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,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng) 感染性疾病,1,肺炎,病毒性肺炎,肺部真菌感染,肺結(jié)核,,,,,,目 錄,2,,,肺 炎,1,3,,,,,,肺炎|肺炎定義,肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。 在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。,4,,,,,,肺炎|病因、發(fā)病機(jī)制和病理,正常的呼吸道免疫防御機(jī)制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。 病原體可通過下列途徑引起肺炎： ①空氣吸入； ②血行散播； ③鄰近感染部位蔓延； ④上呼吸道定植菌的誤吸。,5,,,,,,肺炎|病因、發(fā)病機(jī)制和病理,肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。,6,,,,,,肺炎|分類—解刨分類,1、大葉性（肺泡性） 肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。,7,,,,,,肺炎|分類—解刨分類,2、小葉性（支氣管性） 肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常見可聞及濕性啰音，無實(shí)變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累。,8,,,,,,肺炎|分類—解刨分類,3、間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。,9,,,,,,肺炎|分類—病因分類,1、細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。 2、非典型病原體所致肺炎 如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。 3、病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。,10,,,,,,肺炎|分類—病因分類,4、肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。 5、其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。 6、理化因素所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥的類脂性肺炎等。,11,,,,,,肺炎|分類—患病環(huán)境分類,由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。,12,,,,,,肺炎|分類—患病環(huán)境分類,1、社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 其臨床診斷依據(jù)是： ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 ②發(fā)熱。 ③肺實(shí)變體征和聞及濕性啰音。 ④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。,13,,,,,,肺炎|分類—患病環(huán)境分類,⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀侵潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。 CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。,14,,,,,,肺炎|分類—患病環(huán)境分類,2、醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。 其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部侵潤影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎： ①發(fā)熱超過38℃。 ②血白細(xì)胞增多或減少。 ③膿性氣道分泌物。,15,,,,,,肺炎|分類—患病環(huán)境分類,但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。 無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。HAP分為早發(fā)和晚發(fā)（≥5天）。,16,,,,,,肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷,確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)侵潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。,17,,,,,,肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷,1、肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。,肺炎常須與下列疾病鑒別：,18,,,,,,肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷,2、肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物裕療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。,19,,,,,,肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷,3、急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易于肺炎鑒別。,20,,,,,,肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷,4、肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。,21,,,,,,肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷,5、非感染性肺部侵潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多和肺血管炎等。,22,,,,,,肺炎|診斷程序—評估嚴(yán)重程度,如果肺炎的診斷成立，評價(jià)病情的嚴(yán)重程度對于在門診或入院治療或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎，目前還沒有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療（肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙）可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。,23,,,,,,肺炎|診斷程序—評估嚴(yán)重程度,美國感染學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下： 主要標(biāo)準(zhǔn)： ①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣； ②感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)： ①呼吸頻率≥30次/分； ②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250； ③多肺葉侵潤；,24,,,,,,肺炎|診斷程序—評估嚴(yán)重程度,次要標(biāo)準(zhǔn)： ④意識障礙/定向障礙； ⑤氮質(zhì)血癥（BUN≤20mg/dl）； ⑥白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）； ⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）； ⑧低體溫（T＜36℃）； ⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)此要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。,25,,,,,,肺炎|診斷程序—確定病原體,常見肺炎的癥狀、體征和X線特征,26,,,,,,肺炎|診斷程序—確定病原體,常見肺炎的癥狀、體征和X線特征,27,,,,,,肺炎|診斷程序—確定病原體,常見肺炎的癥狀、體征和X線特征,28,,,,,,肺炎|治療,抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長療程，如體溫正常48-72小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓:收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90％或PaO2 ≥60mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常。,29,,,,,,肺炎|治療,重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并足量、聯(lián)合用藥。因?yàn)槌跏冀?jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞 菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉稀類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利 奈唑胺。,30,,,,,,肺炎|治療,抗菌藥物治療后48-72小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，治療有 效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降 低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥 狀無改善，其原因可能有： ①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥； ②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。 ③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。 ④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必 要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。,31,,,病毒性肺炎,2,32,,,,,,病毒性肺炎 |病毒性肺炎,病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正常或抑制的兒童和成人。 本病大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病容易罹患。社區(qū)獲得性肺炎住院患者約8%為病毒性肺炎。 嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。,33,,,,,,病毒性肺炎 |病因和發(fā)病機(jī)制,引起成人肺炎的常見病毒位甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒肺炎。患者可同時(shí)受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道病毒科通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染。,34,,,,,,病毒性肺炎 |病理,病毒侵人細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功能降低，易招致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實(shí)變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高。病變吸收后可留有肺纖維化。,35,,,,,,病毒性肺炎 |臨床表現(xiàn),好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫癥合征。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。,36,,,,,,病毒性肺炎 |實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長。 胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。,37,,,,,,病毒性肺炎 |診斷,病原診斷早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。平行檢測進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。,38,,,,,,病毒性肺炎 |治療,以對癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。 原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗菌藥物。,39,,,,,,病毒性肺炎 |治療,目前已證實(shí)有效的病毒抑制藥物有： ①利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d，分3-4 次服用；靜脈滴注或肌注每日10-15mg/kg,分2次。亦可用霧化吸人，每次10-30mg,甲蒸餾水30ml,每日2次，連續(xù)5-7天。 ②阿昔洛韋具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于孢疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。,40,,,,,,病毒性肺炎 |治療,目前已證實(shí)有效的病毒抑制藥物有： ③更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5-15mg/(kg.d)，連用10-15天。 ④奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2次，連用5天。 ⑤阿糖腺昔有廣泛的抗病毒作用。臨床用于流感病毒等感染。成人量每次1O0mg,晨晚各1次，連用3-5天。,41,,,,,,病毒性肺炎 |治療,傳染性非典型肺炎：由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)器官系統(tǒng)的特殊肺炎。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低。 高致病性人禽流感病毒肺炎：由禽甲型流感病毒某些亞型包括H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9等引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS）。,42,,,肺部真菌感染,3,43,,,,,,肺部真菌感染 |肺部真菌感染定義,IFI的診斷一般由危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,44,,,,,,1、深部組織感染：正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（培養(yǎng)或特殊染色）。 2、真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀與體征。,肺部真菌感染 |確診,45,,,,,,導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥:對于深靜脈留置的導(dǎo)管形體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖（長度5CM）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞102CFU/ml,且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。若為隧道式或抗感染導(dǎo)管，有其特殊的定義，可參見相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性感染指南。,肺部真菌感染 |確診,46,,,,,,至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，具備1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性，或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征。 抗真菌治療原則：提倡分層治療，包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療及目標(biāo)性治療。,肺部真菌感染 |臨床診斷,47,,,,,,1、經(jīng)驗(yàn)性治療：針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療的研究目前主要集中在持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者。對于這類患者應(yīng)用唑類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。,肺部真菌感染 |臨床診斷,48,,,,,,2、搶先治療：針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。 搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的進(jìn)步。新的血清學(xué)診斷方法，包括半乳甘露聚糖監(jiān)測、β-D-葡萄糖監(jiān)測以及對于真菌特異DNA 的PCR技術(shù)，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開始搶先治療、監(jiān)測疾病病程、評價(jià)治療反應(yīng)提供了更多有參考價(jià)值的資料。,肺部真菌感染 |臨床診斷,49,,,,,,3、目標(biāo)治療：針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當(dāng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整用藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。,肺部真菌感染 |臨床診斷,50,,,肺結(jié)核,4,51,,,,,,有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%的活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。 ①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。②發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 ③結(jié)核變態(tài) 反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥（Poncet?。┑取?④結(jié)核菌素（PPD-C 5TU）皮膚試驗(yàn)。,肺結(jié)核 |臨床表現(xiàn),52,,,,,,我國是結(jié)核病高流行國家，兒童普種卡介苗，陽性對診斷結(jié)核病意義不大，但對未接種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌（簡稱 結(jié)核菌）感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。 當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病幾率高，可做為臨床診斷結(jié)核病得參考指征。 ⑤患肺結(jié)核時(shí)，肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。,肺結(jié)核 |臨床表現(xiàn),53,,,,,,肺結(jié)核胸部線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)： ①多發(fā)生在飛上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。 ②病變可局限也可多肺段侵犯。 ③x線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。 ④易合并空洞。 ⑤可伴有支氣管播散灶。 ⑥可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。 ⑦呈球行病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。 ⑧病變吸收慢（＜1個(gè)月變化較?。?。,肺結(jié)核 |臨床表現(xiàn),54,,,,,,胸部CT掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值： ①發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。 ②早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影。 ③診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。 ④了解肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。 ⑤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出。⑥囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。,肺結(jié)核 |臨床表現(xiàn),55,,,,,,菌陰肺結(jié)核的診斷定義： 菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： ①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)。 ②抗結(jié)核治療有效。 ③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。 ④ PPD（5TU）強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。 ⑤痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。 ⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。,肺結(jié)核 |臨床表現(xiàn),56,,,,,,⑦BALF檢出抗酸分支桿菌。 ⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 具備①一⑥中的3項(xiàng)或⑦一⑧中任何一項(xiàng)可確診。,肺結(jié)核 |臨床表現(xiàn),57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,THANK YOU,58,