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原發(fā)性醛固酮增多癥患者的檢出、診斷和治療: 內(nèi)分泌臨床醫(yī)生的實(shí)踐指南,.,1,原醛的流行病學(xué),原醛占原發(fā)性高血壓的 10%,.,2,低血鉀意義有多大？,僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見(jiàn)于嚴(yán)重病例 50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發(fā)性腎上腺增生患者 血鉀 <3.5 mmol/L 低鉀血癥敏感性及特異性較低, 在原醛的診斷中預(yù)測(cè)價(jià)值不大,.,3,,原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查,.,4,需檢測(cè)原醛的高危人群,JNC 分級(jí) 2 (>160-179/100-109mm Hg)(8%), 3級(jí) (>180/110 mm Hg)(13%), 或 頑固性高血壓(17-23%); 高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥; 高血壓合并腎上腺意外瘤(2%); 高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史 或年輕時(shí)即發(fā)生腦血管事件 (<40 years). 高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級(jí)親屬,.,5,明確幾個(gè)概念,高血壓的(JNC)分級(jí) Stage 1 = SBP 140-159, DBP 90-99; Stage 2 = SBP 160-179, DBP 100-109; Stage 3 = SBP >180, DBP >110。 頑固性高血壓 收縮壓 >140 同時(shí) 舒張壓 >90 盡管服用三種或三種以上降壓藥. 腎上腺意外瘤,.,6,檢測(cè)方法,ARR： 醛固酮腎素比值 （aldosterone to renin ratio）,.,7,對(duì)ARR有影響的用藥,,.,8,,,.,9,ARR檢測(cè)期間可以服用的藥物,,.,10,ARR檢測(cè)條件,患者晨起起床后至少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后 測(cè)定前不限制患者鹽的攝入 輕度高血壓患者停用降壓藥, 不能停藥者選用對(duì)ARR影響小的藥物,.,11,如何解釋ARR結(jié)果,單位： 醛固酮：ng/dl; 腎素活性：ng/ml.h; 切點(diǎn)值： 20 到 40 (68 to 135),.,12,ARR測(cè)定的推薦程序,A：進(jìn)行ARR測(cè)定前準(zhǔn)備 1.盡量糾正低鉀血癥 2.鼓勵(lì)患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制 3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排鉀利尿劑 c.源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草） 4.如經(jīng)上述準(zhǔn)備測(cè)定的ARR仍不具備診斷價(jià)值，如高血壓可應(yīng)用對(duì)ARR測(cè)定無(wú)明顯影響的藥物控制，則下列藥物至少2周： a.β受體阻滯劑、中樞α2受體激動(dòng)劑（如，可樂(lè)定、 α 甲基多巴）、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,.,13,ARR測(cè)定的推薦程序,5.如控制血壓需要，可開(kāi)始應(yīng)用對(duì)ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見(jiàn)表2 6.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽(yáng)性（當(dāng)測(cè)定腎素濃度而不是腎素活性時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況）,.,14,ARR測(cè)定的推薦程序,B 血標(biāo)本采集環(huán)境 1.上午10:00左右采集血標(biāo)本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時(shí)后，坐位休息5-15分鐘后取血 2.認(rèn)真仔細(xì)取血，防止血液凝固或溶血 3.室溫運(yùn)送標(biāo)本（無(wú)需冰?。┲翆?shí)驗(yàn)室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測(cè)定。,.,15,ARR測(cè)定的推薦程序,C 分析結(jié)果時(shí)需考慮的因素 1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高 2.取血時(shí)間、近期飲食、體位、體位保存時(shí)間 3.用藥 4.血液采集方式，過(guò)程是否順利 5.血鉀水平 6.血肌酐水，腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性,.,16,,原發(fā)性醛固酮增多癥 確診實(shí)驗(yàn),.,17,開(kāi)博通試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方法： 患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后，口服開(kāi)博通25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時(shí) 服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血 測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇,.,18,開(kāi)博通試驗(yàn),結(jié)果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài) 醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn) 特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低,.,19,口服鹽負(fù)荷實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方法： 增加鈉鹽攝入200mmol/天（~6g）持續(xù)3天，通過(guò)24小時(shí)尿鈉監(jiān)測(cè) 同時(shí)口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常 收集第3天至第4天24小時(shí)尿，測(cè)定尿醛固酮,.,20,,結(jié)果分析： 原醛：24小時(shí)尿醛固酮<10ug/24h （27.7nmol/天）,.,21,鹽水輸注試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方法： 試驗(yàn)開(kāi)始前臥位，至少1小時(shí) 4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml 于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者保持臥位 基線及4小時(shí)后取血測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀 實(shí)驗(yàn)期間堅(jiān)持患者心率、血壓,.,22,鹽水輸注試驗(yàn),結(jié)果分析： 正常：鹽水輸注后醛固酮10ng/dL 可疑：鹽水輸注后醛固酮5~10ng/dL,.,23,氟氫可的松抑制試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方法： 患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。 同時(shí)口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L； 口服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，使24小時(shí)尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg體重 服用4天后： 10:00am取血測(cè)定血醛固酮及腎素活性 7：00am及10:00am取血測(cè)定皮質(zhì)醇 取血時(shí)保持坐位,.,24,氟氫可的松抑制試驗(yàn),結(jié)果分析：服藥后第4天10:00am： 血漿醛固酮>6ng/dL 腎素活性<1.0 ng/mL/h 皮質(zhì)醇水平小于7:00am,.,25,確診試驗(yàn)注意事項(xiàng),根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室條件、患者依從性、費(fèi)用等選擇確診實(shí)驗(yàn) 當(dāng)患者患有未控制的高血壓或充血性心力衰竭時(shí)，選擇鹽負(fù)荷實(shí)驗(yàn)及鹽水輸注實(shí)驗(yàn)時(shí)需慎重 行確診實(shí)驗(yàn)期間建議服用對(duì)RAS系統(tǒng)無(wú)影響或影響較小的藥物,.,26,,原發(fā)性醛固酮增多癥的分型,.,27,PA分型需要的檢查,建議所有原醛患者初診時(shí)行腎上腺CT檢查以進(jìn)行分析，同時(shí)除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質(zhì)癌,.,28,原醛時(shí)CT可能的表現(xiàn),雙腎上腺正常 單側(cè)大腺瘤 (>1 cm), 單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (≤1 cm), 雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時(shí)存在),.,29,不同類型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn),醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ，偶而直徑較小,.,30,MRI vs CT,在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT； 且費(fèi)用昂貴；,.,31,AVS的價(jià)值,鑒別單側(cè)或雙側(cè)病變,.,32,AVS vs CT,對(duì)單側(cè)腎上腺病變 AVS敏感性及特異性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%). 更重要的是, CT 不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?.,33,,治療,.,34,,單側(cè)腎上腺增生或腺瘤：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除 如患者不能或不愿接受手術(shù)治療：口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,.,35,圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：,術(shù)前處理 : 糾正高血壓和低鉀血癥 術(shù)后處理 : 術(shù)后盡早測(cè)定血漿醛固酮及腎素活性 術(shù)后第1天停止補(bǔ)鉀 停用安體舒通，如需要減少降壓藥的用量,.,36,藥物治療,不能手術(shù)患者給予藥物治療. 安體舒通的副作用: 乳房觸痛 (54%), 乳房增大 (33%), 肌肉痛性痙攣 (29%), 性欲減退 (13%). 從長(zhǎng)期考慮, 原醛（腺瘤或單側(cè)增生）患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比,.,37,藥物治療：,雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療： 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑： 螺內(nèi)酯或依普利酮,.,38,依普利酮,新的 選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ，無(wú)雄激素及孕激素拮抗作用，可降低鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑導(dǎo)致的內(nèi)分泌相關(guān)副作用 其鹽皮質(zhì)激素受體拮抗作用為安體舒通的 60% 耐受性好，費(fèi)用昂貴，治療原醛的臨床證據(jù)相對(duì)較少. 半衰期短, 為達(dá)到最佳療效，每日需服用2次,.,39,用藥劑量及注意事項(xiàng)：,安體舒通起始劑量 12.5 to 25 mg qd. 逐漸達(dá)到最大有效劑量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始劑量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性腎臟疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m2), 安體舒通及依普利酮用藥要慎重，因有高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 IV期 患者應(yīng)避免應(yīng)用,.,40,,,.,41,