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甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應用,惠民縣人民醫(yī)院外一科閆進貴,甲狀腺解剖,,甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬~4.0/10萬/年，近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快的實體瘤，治療效果最好的腫瘤。,流行病學,病因,,現(xiàn)代生活方式,基因,環(huán)境,病理分型,,濾泡狀癌,約80%,約10%,約3-5%,約2-5%,病理分型,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。,輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,CT,PET-CT,細針穿刺,B超,,甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療,,甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃,最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除,最大切除范圍：全甲狀腺切除,病例介紹,患者胡某某，女，84歲，因憋喘3天入院，在內(nèi)一科接受治療，完善輔助檢查后診斷為甲狀腺占位，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。2016-04-13行頸部強化CT示甲狀腺雙側(cè)葉體積增大，其內(nèi)見不規(guī)則低密度病灶，最大者位于左側(cè)葉，最大截徑面積約3.8*3.3cm，其內(nèi)見不規(guī)則鈣化影，增強掃描后病灶呈不均勻強化，氣管略向右移位伴受壓變窄。擬診斷為甲狀腺癌,,,,,2016-04-20在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù),術(shù)中使用神經(jīng)探測儀因術(shù)中探查見左側(cè)喉返神經(jīng)與腫瘤長在一起，決定給予結(jié)扎，右側(cè)喉返神經(jīng)在神經(jīng)探測儀的幫助下避免了操作中受到損失?；颊咝g(shù)后恢復正常，于2016-04-28治愈出院。,該技術(shù)使用的必要性和可行性,近年來，甲狀腺疾病在全球范圍內(nèi)呈高發(fā)趨勢，尤其是甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加，甲狀腺手術(shù)切除范圍亦呈現(xiàn)擴大趨勢，相應地手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷的病例亦見增多。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成患者聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷除了造成患者發(fā)聲障礙，還可引起患者呼吸困難。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的常見原因。,,以往防止喉返神經(jīng)損傷完全依賴于手術(shù)者的經(jīng)驗，術(shù)者憑借肉眼觀察解剖喉返神經(jīng)或者采用遠離喉返神經(jīng)走行區(qū)域進行操作的方法。由于喉返神經(jīng)走行經(jīng)常有變異，并且肉眼辨識喉返神經(jīng)很容易與血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客觀準確性，而且遠離緊貼甲狀腺后方的喉返神經(jīng)走行區(qū)域進行操作的方法，很容易導致腫瘤病灶殘留，影響甲狀腺腫瘤的治療效果。,,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（INOM）是指應用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測手術(shù)中處于危險狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性。在發(fā)達國家已經(jīng)臨床應用近20年，并逐步完善，形成了一個完整的跨越多學科的手術(shù)中監(jiān)測體系。術(shù)中監(jiān)測技術(shù)可以減少神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量，已經(jīng)逐漸形成了現(xiàn)代手術(shù)學中的一個重要組成部分。IONM在耳鼻喉科，頜面外科，脊柱外科，神經(jīng)科等已經(jīng)較早應用。其在甲狀腺外科的開展與應用對甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了革命性的影響，不僅手術(shù)更加合理，安全性提高，而且大大減少了醫(yī)患糾紛。,,一側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中RLN監(jiān)測技術(shù)原理,術(shù)中解剖RLN前，應用神經(jīng)刺激Prass探針在氣管食管溝定位識別，快速限定RLN走行范圍；顯露RLN后，應用探針直接刺激RLN，RLN傳遞電刺激，支配肌肉—聲帶肌產(chǎn)生肌電信號，通過氣管導管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，神經(jīng)監(jiān)測儀顯示肌電波形并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音。RLN受損時，聲帶肌電信號明顯減弱，通過比較肌電信號變化，監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)，分析受損原因，及時解除損傷，避免RLNi。,術(shù)中RLN監(jiān)測技術(shù)原理,盡管此項技術(shù)存在缺陷，如肌電信號接收電極失靈，肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn)，電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM肌電信號良好預測RLN無損傷準確率較高（92％-100％），但術(shù)中肌電信號丟失預測術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準確率變異較大（10％-90％）。,術(shù)中RLN監(jiān)測技術(shù)原理,在總結(jié)術(shù)前預測甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與RLN粘連、以及不排除神經(jīng)變異存在NRLN的復雜甲狀腺手術(shù)IONM經(jīng)驗基礎(chǔ)上,添加術(shù)中喉鏡監(jiān)視肌電信號接收電極這一關(guān)鍵步驟,并進一步規(guī)范指標參數(shù),建立了標準化IONM方法，包括：手術(shù)前后纖維喉鏡記錄聲帶運動情況，術(shù)中喉鏡監(jiān)視保證氣管導管電極與聲帶接觸良好，解剖RLN前后記錄VN肌電信號，照相記錄暴露后RLN,大大減少了錯誤的監(jiān)測信息，顯著提高了此項技術(shù)的敏感性、特異性。術(shù)中肉眼識別聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測保證RLN連續(xù)性與功能完整性。,標準化甲狀腺RLN監(jiān)測的方法及步驟,2.1.1術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶運動情況。2.1.2術(shù)中麻醉管理及設(shè)備連接手術(shù)采用氣管插管+靜脈吸入復合麻醉。麻醉誘導給予中效非去極化肌松劑0.05mg/kg體重，術(shù)中不再追加肌松劑，比0.1mg/kg體重肌松誘導更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用NIM標準加強型TM氣管內(nèi)導管（女式導管內(nèi)徑6.0mm，男式導管內(nèi)徑7.0mm）。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極，距離RLN及聲帶較近，減少肌電信號傳遞干擾。在監(jiān)測儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗，單電極阻抗＜5.0k，阻抗差值＜1.0k，回到監(jiān)測界面，肌電信號基線波動在10μV左右，監(jiān)測儀準備就緒。,,2.1.3術(shù)中RLN監(jiān)測四步法刺激神經(jīng)的電流均1.0mA，刺激電流閾值100μV。第一步：V1信號，RLN顯露前在甲狀腺下極水平刺激同側(cè)VN獲得肌電信號。既可排查監(jiān)測系統(tǒng)是否運行良好，通過VN肌電信號間接驗證RLN操作前功能完整，又能輔助預警NRLN。應用2.0mA刺激電流在RLN走行區(qū)(氣管食管溝)進行探測,當探針位于RLN表面結(jié)締組織時,監(jiān)測儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號波形,同時發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當探針位于RLN周圍組織時,肌電信號較弱;遠離RLN時(約1cm以外),肌電信號小于信號閾值,無提示音發(fā)出?？焖傧薅≧LN走行區(qū),沿肌電信號最強處解剖,即可顯露RLN。第二步：R1信號，解剖游離RLN前，刺激顯露處獲得肌電信號。第三步：R2信號，RLN從Berry韌帶解剖游離后，刺激暴露RLN近端獲得肌電信號。第四步：V2信號，在術(shù)野徹底止血后再次測試VN獲得肌電信號。2.1.4術(shù)后判斷神經(jīng)功能術(shù)后復查喉鏡。,該技術(shù)的風險和風險預案,術(shù)中實時監(jiān)控喉返神經(jīng)不能代替術(shù)者的神經(jīng)解剖知識以及熟練的操作技巧和臨床經(jīng)驗，在危險區(qū)域手術(shù)過程中要嚴格遵守“先探測―再操作”的原則，更不能依賴監(jiān)控技術(shù)而盲目操作，否則同樣也會造成不可挽回的后果。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可受到麻醉、電干擾，機器故障等的干擾，還不能做到100%準確預測神經(jīng)功能狀態(tài)，有假陰性及假陽性的報告，但是隨著技術(shù)進步及方法的改進，監(jiān)測水平會進一步完善。另外該技術(shù)的開展與應用需要一定的學習曲線，并需要與麻醉科協(xié)同合作完成。,甲狀腺RLN監(jiān)測的應用前景,盡管應用IONM，無法降低手術(shù)難度，也不能使解剖結(jié)構(gòu)更加明朗，然而并未影響這項新技術(shù)被廣泛使用。以術(shù)中肉眼識別神經(jīng)連續(xù)性為基礎(chǔ)，同時使用此輔助工具；或是拒絕接受，堅持獨自挑戰(zhàn)復雜的解剖結(jié)構(gòu)只有仁者見仁,智者見智。事實上，外科醫(yī)生不僅可應用此技術(shù)提高對復雜解剖結(jié)構(gòu)及變異RLN的辨別能力，快速限定RLN解剖范圍；關(guān)閉創(chuàng)口前測得明顯神經(jīng)信號，術(shù)中而不是術(shù)后判斷RLN功能，明確術(shù)后聲音嘶啞與RLNi是否相關(guān)；再次手術(shù)術(shù)前聲帶麻痹患者,確保對側(cè)RLN功能完整等；同時也可為患者提供更加安全可靠的手術(shù)選擇。IONM為外科醫(yī)生在電生理學開辟了新的領(lǐng)域。通過肌電信號變化分析RLNi程度及功能狀態(tài)，深深地吸引著科學家與外科醫(yī)生，這種結(jié)合必將推進RLNi及聲帶麻痹的診斷與預防，開創(chuàng)IONM引導下的甲狀腺外科。,,,,,術(shù)后后續(xù)臨床治療,分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療,分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療,甲狀腺癌術(shù)后靶向藥物治療,甲狀腺癌術(shù)后外放療或化療,甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療,,,