肌、手足陣發(fā)疼痛性痙攣，引起窒息死亡。護理措施：（1）限制高磷食物。如奶酪、肉類、魚類、堅果等。（2）指導病人口服補充鈣劑。（3）抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。護理評價（10月24）患者無面部、口唇、手足針刺感或麻木感，未發(fā)生手足抽搐。,護理問題及措施,P6(10月15）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術后12-36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細速（〉120次/分）、煩躁、瞻望、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識變化，6H內(nèi)將體溫控制在38.5℃以下，若發(fā)生危象，應給予物理降溫、吸氧，遵醫(yī)囑給藥執(zhí)行。護理評價（10月24）未發(fā)生甲狀腺危象。,護理問題及措施,P7(10月15）清理呼吸道無效：與手術傷口疼痛、咽喉部及氣管受刺激分泌物增多有關護理措施：（1）術前：指導病人深呼吸及有效咳嗽的方法（2）術后：1）保持引流通暢2）鼓勵病人有效深呼吸和咳嗽3）常規(guī)遵醫(yī)囑給與霧化吸入護理評價：病人術后能有效咳嗽，呼吸道通暢,護理問題及措施,P8（10月15）有管道滑脫的危險護理措施：（1）向患者及家屬介紹引流球的位置及意義，防止患者自行拔管。（2）妥善固定各類引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢。（3）觀察引流液的量、色，性狀并記錄。（4）每日在無菌操作下傾倒引流液，防逆行感染。護理評價（10月23）管道今日拔除，未發(fā)生管道滑脫。,護理問題及措施,P9(10月15）疼痛：護理措施：（1）術后1-2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。（2）指導病人使用放松術或自我催眠術，以減輕其對疼痛的敏感度。（3）指導病人取半臥位，正確保護手術切口，避免頸部彎曲或過伸或快速頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。起床時用手支持頭部，以免被牽拉。（4）藥物止痛護理評價（10月20）患者自訴疼痛能耐受。NRS＜2分。,護理問題及措施,P10（10月15）營養(yǎng)失調(diào)：原因：攝入量低于機體需要量與手術禁食及術后傷口吞咽疼痛有關。護理措施：(1)給病人說明飲食、營養(yǎng)對傷口恢復的重要性(2)病人術后進高能量、高維生素、高蛋白質(zhì)溫涼流質(zhì)飲食，后逐漸過渡到半流質(zhì)、普食護理評價（10月20）患者能正常進食，營養(yǎng)狀況良好。,出院指導,飲食指導：（1）均衡飲食：高蛋白、高熱量、高維生素的食物為主：如瘦肉、魚類、蔬菜水果等。（2）忌刺激、辛辣油炸食物。（3）海帶及紫菜等高碘食物少食。（4）禁煙禁酒。傷口指導：（1）傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就醫(yī)。（2）拆線后2周即可洗澡，勿穿高領或頸部過緊衣物，以防摩擦傷口，天冷可以使用圍巾保護。（3）切口愈合后開始行肩關節(jié)和頸部功能鍛煉，防止疤痕收縮，持續(xù)至出院后3個月。,出院指導,用藥指導：應遵醫(yī)囑服用口服藥，若出現(xiàn)不適，應及時就醫(yī)。復診指導：指導病人自行檢查頸部，若出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結腫大等，及時就診。指導病人定期復查。,查房目標：,通過查房熟悉甲狀腺的基本結構。熟悉甲狀腺癌的相關知識。通過查房找出患者現(xiàn)存及潛在的主要問題，并提供有針對性強，最有效的護理措施。,問題1,病史資料方面還需要哪方面的內(nèi)容？護士姓名職稱：護士長：,問題2,還有哪些補充的護理診斷？（高年資護士）護士姓名職稱：王慧玲護理診斷：便秘,,問題3,護理措施方面有哪些補充？（高年資護士）護理診斷：,護士姓名職稱：,問題4,題目？（低年資護士，高年資護士補充）低年資護士姓名職稱：高年資護士姓名職稱：,查房小結,,,謝謝！,