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1,病毒性肝炎 (Viral Hepatitis),2,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?。目前已發(fā)現的肝炎病毒有5種，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。 HFV、HGV和TTV與肝炎的關系尚存爭議；其他病毒如EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒等雖也能引起肝炎，但各有其臨床特點，均不包括在本課程所討論范圍之內。,定義,3,公元前…………………… “ 流行性黃疸” 十九世紀末………………“卡他性黃疸”、“ 包特金氏病” 1942年Voegt……………“ 病毒性肝炎” （傳染性；血清性） 1965年Blumberg………“ 澳大利亞抗原”、“HBV表面抗原” 1970年Dane………………Dane氏顆粒 1973年Feinstone…………HAV顆粒 從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。,簡史（1）,4,1974年Prince --------------- 經輸血傳播的“非甲非乙型肝炎” 1977年Rizzetto ------------δ抗原、丁型肝炎病毒 1980年Wong --------------- 經腸道傳播的“非甲非乙型肝炎” 1987年日內瓦 -------------- NANB（P）、NANB（E） 1989年Choo ------------------ 丙型肝炎病毒 1989年Reyes ----------------- 戊型肝炎病毒 1996年Linner-----------------庚型肝炎病毒 1997年Nishizawa ------------輸血相關性病毒（TTV） 2000年Primi------------------SEN病毒(SENV),簡史（2）,5,【病原學】,6,〖甲型肝炎〗HAV,一、歸屬：屬微小RNA病毒科一種新的病毒屬－嗜肝RNA病毒屬。 二、 形態(tài)：球形顆粒，直徑27～32nm，有核衣殼，基因組HAV－RNA。沒有外膜。HAV只有一種血清型，沒有亞型。 三、基因組：7.5kb的單股、直線、正鏈RAN。,7,,,,,,,,,HAV－RNA7.5kb,5′,3′,,,,,編碼區(qū),0.73kb,7.4kb,,P1,,P2,P3,1A 1B 1C 1D,2A 2B 2C,3A 3B 3C 3D,VPg,,,,,,,,,,,多聚病毒蛋白前體,,,3Dpol,3Cpro,,8,,5′端的雙尿嘧啶(U—U)部位是與基因組聯接蛋白(genone-linked protein, VPg）共價結合的部位。 5′—NTR中有兩個嘧啶(U和C)密集區(qū) 。（順式調控序列） 在腸道病毒的基因組RNA中5′—NTR的前約159個核苷酸由莖—環(huán)結構形成“三葉草”形結構。 135—734nt是HAV—RNA的內部核糖體進入部位。,9,1、 5ˊ端非編碼區(qū)（5ˊ-UTR）：順式調控序列、IRES、VPg 2、 P1區(qū)：編碼4種蛋白（1A、1B、1C和1D） ①?? 構成病毒的核衣殼。 ②?? 含有病毒抗原決定蔟（主要位于1C和1D）。 3、 P2區(qū)：編碼3種蛋白（2A、2B和2C）。 ①??? 2A是蛋白酶降解HAV復制過程中的中間體（負鏈RNA）。 ②??? 2B的功能不清。 ③? 2C為調控蛋白調節(jié)HAV－RNA的復制。是毒力所在基因區(qū)。,10,4、 P3區(qū)：編碼4種蛋白（3A、3B、3C和3D） ①? 3A是3B的前體形式。 ② 3B是VPg（糖蛋白）是RNA復制時的引物， ③?? 3C是蛋白酶。 ④ 3D是RNA聚合酶，具有RNA指導的RNA合 成作用。 5、 3ˊ端非編碼區(qū)（3ˊ-UTR）：有順式調控序列， 與HAV-RNA的穩(wěn)定性有關,11,四、病毒變異和分型：對P1和P2（保守區(qū)和變異區(qū)，VP1和2A）交接點基因區(qū)進行核酸序列分析，以比較其同源性。根據其同源性的不同，HAV分為7個基因型。Ⅰ、Ⅱ和Ⅶ型為人源HAV株，Ⅲ型為人源或猴源HAV株，而Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ則為猴源HAV株。 五、抵抗力：因為HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有機溶劑（酸、堿、乙醚），對熱有一定的耐受性，60℃一小時不能滅活HAV，98℃ 1分鐘可將其滅活。對低溫有一定的耐受力，但不耐受冷凍干燥。對紫外線敏感。,12,〖乙型肝炎病毒〗HBV,13,（一）、形態(tài)和結構： 1、形態(tài)：Dane顆粒、小球狀顆粒、管狀顆粒 2、結構：外膜、核衣殼、核心成分,一、 病毒性狀,14,15,16,主蛋白,,中蛋白,,大蛋白,,病毒外膜,,核衣殼,,,HBV-DNA,,DNAp,,17,（二） 歸屬：嗜肝DNA病毒科（ Hepadnaviridae ）（1991年） 人乙型肝炎病毒（HBV）、土撥鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV） 1、病毒的大小、形態(tài)和結構相類似。 2、獨特的復制方式。 3、組織泛嗜性。 4、其感染譜有很強的慢性化傾向，并與肝細胞肝癌的 發(fā)生有密切的關系。 5、有比較嚴格的種屬特異性。,18,3200bp，不完全等長的雙鏈DNA分子，不完全閉合的環(huán)狀結構。 負鏈（長鏈）和正鏈（短鏈） 粘性末端（224bp，） 直接重復序列（DR1、DR2）： 開放讀架( open reading frame, ORF ),二、病毒基因組,,負鏈,,正鏈,,,DR2,DR1,19,20,,C 區(qū),3213,0/3220,,635,1030,2223,484,3079,2771,X 區(qū),S 區(qū),P 區(qū),HBV-DNA負鏈ORF示意圖,21,,,,,,Pr-S1,Pr-S2,S,sp1,sp2,,2.4kb S-mRNA,轉錄表達,,翻譯合成,大蛋白,,,,轉錄表達,2.1kb S-mRNA,,中蛋白、主蛋白,S區(qū)結構、轉錄表達示意圖,22,,,P 區(qū),前C區(qū),C 區(qū),,,末端蛋白區(qū),,間隔區(qū),,DNAp區(qū),,RNA酶H區(qū),cp,,,3.5kb C-mRNA（前基因組）,,,翻譯合成,反轉錄,,HBcAg P基因產物 HBeAg,HBV-DNA負鏈,,,末端蛋白 DNAp RNA酶H,C區(qū)、P區(qū)結構、轉錄表達示意圖,轉錄表達,,DR1,23,,,,,,,X 區(qū),Enh1,,xp,DR2,Enh2,cp,DR1,,0.8kb X-mRNA,,X蛋白,轉錄表達,翻譯合成,X區(qū)結構、轉錄表達示意圖,24,,三、病毒蛋白及功能,,,（一）外膜蛋白,N,S 抗原決定簇,α 亞型共同抗原決定簇,,COOH,Ⅰ,,,1、主蛋白： ⑴、由226aa組成，占病毒外膜蛋白的70％。 ⑵、S抗原決定簇。 ⑶、亞型共同抗原決定簇α ⑷、亞型決定簇,,亞型決定簇,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,124 137 139 147,,,,,,,,,α,122,,160,,HBsAg S抗原決定簇示意圖,,賴氨酸AAA（d） 精氨酸AGA （y）,賴氨酸AAA （w） 精氨酸 AGA（r）,nt 365,,nt 479,,亞型共同抗原決定簇,亞型抗原決定簇,亞型抗原決定簇,26,HBV亞型,27,,,,,,,2、中蛋白 （1）、結構特點：pre-S2（55aa）、10％、全序列表達、 N端連接著一個三支鏈的雜交型 N-聚糖 。 （2）、pre-S2早期即可檢出，其抗原性強，早期抗-preS2即可出現，如在發(fā)病后5個月內不能檢出抗-preS2，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性發(fā)作。 （3）、與HBV附著肝細胞可能有關。 ①、pHSA ②、N-聚糖 ③、 pre-S2的S端,28,,,,,3、大蛋白 （1）、由HBsAg和 Pre-S2和+ Pre-S1共同組成，其中Pre-S1由128aa所組成，占病毒外膜蛋白的20％。是成熟病毒顆粒的標志。 （2）、在HBV附著肝細胞的過程中，Pre-S1起主要作用。Pre-S1有一氨基酸序列AA21~47可以與肝細胞、B細胞表面的特異性受體結合，使HBV附著于細胞表面。 （3）、活化CD4＋Th，促進針對S和前S2的免疫應答。 （4）、具有損傷肝細胞的作用 。,29,（二）核衣殼蛋白 1、HBcAg： ⑴、屬于結構性的核殼蛋白，有保守的三維結構。 ⑵、是細胞免疫應答的主要靶抗原，CTL針對肝細胞表面所表達的HBcAg的細胞免疫應答，這種應答是引起肝細胞損傷的主要機制。 ⑶ 、HBcAg的AA107～118和AA77～82的區(qū)段可能有非連續(xù)性的B細胞表位，抗原性強，可刺激B細胞產生抗-HBc。 ⑷、對HBcAg的免疫應答在HBV的清除中可能有重要作用。,30,2、HBeAg： （1）、屬分泌型核殼蛋白。HBeAg在分泌出肝細胞前，存在一種前體蛋白（前C/C蛋白P25），是由前C區(qū)合成的，由212個氨基酸所組成。在信號肽酶和細胞蛋白酶的作用下，形成P15～18的HBeAg分泌出肝細胞。可存在于外周血中。 （2）、HBeAg是由前C區(qū)編碼，故它的出現標志著HBV復制、傳染性強。 （3）、分泌HBeAg也是誘導HBV免疫耐受的方式之一。,31,,,,,,,CD8＋CTL,肝細胞,E,C,HBeAg與免疫耐受,32,（三）X蛋白： X蛋白（Px）也稱HBxAg是由X－ORF所編碼，由154aa所組成。 1、Px抗原性弱、只能在HBV感染的某一階段檢出，在臨床上通常檢測其抗體－抗-HBx，代表病毒復制活躍。 2、轉式激活作用： 所謂轉式激活作用是指某一基因產物轉而激活同一基因的遠離部位，或另一基因的轉錄和表達。 （1）、激活HBV-DNA上的調節(jié)序列，增強HBV的復制。 （2）、上調MHC，增強Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達，介導CTL。 （3）、與腫瘤的發(fā)生有關，特別是肝細胞癌。 ①激活人腫瘤基因，促進腫瘤發(fā)生。 ②與DNA修補蛋白作用，DNA變異積累。,33,（四）P基因產物 ? ?是由 816個氨基酸的多蛋白－DNA多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶H。 1、整體的DNA多聚酶可促進前基因組RNA的包裝。 2、末端蛋白是反轉錄DNA的引物。 3、 DNAp具有反轉錄功能 。 4、RNA酶H在反轉錄過程中降解前基因組RNA。,34,四、HBV細胞感染過程,（一）侵入 （二）cccDNA形成 （三）基因組轉錄 （四）翻譯合成蛋白 （五）反轉錄HBV- DNA負鏈 （六）轉錄正鏈 （七）裝配 （八）分泌 （十）整合,,,cccDNA,rcDNA,,,,,m-RNA,轉錄,,侵入,HBV,病毒蛋白,,,,,翻譯,,反轉錄負鏈,包裝,C蛋白,,,轉錄正鏈,裝配,,,,S 蛋白,,分泌,35,五、變異,（一）、HBV變異的原因： （二）、HBV變異的意義： （三）、熱點變異及意義：,36,1、前C區(qū)突變：,前C區(qū)A83點突變也稱終28變異，是HBV最常見的變異。發(fā)生率約30－57％；前C區(qū)nt83（nt1896）的G→A，使AA28由色氨酸（TGG）變異為終止密碼（TAG）。前C區(qū)A83易發(fā)生變異的原因可能與前C nt83~86 有連續(xù)四個“G”有關，這樣的結構穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。,37,,,,,,,A A G,,,,,T P,DNAp,RNA酶H,nt 1930,,A,,nt 1896,前C/A83變異,TGG色氨酸,TAG終止碼,,,G T T G C C G－－C A－－T A－－T C－－G C－－G T G C－－G C－－G G－－C A－－T T T C A－－T G  T C A－－ T T G C－－G C－－G T G G－－C T－－A A－－T C－－G T G T－－A G－－C T－－A A－－T C T T G 5’－GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATC ACCCGTATAAAGAATTTGGA－3‘,nt 1858,,38,前C區(qū)A83點突變的意義,（1）HBeAg合成障礙： （2）A83變異在HBV感染早期即可出現，隨年齡、病期以及HBe的血清轉換，A83變異株逐漸增加，甚至可形成HBeAg（－）變異優(yōu)勢毒株，在HBV感染人群中流行。 （3）HBeAg（－）變異株HBV復制活躍： ①變異后前基因組ε干襻結構穩(wěn)定有利于HBV的復制。 ②消除了前C基因的表達產物對HBV復制的抑制作用。。 （4）HBeAg（－）變異株與HBV持續(xù)感染及肝臟炎癥活動的關系： ①是HBV逃避免疫的方式之一，與HBV感染慢性化有關。 ②前C區(qū)變異株與HBV感染重型化有關。 （5）前C/A83變異是基因型依賴：A和F的1858位是C，很少變異。,39,2、C區(qū)變異,C區(qū)相對保守，但在HBV慢性感染中，C區(qū)變異并不少見。C區(qū)變異多發(fā)生在前C區(qū)A83變異之后。這可能是因前C變異后，C蛋白所承受的免疫壓力增強所致。C區(qū)的變異多集中在C區(qū)中1/3處，表現為聚集變異，以多點突變和中段缺失多見。 多點突變多集中在多個短小的核苷酸序列上，AA97的異亮氨酸被亮氨酸（L97）所替代，所以也稱L97變異。 C區(qū)變異的結果可導致C蛋白的T、B細胞表位發(fā)生變化，使HLA－Ⅰ抗原對C蛋白T細胞表位的結合表達障礙或CTL對C蛋白T細胞表位的識別障礙，最終導致CTL對HBV感染靶細胞的清除作用減弱，HBV感染得以持續(xù)。,40,3、X區(qū)變異,（1）早期的研究發(fā)現X基因區(qū)3’端有8bp的缺失變異，結果造成X蛋白出現截短，影響X蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出現HBV血清標志物陰性，而HBV-DNA陽性的病例。 （2） C基因啟動子（cp）變異。cp的變異主要集中在Bcp上，表現為多點變異，Bcp的雙點變異nt1762的A→T和nt1764的G→A，在慢性HBV感染中較常見。Bcp變異株的生物學特性主要表現為HBeAg合成水平下降，但HBV復制水平反而升高。,41,4、S區(qū)變異,S區(qū)變異的研究熱點主要集中在α決定簇的變異，即AA145變異（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其變異的結果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。臨床上HBsAg（－）的HBV感染可能與S區(qū)變異有關。,42,核苷酸結合槽,,HBV多聚酶模型,5、P區(qū)YMDD變異,43,,Y,M,D,D,Y = 酪氨酸 M = 蛋氨酸 D = 天冬氨酸 V = 纈氨酸 I = 異亮氨酸,HBV -DNAp（野生株）,拉米夫定和野生株,,,核苷酸,3TC,,HBV DNA（－）,,反轉錄復制,V,I,550,,C－mRNA,,,44,,〖丙型肝炎病毒〗HCV,45,NANB肝炎黑猩猩血漿（1L） 稀釋后超速離心 提取沉降物中的DNA和RNA 變性處理 單鏈DNA和RNA 用隨機引物逆轉錄 DNA或cDNA 克隆 噬菌體載體 括增、高效表達  多肽抗原 NANB患者血清 硝酸纖維濾膜 ?  放射性自顯影 ? 特異性抗原（5-1-1） 純化陽性克隆、基因序列分析 丙肝病毒基因序列 ? NANB肝炎病毒基因發(fā)現過程,,,,,,,,,,,,46,一、HCV基因結構,,,,,,,,,,,,ORF（9033nt）,,,,結構基因,,,功能基因,,,5`UTR,3`UTR,C,E1,E2/NS1,NS2,NS3,NS4,NS5,9.4kb,,,翻譯,,多聚蛋白前體（3010aa）,,裂解,,,,,,,,C,HVR1,HVR2,NS2（a+b）,NS3,NS4（a+b）,NS5（a+b）,47,二、HCV病毒蛋白,（一）結構蛋白,1、核心蛋白： ⑴具有T細胞的表位： ①T細胞表位在肝細胞膜上的表達： ②T細胞表位與CTL細胞： ⑵具有B細胞的表位： ⑶基因調控作用： ①抑制HBV表達： ②對肝細胞原癌基因的調節(jié)：P53, c-myc,48,,,,,,,,肝細胞,CTL,MHC-I,,C蛋白,,TCR,,CD3,,CD8,,49,2、包膜蛋白 （1）E1蛋白具有與肝細胞的結合部位： （2）E2具有中和抗原表位，可刺激機體產生中和抗體。與病毒清除和疫苗制備有關。 （3）變異性較大：E2/NS1區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)性的，與HCV逃避機體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關。同時也給疫苗的研制帶來很大的困難,50,（1）NS3： ①NS3區(qū)的前1/3有蛋白酶作用，對所有非結構蛋白的位點有切割作用。所以，NS3對于HCV非結構蛋白的產生是必須的，但NS3蛋白酶必須與Zn＋和NS4結合后才能發(fā)揮作用；NS3可裂解肝細胞腫瘤基因（如c-raf等）的產物，使其激活而誘發(fā)HCC。有人認為，抑制NS3的活性可能成為抗HCV治療的方向。 ②NS3的后2/3有ATP酶和解旋酶的作用。NS3可通過解旋酶活性誘導肝細胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。 ③近期有研究表明NS3的C末端存在CD4＋T細胞的應答表位。認為含有該表位的T細胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應答水平。 ④有文獻證實NS3含有一個序列，具有介導免疫細胞粘附的作用，其結果導致免疫細胞消耗，作者認為NS3的這一功能與HCV的免疫逃逸有關。,（二）功能蛋白,51,（2）NS5： ①主要表達RNA指導的RNA聚合酶，與HCV-RNA的復制有關。 ②NS5有一短小序列的變異與干擾素的療效有關，將該區(qū)域稱“干擾素敏感決定區(qū)”。研究發(fā)現NS5序列的變異以點突變?yōu)橹?，主要變異集中在第AA2218附近的40 aa內。其變異的結果主要影響NS5編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響NS5的功能。 ③干擾素敏感區(qū)可與RNA依賴的蛋白激酶（PKA）結合，影響其活性的發(fā)揮。PKA是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主細胞蛋白合成無法停止，最終導致永生性細胞形成。 ④NS5可編碼一種IFN的抑制蛋白，其結果導致患者對IFN治療的應答率降低。,52,現有的資料表明HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，在血液中完整的HCV病毒顆粒直徑約55nm，有7nm厚的外膜，表面有7nm的凸起。除去外膜后可見30～35nm大小的病毒核殼，呈正二十面體結構。 除完整的HCV顆粒外，還可見其他形式的HCV病毒顆粒，如與脂蛋白或免疫球蛋白結合的病毒顆粒、異?；虿煌暾牧呀獠《尽⒏腥炯毎尫诺腍CV顆粒小泡等。 據文獻報道HCV顆粒密度的高低與病情和治療有一定的關系，低密度顆粒主要見于急性HCV感染，且對干擾素的應答良好；而高密度顆粒主要見于慢性HCV感染，且對干擾素治療的應答不良。,三、HCV形態(tài)：,53,四、HCV的分型研究：,目前對HCV的分型尚無統(tǒng)一的標準，有按作者命名的分類法、基因分型法、血清學分型法、遺傳樹分型法以及DNA-酶免疫法等分類的方法。目前應用基因分型較多，可根據不同序列核苷酸的同源性將HCV分為若干基因型。一般多按NS5區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性<72％視為新的HCV基因型，而同源性在75％～86％視為新的亞型，目前將HCV分為I～VI型，及9個亞型。,54,〖丁型肝炎病毒〗HDV,55,HDV是一種缺陷型RNA病毒，也有人稱之為嵌合性（chimeric）嗜肝RNA病毒。是嗜肝DNA病毒的衛(wèi)星亞病毒。其歸屬目前仍無定論，有資料顯示HDV具有植物類病毒（viroid）和衛(wèi)星RNA病毒的一些特點，與類病毒有很高的同源性，認為是由衛(wèi)星RNA進化而來。,一、歸屬：,56,,,,二、形態(tài)：,,,,,36nm,HBV外膜蛋白,,S 前S1 前S2,,HDAg,,HDV-RNA,,57,,,,三、HDV基因組,,,,,,,,795,795,1638,1638,HDV基因組,HDV抗基因組,,,L-HDAg,,,,S-HDAg,,,0.8kb mRNA,核酶序列,,,（一）基因組：負鏈RNA，閉合環(huán)狀，棒狀結構。1685nt。 （二）抗基因組： 1、存在于肝細胞內。 2、是HDV復制的中間體。 3、有5~10個ORF。編碼2個HDAg。 （三）核酶：85nt （四）基因型： I 型：世界各地，同源性80%以上。致病性強。 II 型：東南亞，致病性弱。 III 型：南美，與暴肝有關。,58,四、病毒復制,,,,,,,,,,,,,,,,,G,AG,G,AG,,59,五、病毒蛋白,HDV的核殼蛋白有大小兩種，一個是由214個氨基酸組成的大HDAg，一個是由195個氨基酸組成的小HDAg。對HDAg的了解甚少，有資料顯示：①小HDAg對HDV的復制有轉式激活作用，大HDAg對HDV復制有轉式抑制作用。②大HDAg的C端具有裝配信號，參與病毒的裝配。③HDAg有獨特的功能是將HDV-RNA蓄留在肝細胞核內，病毒在此活躍復制。④HDAg的抗原性較弱，抗HD似非中和抗體。⑤大HDAg有幾個B細胞表位，其優(yōu)勢表位在AA52～93，T細胞表位尚無所知。,60,〖戊型肝炎病毒〗HEV,61,戊型肝炎過去也稱腸道傳播的非甲非乙型肝炎。世界上首次記載本病的流行是于1955～1956年發(fā)生在印度新得里，共計發(fā)病97000例，其中29300例為黃疸型肝炎。1980年Wong用血清學排除法證實此次流行屬腸道傳播的非甲非乙型肝炎。 1983年Balayan等用免疫電鏡技術從糞便中檢出27～38nm病毒顆粒。1989年Reyes獲得病毒基因序列，同年東京國際肝炎會議正式將腸道傳播的非甲非乙肝炎命名為戊型肝炎。,62,一、病毒顆粒,,HEV屬于杯狀病毒科（萼狀病毒科），是RNA病毒的第三亞組。病毒顆粒呈球形，無包膜，大小為27～ 34nm，表面有鋸齒狀突起。病毒顆粒有二種形態(tài)，一種是內部完整的致密顆粒；另一種是有缺陷的內部透亮的不完整顆粒。,63,二、基因組及表達產物：,HEV基因組為單股正鏈RNA，全長7.5kb，分為結構區(qū)和非結構區(qū)。有三個部分重疊的ORF，ORF－1編碼非結構蛋白，ORF－2編碼核殼蛋白，可能是中和抗體的表位。ORF－3位于ORF-1和ORF-2之間，與ORF-1部分重疊，與ORF-2廣泛重疊，可能編碼部分核殼蛋白，其表達產物含有病毒特異性免疫應答的抗原決定簇。,64,65,〖庚型肝炎病毒〗HGV,66,〖輸血傳播病毒〗 TTV,67,【流行病學】,68,一、??? 傳染源： （一）、患者： 1、? 甲肝和戊肝：傳染性主要在潛伏期末和急性期。 2、? 乙肝、丙肝、丁肝：慢性患者為主要傳染源。 （二）、病毒攜帶者：暫時攜帶和慢性攜帶 1、? 暫時攜帶：包括急性肝炎患者和隱性感染者 2、? 慢性攜帶： ⑴、?? 乙（10％）、丙（3％）、丁型肝炎（1.6％） ⑵、?? 無癥狀HBsAg攜帶者（AsC）：是HBV感染的最主要的傳染源。 ⑶、?? 甲型和戊型肝炎不存在慢性攜帶,69,,二、??? 傳播途徑： （一）、甲型肝炎和戊型肝炎：主要是經消化道 （二）、乙型肝炎、丙型肝炎等： 1、 血液、醫(yī)源性傳播： ①、??? 血液： ②、??? 藥癮者感染：，HBV50％、HCV35％。 ③、??? 醫(yī)源性傳播： ④、??? 吸血昆蟲：蚊子、臭蟲。,70,2、母嬰傳播： ①、垂直傳播（包括種系傳播和宮內傳播）： ②、圍生期傳播：圍生期傳播是嬰兒HBV感染的最重要方式。 ③、水平傳播：超過垂直傳播2倍。 ④、關于母乳喂養(yǎng)HBV感染的問題： 3、 日常生活（社區(qū)傳播）： 4、性接觸傳播：,71,乙型肝炎傳播途徑,72,三、??? 易感性： 1、 甲型肝炎：免疫力牢固，可維持終身。 2、乙型肝炎：中和抗體在成年人體內滴度較低，新生兒缺乏先天性的被動免疫；故出生后對HBV普遍易感。隨年齡的增長，因隱性感染而獲免疫的人群增加，在我國30歲以上的成年人近50％抗-HBs陽轉。故HBV新近感染多發(fā)生于嬰幼兒和青少年。成年人中的HBV感染多屬于HBV的慢性感染。 3 丙型肝炎：凡未感染過HCV者，不分年齡和性別對HCV普遍易感。 4、 丁型肝炎：HDV的感染只發(fā)生在HBV感染者，且抗-HDIgG并非保護性抗體。 5、 戊型肝炎：凡未感染HEV者對HEV普遍易感，各年齡組均可發(fā)病。小兒感染HEV后多表現為隱性感染，而成年人感染HEV后多表現為顯性感染。感染后其免疫力維持時間較短，一年后其抗體基本消失，故丙種球蛋白預防戊型肝炎無效。,73,四、??? 流行特征： 1、地區(qū)性： 2、流行性： 3、季節(jié)性：,74,,,,,,HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率,< 2% 低分布區(qū),2-7% 中度分布區(qū),> 8% 高度分布區(qū),HBV慢性攜帶者的地區(qū)分布情況,Margolis et al. 1991,75,慢性乙肝感染的自然史,死亡,100％,30％,9％,76,【肝組織損傷機制】,77,乙型肝炎肝細胞損傷機制示意圖,78,,,,,,,,,,,,,,,APC,CTL,HC,Th1,B,MΦ,,,CD4,TCR,IFN γ,IL-4, IL-10,IL-2,MHC-Ⅱ,MHC-Ⅰ,,CD8,,,IL-12,,,TNF,,,,TCR,,Th0,,,,,Th2,,,,,IFN γ,IL-4,,IL-2,IL-4,,,ADCC,,C,內毒素,,HBV,,乙肝細胞免疫基礎,79,【病理解剖】,80,一、 基本病理改變,（一）??? 肝細胞變性： 1、 氣球樣變： 2、 嗜酸性變： （二）??? 炎癥壞死 1、??? 點狀和灶狀壞死： 2、???? 碎屑狀壞死： 3、???? 橋狀壞死： 4、???? 融合性壞死： （三）??? 匯管區(qū)和血竇炎性反應： （四）??? 纖維組織增生及肝細胞再生：,81,二、各型肝炎的主要病理改變：,（一） 急性肝炎： （二） 慢性肝炎：慢性肝炎的病理表現差異較大，病理學上根據炎癥、壞死和纖維組織增生的程度對慢性肝炎進行了分期和分級。 1、慢性肝炎（輕度）： 2、慢性肝炎（中度）： 3、慢性肝炎（重度）：,82,分級 匯管區(qū) 小葉內 分期 纖維化程度 G0 無炎癥 無炎癥 S0 無 G1 匯管區(qū)炎癥 變性為主 S1 匯管區(qū)纖維化 G2 輕度PN 點、灶狀壞死 S2 纖維間隔形成 G3 中度PN BN S3 肝小葉結構紊亂 G4 重度PN 融合性壞死 S4 假小葉形成,,,,慢性肝炎的分期和分級,83,（三） 重癥肝炎： 1、急性重癥肝炎：大塊性壞死（> 2/3），網狀結構塌陷。 2、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死（<50％），可見肝細胞、膽小管再生。 3、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現亞大塊壞死。 （四）淤膽型肝炎：,84,【病理生理】,85,以肝細胞性黃疸為主 1、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。 2、膽小管受壓，膽栓形成，導致肝內梗阻。 3、肝細胞攝取、結合、排泄膽紅素功能障礙。,一、黃疸：,86,二、肝性腦?。?（一）氨中毒學說： （二）假神經遞質學說： （三）氨基酸代謝紊亂學說： （四）其他： 1、γ-氨基丁酸（GABA）： 2、 5-羥色胺： 3、短鏈脂肪酸：,87,三、出血：,1、凝血因子合成障礙： 2、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。 3、DIC 4、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂,88,四、肝腎綜合征 ( Hepatorenal syndrome , HRS ),（一）、腎素－血管緊張素系統(tǒng)： （二）、內毒素血癥： （三）、激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)： （四）、花生四烯酸(Arachidonic acid)代謝產物： （五）、心鈉素： （六）、假性神經遞質： （七）、腎小球加壓素：,89,五、腹水形成機制：,1、鈉水潴留： 2、門脈高壓： 3、低蛋白血癥： 4、淋巴回流障礙：,90,【臨床表現】,91,病毒性肝炎的臨床分型,一、急性肝炎 二、慢性肝炎 三、重癥肝炎 四、瘀膽性肝炎 五、肝炎肝硬化,1、急性無黃疸型 2、急性黃疸型,1、輕度 2、中度 3、重度,,,1、急性重癥肝炎 2、亞急性重癥肝炎 3、慢性重癥肝炎,,,,1、代償性 2、失代償性 3、活動性,92,各型肝炎的臨床表現,一、急性肝炎： 1、臨床分型和分期： 2、主要表現：（黃疸型） （1）黃疸前期（5～7天）：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃 （2）黃疸期（2～6周）：黃疸、肝臟腫大 ①、熱退黃疸現是急性黃疸肝炎的一大特點 ②、黃疸出現后患者癥狀開始緩解是另一個特點 3、肝功能化驗：ALT和AST升高；TBILL升高；蛋白正常,93,4、關于急性肝炎臨床問題的解釋： （1）總病程小于6月，以兒童和青少年多見。 （2）甲肝、戊肝最為常見，可見到因輸血制品引起的丙肝。 （3）“急性乙型肝炎”及“乙肝慢性化”： （4）肝功化驗： （5）重疊感染、協(xié)同感染（HBV、HDV） （6）妊娠合并肝炎： （7）警惕重癥肝炎：,94,二、慢性肝炎： 1、慢性肝炎根據其臨床表現可分為輕度、中度和重度 2、慢性肝炎主要見于乙、丙和丁型肝炎 3、病程超過6個月（注意無肝炎病史的患者） 4、其臨床表現個體差異大 5、臨床分型與病理分型之間有一定的距離 6、慢性肝炎肝功能化驗特點： 7、肝外表現和自身免疫現象：,95,8、各型慢性肝炎的特點： （1）慢性肝炎（輕度）： 癥狀和體征不突出；主要是單項轉氨酶升高。 （2）慢性肝炎（中度）： ① 癥狀輕重不等：乏力；納差；惡性；厭油；腹脹 ② 多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸 ③ 肝功損害明顯：重點是出現蛋白代謝異常 ④ 預后較差：5-10年發(fā)展為肝硬化 （3）慢性肝炎（重度）： ① 癥狀嚴重 ② 中度以上的黃疸，可出現中度以下的腹水。 ③ 肝功損壞嚴重 ④ 各項指標不夠診斷慢性重癥肝炎。,96,三、重型肝炎： （一）、肝功能衰竭的定義：肝功能衰竭是指各種因素造成的廣泛性肝細胞死亡或肝細胞功能損害，致使肝源性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶原活動度<40％，是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結局。,97,,,,,,,,,,,,,（二）、肝功能衰竭分型： 1、國外分型：國際肝病專題委員會（1999年印度新德里） AHF SAHF HAHF FHF 0 10d 4w 24w 2、國內分型：全國病毒性肝炎學術會議（2000年西安） 急性重癥 亞急性重癥 慢性重癥 超急性 急性 腦型 腹水型 混合型 0 10d 2w 24w,98,（三）、重癥肝炎的發(fā)生機理： 1、劇烈的T細胞毒反應： 2、劇烈的特異性體液免疫反應：局部Ⅲ型變態(tài)反應 3、劇烈的內毒素反應：LPS所致肝內微循環(huán)障礙。 4、劇烈的MФ－TNF－細胞毒反應： 5、病毒變異：前C區(qū)變異（A83變異）,99,（四）、各型重癥肝炎的臨床特點： 1、急性重癥肝炎： ①、急起病，病情進展兇險，病死率高，可有誘因。 ②、早期出現肝性腦病是其主要特點（2周內）。 ③、乏力、納差十分明顯。 ④、黃疸急劇加重。 ⑤、肝臟進行性縮小。 ⑥、出血。 ⑦、酶－膽分離、PT延長。,100,2、亞急性重癥肝炎： ①、發(fā)病2-24周出現肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。 ②、病情進展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。 ③、部分病人出現明顯腹水。 ④、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。 ⑤、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴重。 ⑥、病程較長者可出現低蛋白血癥。,101,3、慢性重癥肝炎 ①、在肝病的基礎上，出現亞急性重癥肝炎。 ②、高度乏力、納差。 ③、高度黃疸。 ④、高度腹脹。 ⑤、明顯的低蛋白血癥。,102,,,各種重型肝炎臨床特點的比較 Fulminant hepatitis Subfulminant hepatitis 慢性重型肝炎 2周內出現極度乏 急性起病,15天∽24 臨床表現同亞急性 力,消化道癥狀明顯 周出現重型肝炎表 重型肝炎 迅速出現Ⅱ度以上 現 有慢性肝病的病史, 肝性腦病,肝臟縮 腦病型: 首先出現 臨床癥狀和體征, 小,PTA<40% Ⅱ度以上肝性腦病 實驗室指標改變者 腹水型: 首先出現 腹水及相關表現者,,,,103,四、淤膽型肝炎： 1、屬于毛細膽管肝炎 2、自覺癥狀輕，主要有肝內淤膽的表現。 3、黃疸與癥狀不平行 4、肝功主要表現為肝內梗阻 5、注意與肝外梗阻鑒別,104,五、肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化 （一）、臨床分型： 1、代償性肝硬化： 2、失代償性肝硬化： 3、活動性肝硬化： （二）、臨床表現： 1、慢性肝病表現： 2、門脈高壓癥表現： 3、全身各系統(tǒng)癥狀：,105,【實驗室檢查】,106,,,肝臟受損的相關檢查 肝功能檢查 AST/ALT: ? 肝臟炎癥活動最敏感的指標. 與肝壞死的嚴重 程度不成正比 ? AST/ALT增加,說明肝臟病變較明顯,或有慢性 肝炎肝硬化. 血清蛋白(Serum proteins; SP): ? 白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置, 見于 慢性肝炎肝硬化.,,107,,,血清和尿膽色素 ? 血清總膽紅素: 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細胞有壞死,其升 高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正比,重型肝 炎患者TBIL≥171μmol/L. ? 尿雙膽檢測: 尿膽原與尿膽紅素均增加.,108,,,二. 與肝細胞壞死嚴重性相關的實驗室指標 ● 血清膽色素: 肝細胞性黃疸時血總膽紅素(TBIL)升高程度 與肝細胞壞死的嚴重程度成正比，黃疸越深預后越差 ● 凝血酶原活動度(PTA): 降低程度與肝細胞壞死嚴重程 度相關. ● 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細胞壞死嚴重程度相關. ● 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比,109,,,三. 肝纖維化相關血生化指標 Hyaluronic acid (HA) Procollagen Ⅲ peptide (PⅢP) Collagen Ⅳ (C- Ⅳ) Laminin (LN),,110,,,三. 肝活組織病理學檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標準,能準確的病理分型和 肝纖 維化的進展，也可通過免疫組化檢測肝細胞內的病毒. 四. 影像學檢查: 超聲檢查: 對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值. CT, MRI: 盡管對慢性肝炎的診斷參考價值不如超檢查, 但對肝癌的診斷價值較大.,111,ALT TBILL Alb A/G PTA 輕度 35 1.5~1.3 80~70 中度 3~10 34.5~85.5 32~35 1.3~1.0 70~60 重度 >10 >85.5 <32 ≤0.9 <60,