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.,1,呼 吸 系 統(tǒng) 用 藥,祛 痰 藥 鎮(zhèn) 咳 藥 平 喘 藥,.,2,第一節(jié) 平喘藥（antiasthmatic drugs）,哮喘是一種以呼吸道炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。 全球約1.6億患者，半數(shù)在12歲前發(fā)病，20per有家族史。 主要由免疫或非免疫刺激所致。 表現(xiàn)：發(fā)作性 持續(xù)性,.,3,.,4,呼吸生理,肺是機(jī)體氣體交換的器官 包括：氣管、支氣管、肺泡,.,5,,主要的功能是 吸入氧氣 呼出二氧化碳,.,6,,在哮喘時(shí)，氣道受炎癥因子的作用，明顯的狹窄（收縮或堵塞） 當(dāng)然其機(jī)制的復(fù)雜的,.,7,哮喘時(shí)的基本結(jié)構(gòu)變化是氣道腔狹窄(收縮) 氣道阻塞主要有三個(gè)原因： 炎癥浸潤(rùn) 平滑肌收縮 粘液栓子 最終的結(jié)果是氣道的重構(gòu)(remodelling),.,8,凡能緩解支氣管哮喘或喘息性支氣管哮喘癥狀的藥物稱平喘藥。 治療目的 消除病因，控制急性發(fā)作，鞏固療效，改善肺功能，防止復(fù)發(fā)，提高病人的生活質(zhì)量。 從兩方面入手 抗過(guò)敏平喘，預(yù)防哮喘發(fā)作。 應(yīng)用激素及抗炎藥物控制炎癥。,.,9,目前平喘藥物分類：（三大類六類）,一、支氣管擴(kuò)張藥 一）β腎上腺受體激動(dòng)藥 二）茶堿類 三）M-膽堿受體阻斷藥 二、抗過(guò)敏平喘藥 一）過(guò)敏介質(zhì)阻釋劑 二）H1受體拮抗劑 三、抗炎平喘藥,,,.,10,平喘藥-支氣管擴(kuò)張藥,作用部位： 腺苷酸還化酶 磷酸二酯酶 ATP CAMP↑ 5’-AMP （1）直接松馳氣管平滑肌 （2）抑制致敏肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏物質(zhì),,,β受體激動(dòng)藥,(+),茶堿類,(-),,,.,11,一）腎上腺素受體激動(dòng)藥,腎上腺素 （adrenaline）：（+）α,β-R 異丙腎上腺素（isoprenaline）:(+）β1,β2 -R 麻黃堿（ephedrine）：（+）α,β-R 沙丁胺醇（salbutamol） 克侖特羅（clenbuterol） 特布他林（terbutaline）也作叔丁喘寧 福莫特羅（formoterol）,支氣管擴(kuò)張藥,,β2 -R,.,12,,腎上腺素受體激動(dòng)藥作用特點(diǎn),→(+)β2受體→(+)AC→平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑ →細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→松弛支氣管平滑肌 →(+)肥大細(xì)胞膜上的β受體→(-)過(guò)敏介質(zhì)釋放→(-)過(guò)敏性哮喘的發(fā)作。 →(+) α受體→呼吸道黏膜血管收縮→黏膜水腫↓ →有利于改善氣道阻塞。 注意: 長(zhǎng)期應(yīng)用可使支氣管平滑肌細(xì)胞膜上β2受體數(shù)目減少，療效減低，引起哮喘反跳，病情加重。故本類藥物不宜長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用，必要時(shí)可與其他平喘藥交替使用。,.,13,選擇性?2受體激動(dòng)藥： 中效類：沙丁胺醇、特布他林 克倫特羅、氯丙那林 長(zhǎng)效類：福莫特羅、沙美特羅 共同特點(diǎn)： 高選擇性； ?2＞ ?1，對(duì)?無(wú)效 持久，對(duì)心影響小 僅控制癥狀,,.,14,克侖特羅 (Clenbuterol) 本品為強(qiáng)效選擇性?2-受體激動(dòng)劑。本品還有較強(qiáng)的抗過(guò)敏和明顯增強(qiáng)支氣管纖毛活動(dòng)作用。本品能明顯降低呼吸道阻力，改善呼吸功能 用于防治支氣管哮喘以及哮喘型慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病所致的支氣管痙攣。,.,15,沙美特羅 (Salmeterol) 福摩特羅 (Formoterol),同屬第4代抗哮喘藥。除具有β2受體選擇性更強(qiáng)、不良反應(yīng)更小外，還具有兩大特點(diǎn)：（1）長(zhǎng)效,作用時(shí)間持續(xù)12h以上，尤其適用于夜間哮喘的控制；（2）可能具有抗炎作用，因此第4代產(chǎn)品也稱長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。,.,16,,二）茶堿類 theophylline,氨茶堿（aminophylline）,1．松弛氣道平滑肌:痙攣狀態(tài)平滑肌尤明顯。 (-)PDE→cAMP分解↓→cAMP↑→支氣管松馳 (-)過(guò)敏介質(zhì)釋放→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→ ↓炎癥反應(yīng) 拮抗腺苷受體→支氣管松馳 2．增強(qiáng)隔肌收縮,改善呼吸功能 3．強(qiáng)心作用 適用于心源性哮喘 4. 中樞興奮,利尿等作用,支氣管擴(kuò)張藥,.,17,臨床應(yīng)用： 急慢性哮喘、喘息性支氣管炎 iv 慢性者，口服，緩釋劑可用于夜間發(fā)作者。 緩解慢性阻塞性肺病及心源性哮喘的喘息癥狀。 不良反應(yīng)： 安全范圍小，嚴(yán)格用量，及時(shí)調(diào)整劑量 胃腸道反應(yīng)：口服時(shí)多見(jiàn)； 中樞興奮：鎮(zhèn)靜時(shí)對(duì)抗； 心血管系統(tǒng)：iv過(guò)快，濃度過(guò)高時(shí),心律失常等。 所以：iv時(shí)一定要稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎。,.,18,三）M-膽堿受體阻斷藥,異丙溴托銨（ipratropium bromide） 又稱異丙阿托品（ipratropine） 選擇性阻斷支氣管平滑肌M1受體，拮抗Ach的痙攣?zhàn)饔?，松弛氣管平滑肌?支氣管擴(kuò)張藥,.,19,小結(jié) 支氣管擴(kuò)張藥,.,20,二、抗過(guò)敏平喘藥,是繼發(fā)于抗原過(guò)敏的慢性炎癥。 具有膜穩(wěn)定作用，抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放效應(yīng)。 色甘酸鈉 disodium cromoglycate 過(guò)敏介質(zhì)阻滯劑：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 藥理作用： 非直接擴(kuò)張作用 抑制特異性抗原 預(yù)防哮喘發(fā)作 無(wú)拮抗炎癥介質(zhì),,.,21,作用機(jī)制： 抑制抗原引起的肺肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)： 促進(jìn)肥大C膜Ca2+通道關(guān)閉→Ca2+內(nèi)流受阻→阻止肥大細(xì)胞脫顆粒。 抑制呼吸道神經(jīng)原性炎癥： SO2、緩激肽、冷空氣、甲苯二乙氰酸鹽等 ↓呼吸道高反應(yīng)性,.,22,體內(nèi)過(guò)程： 極性高，口服吸收僅1%。 T1/2 短 3`—4` 吸入 肺吸收 5—10% T1/2 80`,.,23,臨床應(yīng)用： 預(yù)防性治療 7—10天前用藥 不能控制發(fā)作 明確的外源性患者較好 運(yùn)動(dòng)性哮喘也有預(yù)防作用 對(duì)內(nèi)源性較差 可長(zhǎng)期用，與激素合用可減少激素用量。 一般一個(gè)月見(jiàn)效，8周后仍無(wú)效者可放棄。 其他：過(guò)敏性鼻炎，潰瘍性結(jié)腸炎，直腸炎也有效。,.,24,不良反應(yīng)： 嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘，加少量異丙預(yù)防。 其它抗過(guò)敏藥 曲尼司特 tranilast 特點(diǎn)：支哮，過(guò)敏性鼻炎、皮炎 較好 蕁麻疹、過(guò)敏性結(jié)腸炎 有效,.,25,酮替芬（Ketotifen）,抑制炎癥介質(zhì)釋放 抑制H1受體 可口服 對(duì)兒童 效好 可連續(xù)用12周以上 對(duì)激素依賴型者可減少激素用量。,.,26,奈多羅米納 nedocromil sodium 抑制肥大C及支氣管上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)； 抑制呼吸道感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)； 抑制E.N及巨噬C的功能。,.,27,糖皮質(zhì)激素類藥物 具有強(qiáng)大的抗炎抗免疫作用，但副作用多且重。 局部應(yīng)用：吸入式給藥 目前作為抗哮喘的第一線藥。 重癥者不能控制時(shí)需全身給藥。,三、抗炎平喘藥-糖皮質(zhì)激素類,.,28,二丙酸倍氯米松（beclomethasone） 布地萘德（budesonide）亦稱布地縮松 特點(diǎn)： 局部作用為地塞米松的數(shù)百倍； 全身作用輕微； 對(duì)下丘腦—垂體—皮質(zhì)軸無(wú)抑制； 作用顯著。,三、抗炎平喘藥-糖皮質(zhì)激素類,.,29,,作用機(jī)理：抑制T細(xì)胞、減少炎性介質(zhì)釋放， 還抑制過(guò)敏反應(yīng)作用。 用途：吸入療法，不良反應(yīng)減少，主要治療頑固性哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)的危重病人。 不良反應(yīng)：鵝口瘡、聲音暗啞,.,30,其它吸入用激素,布他奈德（budesonide）同倍氯米松，生物利用度約11%，也可用于過(guò)敏性鼻炎。 曲安奈德（triamcinolone acetonide） 丙酸氟替卡松（fluticasone propionate） 氟尼縮松（flunisolide）,.,31,扎魯司特（Zafirlukast，安可來(lái)，Accolate） 強(qiáng)力口服多肽性LTC4、LTD4 和LTE4 等超敏反應(yīng)的慢反應(yīng)物 質(zhì)的白三烯受體拮抗劑，屬于競(jìng)爭(zhēng)性抑制，具有高選擇的特點(diǎn) 扎魯司特的血漿濃度多在口服“安可來(lái)”后約3小時(shí)達(dá)到峰值。消除半衰期約為10小時(shí)。消除半衰期約為10小時(shí)。 耐受性良好，使用時(shí)可能引起頭痛或胃腸道反應(yīng)，這些癥狀通常較輕微。,白三烯受體拮抗劑,,.,32,第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥,咳嗽本身是一保護(hù)性反射，只有對(duì)嚴(yán)重的咳嗽才需用鎮(zhèn)咳藥。 鎮(zhèn)咳藥分為兩大類：中樞性（作用于咳嗽中樞）和外周性（作用于咳嗽反射弧的某一環(huán)節(jié)）。,.,33,可待因（codeine）又稱甲基嗎啡 噴托維林（pentoxiverine） 又名咳必清、維靜寧 右美沙芬（dextromethorphan）又名右甲嗎南 苯左那酯（benzonatate）又名退嗽露 苯丙哌林（benproperine）百日咳,鎮(zhèn)咳藥代表藥,.,34,鎮(zhèn)咳藥作用小結(jié),.,35,第三節(jié) 祛痰藥（Expectorants）,痰、咳、哮是相關(guān)聯(lián)的，祛痰藥在一定程度上有鎮(zhèn)咳平喘作用 主要分為兩大類 稀釋談液 氯化銨（ Ammonium Chloride ） 愈創(chuàng)甘油醚（Guaifenesin） 溶解粘痰 溴己新（Bromhexine）：裂解粘多糖 乙酰半胱氨酸（Acetylsteine）：使粘蛋白的二硫鍵斷裂。注意不良反應(yīng)。,.,36,組胺受體阻斷藥,,.,37,組胺受體分布、效應(yīng)與常用的阻斷藥,.,38,H1受體阻斷藥,主要的藥理作用 抗外周組胺H1受體效應(yīng)，但只部分對(duì)抗組胺引起的血管擴(kuò)張和血壓下降作用 治療量可產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜和嗜睡作用 多數(shù)藥物有抗ACh、局麻和奎尼丁樣作用 治療惡心嘔吐、抗巴金森氏病樣作用、阻斷α受體作用、阻斷5-HT受體作用,.,39,臨床應(yīng)用 變態(tài)反應(yīng)：過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹等由H1受體介導(dǎo)的疾病，但對(duì)神經(jīng)血管水腫（與緩激肽相關(guān)）和支氣管哮喘（多種因素參與）的效果不佳 新型的無(wú)明顯中樞作用的藥物已占主導(dǎo)地位（如特那非丁、息斯敏、loratadine、mequitazine） 暈動(dòng)病。也可試用于預(yù)防美尼爾氏病 妊娠嘔吐，但有報(bào)道可引起胎兒畸形，總之安全性仍有待進(jìn)一步研究。,.,40,常用的H1受體阻斷藥,Diphenhydramine, Benandryl? promethazine, Phenagan? pyribenzamine chlorpheniramine buclizine meclizine astemizole terfenadine,苯海拉明 異丙嗪（非那根） 吡芐明 氯苯那敏（撲爾敏） 布可立嗪（安其敏） 美克洛嗪（敏可靜） 阿司米唑（息斯敏） 特非那定,.,41,H2受體阻斷藥,藥理作用（見(jiàn)抗消化性潰瘍藥） 抑制（由組胺、胃泌素、擬膽堿藥或刺激迷走神經(jīng)引起）胃酸分泌 對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)影響較少 其他作用 與H2受體相關(guān)：心血管效應(yīng)、免疫反應(yīng) 與H2受體無(wú)關(guān)：西米替丁對(duì)P450酶系有一定程度的抑制作用；抑制堿性藥物的腎廓清率,