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7/4/2018,中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn) 中醫(yī)四診,.,診斷疾病,包括診與斷兩個(gè)部分： 診——是指觀察、檢查、調(diào)查； 斷——是指分析、推理、判斷。 中醫(yī)診斷學(xué)：診法與辨證兩大部分。,.,中醫(yī)診斷特點(diǎn):,observation auscultation and olfaction interrogation palpation,望,聞,問,切,神,圣,工,巧,1. 司外揣內(nèi) 2. 見微知著 3. 以常達(dá)變,.,四診的內(nèi)容,望診:醫(yī)生用視覺觀察病人全身及局部情況。 聞診:醫(yī)生用聽覺、嗅覺判斷病人聲音及氣味的變化。 問診:醫(yī)生詢問病者及家人了解疾病發(fā)生發(fā)展癥狀及其他 情況。 切診:通過按切患者的脈搏、肌膚、四肢、脘腹了解脈象、皮溫、四肢脘腹的情況。,.,第一節(jié) 望 診,.,.,全身望診,.,望神,是指通過觀察人的精神意識(shí)等變化以了解人體氣血衰盛及推斷病勢(shì)的重輕、預(yù)后、兇吉。,.,,得神、少神、無神、假神,.,望 色,常色: 微黃透著紅, 明潤(rùn)泛光澤 包括主色和客色。,.,望 色,.,.,.,,.,.,,.,.,望形體,1、肥胖—痰濕體質(zhì)； 干瘦—多火體質(zhì) 2、浮腫 水腫證 臌脹證 3、瘦癟 惡病質(zhì) 疳積證,.,望動(dòng)態(tài),1、動(dòng)靜 多動(dòng)—多為陽證，熱證，實(shí)證 少動(dòng)—多為陰證，寒證，虛證 2、咳喘 氣粗聲重，坐而仰首者—多為熱證，實(shí)證； 喘促氣短，坐而俯首—多為寒證，虛證。 3、抽搐：主肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 4、偏癱：中風(fēng)偏枯證 4、痿痹 痹證—關(guān)節(jié)腫痛，曲伸不利，麻木疼痛。 痿證—四肢痿軟無力，行走困難。,.,局部望診,望頭面：頭過大、頭過小——先天不足。 頭眼歪斜——中風(fēng) 望五官（眼、耳、鼻、口唇、齒齦、咽喉） 望頸項(xiàng)軀體,.,五輪學(xué)說,.,癭瘤——肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝 瘰疬——痰凝或血瘀 項(xiàng)強(qiáng)——經(jīng)氣不利或熱極生風(fēng) 雞胸——先天不足，后天失養(yǎng) 腹部深陷——久病虛弱，新病津脫 腹部青筋暴露——肝郁血瘀,.,桶狀胸，舟狀腹,.,腹部凹陷 腹部膨隆,.,望皮膚,1、外形：水腫、鼓脹、皮膚干癟枯槁、疳積、皮膚甲錯(cuò) 2、斑：斑形如錦，或紅或紫，平攤于皮膚，撫之不礙手消失后不脫皮。 3、疹：色紅，形如米粟，稍高于皮膚，摸之有礙手感，消失后脫皮。 4、癰毒疔癤：丹毒、濕毒、癰、疽、疔、癤,.,痤瘡,.,望毛發(fā),.,望排出物,1、望痰涎涕唾 2、望嘔吐物 3、望大便 4、望小便,.,望小兒指紋,正常指紋：紅黃相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。 內(nèi)容：觀察指紋長(zhǎng)短，顏色，浮沉三個(gè)方面。 部位：分風(fēng)、氣、命三關(guān)。 望小兒指紋臨床意義： 浮沉分表里， 紅紫辨寒熱， 淡滯定虛實(shí)， 三關(guān)測(cè)輕重。,.,.,舌診,舌為心之苗，又為脾之外候。 舌通過經(jīng)絡(luò)直接或間接地聯(lián)系于許多臟腑。心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)均聯(lián)絡(luò)舌本。 臟腑的精氣可上營(yíng)于舌，臟腑的病變亦可從舌象變化反映出來。,.,臨床意義,舌象的變化能較客觀地反映人體氣血的盛衰，病邪的性質(zhì)，病位的淺深，病情的進(jìn)退，以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。,.,舌的部位,舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（腎、膀胱）；舌邊（肝膽）,.,正常舌象：舌體柔軟，運(yùn)動(dòng)靈活自如，顏色淡紅，胖瘦老嫩大小適中，無異常形態(tài)；舌苔色白，顆粒均勻，薄薄地鋪于舌面，干濕適中。正常舌象一般稱為“淡紅舌，薄白苔”。,正常舌象,.,常見病理舌色,淡白舌——主寒證、虛證 紅 舌——主熱證 絳 舌——主熱盛,色深少津——屬熱 淡紫濕潤(rùn)——屬寒,青紫舌,,.,青紫舌,淡紅舌,淡白舌,紅絳舌,常見病理舌色,.,常見病理舌形,老嫩、胖瘦、裂紋,老——多屬實(shí)證、熱證； 嫩——多屬虛寒證,舌質(zhì)淡白而有裂紋——多屬陰血不足 舌質(zhì)紅絳而有裂紋——多屬熱盛,胖：,舌質(zhì)淡白腫脹——多屬脾腎陽虛； 舌質(zhì)紅赤腫脹——多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或熱毒亢盛,瘦：,舌質(zhì)淺淡瘦薄——多為氣血不足，心脾兩虛； 舌質(zhì)紅絳瘦薄——多屬陰虛熱盛，津液耗傷,裂紋：,,.,常見病理舌形,老嫩舌,胖瘦舌,裂紋,.,常見病理苔色,白苔—主表證、寒證 黃苔—主里證、熱證,灰黑苔,干——熱熾傷陰 濕——陽虛寒盛,,白苔,黃苔,灰黑苔,.,苔質(zhì),苔薄，疾病輕淺 苔厚，外邪入里，或里有積滯,厚薄,潤(rùn)燥,濕潤(rùn)：津液未傷 干燥：津液已耗,水滑苔——多為水濕內(nèi)停,腐膩,腐苔：苔質(zhì)疏松而厚，如豆腐渣 膩苔：苔質(zhì)細(xì)膩而致密，擦之不去，刮之不脫,腐苔——實(shí)熱蒸化胃中食濁 膩苔——濕濁內(nèi)盛,.,厚苔,霉腐苔,滑膩苔,花剝苔,花剝苔——多屬胃的氣陰不足,.,,醫(yī)者意也，齒痕舌就是波浪形的舌側(cè)。 水主波浪。 腎主水，水與血汗液等有密切聯(lián)系。 因此，看見齒痕舌，有兩個(gè)思路： 1，肝膽經(jīng)受影響——水多木漂； 2，齒痕越明顯并且舌錐形則心腎二經(jīng)已久病了。 3，齒痕越明顯并且舌胖大形則肺脾經(jīng)已久病了！ 4，齒痕越明顯并且舌見白苔厚則腎經(jīng)已久病了！ 5，齒痕越明顯并且舌見白苔薄則肺經(jīng)已久病了！,.,綜合觀察,舌色：淡白、紅、絳、青紫,苔色：白苔、黃苔、灰黑苔,舌形：老、嫩、胖大、瘦小齒痕、芒刺、裂紋,.,第二節(jié) 聞 診,中醫(yī) 中醫(yī)四診,.,聽聲音指聽病人語言、呼吸、咳嗽、呃逆、噯氣、嘔吐等各種聲響的變化。 1、聲音： 實(shí)證、熱證--聲音重濁而粗、高亢洪亮、煩躁多言 虛證、寒證--聲音輕清，細(xì)小低弱，靜默懶言 新病--聲音重濁、嘶啞 久病--聲音輕清、體弱,聽聲音,.,2、語言 譫語--神志不清，語無倫次，語意數(shù)變，聲音高亢。 鄭聲--神志不清，聲音細(xì)微，語多重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)。 獨(dú)語--神志不清，喃喃自語，喋喋不休，逢人則止。 狂言--精神錯(cuò)亂，語無倫次，不避親疏。 言謇--舌強(qiáng)語謇，言語不清。,熱擾心神,心氣大傷，精神錯(cuò)亂,心氣不足，痰氣郁結(jié),痰火擾心,中風(fēng)證,.,實(shí)證、熱--呼吸聲高氣粗而促； 虛證、寒證--呼吸聲低氣微而慢； 元?dú)獯髠?-呼吸急促而氣息微弱 肺腎之氣欲絕--氣粗但呼吸不勻，或時(shí)斷時(shí)續(xù),,3、呼吸,.,呼吸聲,1、少氣--多屬氣虛。 2、上氣--多屬實(shí)熱證，為邪熱內(nèi)盛所致。 3、喘--呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動(dòng)，或張口抬肩不能干臥，喘有虛實(shí)之分。 4、哮--呼吸時(shí)喉中有哮鳴聲。 5、太息—肝氣郁結(jié),.,咳嗽聲,實(shí)證--咳聲重濁有力 虛證--咳聲低微無力 風(fēng)寒--痰白而清稀者 肺熱--痰黃而粘稠者 燥咳--干咳無痰或少量稠 痰 頓咳（百日咳）--咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔吐、咳血，終止時(shí)作鷺鷥叫聲，常見于小兒，多因風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致。 白喉--咳聲如犬吠，多屬肝腎陰虛，火毒攻喉所致。,4、咳嗽,.,,嘔吐——嘔、干嘔、吐,嘔者有聲有物； 干嘔又稱“噦”； 吐指有物無聲。,若吐勢(shì)徐緩，聲音低微，吐物呈清水、痰涎，多屬虛寒證； 吐勢(shì)急猛，聲音壯厲，吐物呈粘痰黃水，或酸或苦，常見于實(shí)證； 若朝食暮吐，或暮食朝吐，稱為“反胃”，多因脾胃虛寒，命門火衰，不能運(yùn)化水谷所致。,5、嘔吐,.,呃逆聲,呃逆--俗稱“打呃”。呃聲高亢而短，響亮有力，常見于實(shí)證；呃聲低沉而長(zhǎng)，氣弱無力，多屬虛寒證；久病呃逆，呃聲短促低微，斷斷續(xù)續(xù)，是胃氣衰敗的危重證候。,6、呃逆,.,噯氣,噯氣--稱“打飽嗝”。飲食之后，偶有噯氣，并非病態(tài)。若噯出酸腐氣味，兼胸脘脹悶者，多屬宿食不消，或胃脘氣滯；噯聲響亮，頻頻發(fā)作，得呃和矢氣后，則脘腹寬舒，多為肝氣犯胃，肝胃不和。,.,嗅氣味,嗅氣味指嗅病人體內(nèi)發(fā)出的各種氣味，以及分泌物、排泄物等異常氣味。 1、口氣 2、汗氣 3、痰涕氣味 4、二便氣味 5、經(jīng)帶氣味 6、病室氣味,.,第三節(jié) 問 診,.,一般情況,1、姓名 2、年齡 3、性別 4、地址 5、聯(lián)系電話,1、主訴 2、現(xiàn)病史 3、既往史 4、個(gè)人生活史 5、家族史,.,主訴,主訴是病人就診時(shí)最主要的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。 　　 例如：四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個(gè)月。 　　　　 發(fā)熱、咳嗽三天。,.,問既住病史與家族史,了解病人既往健康情況，曾患何病，往往可以幫助辨證并做為當(dāng)前臨床用藥的參考。如素患肝陽偏亢的人，可以引起中風(fēng)；素有胃病、癲癇等疾患，容易復(fù)發(fā)；素體虛弱，就更應(yīng)慎用攻下；素體陽盛，用藥則宜偏涼等等。 某些疾病有傳染性和遺傳性，詢問病人家族史，可有助于診斷。此外病人的生活習(xí)慣、飲食嗜好等也能影響病情，故與疾病有關(guān)的生活起居情況，也應(yīng)詢問。,.,,十問歌,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨。 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。 婦女尤問經(jīng)帶產(chǎn)，遲促閉崩皆可見。 再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。,問現(xiàn)在癥狀,.,一、問寒熱,寒--惡寒和畏寒。 惡寒：自覺怕冷，雖加衣被或近火取暖，仍覺寒冷者。 畏寒：久病體弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解者。 熱--實(shí)熱和虛熱。 實(shí)熱：機(jī)體受外邪侵襲，體溫升高者。 虛熱：患者陰陽、氣血不足引起發(fā)熱，兼見其他虛證癥。,.,寒熱表現(xiàn),1、惡寒發(fā)熱 2、但寒不熱 3、壯熱 4、但熱不寒 5、潮熱：陰虛潮熱 濕溫潮熱 陽明潮熱 6、寒熱往來,.,二、問汗,[有汗、無汗]表證無汗—表寒證表證有汗—表熱征里證大汗—里熱實(shí)證 [出汗時(shí)間]1.自汗—?dú)馓撟C、陽虛證2.盜汗—陰虛證 [局部辨汗]1.頭汗—上焦?jié)駸峄蛑薪節(jié)駸嵊魷隆?2.半身汗—風(fēng)痰或風(fēng)濕阻絡(luò)，而營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血不和所致。3.手足心汗—脾胃有病，運(yùn)化失常，津液旁達(dá)四肢，故手足心汗出。,.,三、問疼痛,1、疼痛性質(zhì)—脹痛，氣滯；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或陽虛；灼痛（熱痛），熱盛；絞痛，實(shí)邪阻滯或陰寒凝滯；隱痛，精血虛或陽虛；重痛，濕阻；酸痛，腎虛或陽虛濕阻；游走痛，風(fēng)邪或氣滯。 2、疼痛部位—頭痛、胸痛、脅痛、脘腹痛、腰痛、周身痛,.,四、問飲食口味,1、食欲和食量 2、口渴和飲水 3、口味,.,五、問睡眠,虛證：心血不足，陰虛火旺 失眠 實(shí)證：邪氣內(nèi)擾，氣機(jī)失調(diào)，痰熱食滯 虛證：陽虛陰盛、氣血不足 嗜睡 實(shí)證：痰濕內(nèi)盛，困擾心神,,,.,六、問二便,小便色黃而短小者——熱證。 尿白而清長(zhǎng)——寒證。 便秘久病、老人、孕婦或產(chǎn)后便秘多屬虛證。新病便秘、腹脹、發(fā)熱多見于實(shí)熱證。,.,泄瀉 大便清稀如水或兼有惡寒發(fā)熱者，為外感寒濕。 大便黃褐、熱臭、肛門灼熱為濕熱。 大便酸臭為食滯 。 久瀉不止，腹脹納呆，面色萎黃為脾虛。 黎明前腹瀉為腎陽虛。 腹痛即瀉，瀉后痛不減為肝郁犯脾。 大便膿血，里急后重為痢疾。,.,月經(jīng),婦女有月經(jīng)、白帶、妊娠、產(chǎn)育等生理現(xiàn)象。即使患一般疾病，也要注意到這幾方面的情況和關(guān)系，特別是月經(jīng)。 月經(jīng)周期一般為二十八天左右，經(jīng)期三至四天，亦有多至五、六天，量適中，色正紅。 月經(jīng)先期，顏色鮮紅量多，多屬血熱；色淡量少，月經(jīng)凈后腹痛，多屬氣血不足。 月經(jīng)后期，色暗多塊，經(jīng)前腹痛，多屬寒證、瘀血；色淡量少，多屬血虛。,.,第四節(jié) 切 診,切脈,觸診,.,脈診,脈診部位： 常用取寸口脈。 寸口可分 寸、關(guān)、尺三部。,.,脈診方法,環(huán)境安靜，氣血平和。 取正坐或仰臥位。 手臂與心臟保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下墊脈枕。 脈診取寸關(guān)尺位，以指腹切脈體。 切脈須舉、尋、按。 注意觀察脈象的位、數(shù)、形勢(shì)四個(gè)方面。,.,正常脈象：三部有脈，不浮不沉，不快不慢，一息四至，來去從容，和緩有力，節(jié)律均勻。,.,小兒脈多數(shù)，老人脈多弱，瘦人脈多浮，胖人脈多沉，夏季脈多洪，冬季脈多沉，運(yùn)動(dòng)員脈多遲緩而有力等均屬正常脈象。,正常脈象可受年齡、性別、體質(zhì)、精神狀況、氣候等因素影響，而有一定的差異。,.,部位比較,浮脈 [脈象]輕取即得，重按反減，舉之有余，按之稍弱，如水上浮木。 [主病]主表證。,沉脈 [脈象]輕取不應(yīng)，重按始得，如石沉水底。 [主病]主里證。有力為里實(shí)癥，無力為里虛證。,.,頻率比較,遲脈 [脈象]脈來遲緩，一息不足四至。 [主病]有力為寒實(shí)證，無力為寒虛證。,數(shù)脈 [脈象]脈搏加快，一息脈來五至以上。 [主病]主熱證。有力為實(shí)熱證，無力為虛熱證。,.,脈力比較,虛脈 [脈象]舉之無力，按之空虛，應(yīng)指軟弱。 [主病]主虛證，多為氣血皆虛。,實(shí)脈 [脈象]脈來堅(jiān)實(shí)，三部有力，來去俱盛。 [主病]多主實(shí)證。若虛證見實(shí)脈為險(xiǎn)侯。,.,通暢度比較,滑脈 [脈象]往來流利，應(yīng)指圓滑，如珠走盤。 [主病]主痰飲，食滯，實(shí)熱。 澀脈 [脈象]往來難澀不暢，有如輕刀刮竹。 [主病]氣滯血瘀，傷精血少，痰食內(nèi)停,弦脈 [脈象]端直而長(zhǎng)，如按琴弦。 [主病]主肝膽病，諸痛，痰飲，瘧疾。 緊脈 [脈象] 脈來繃急，緊張有力，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。特點(diǎn)是搏動(dòng)的張力大。 [主病] 主寒證，主痛證。,.,弦與緊,.,充盈度比較,洪脈 [脈象] 來盛去衰，勢(shì)如波濤洶涌。 [主病] 主熱盛。 濡脈 [脈象]浮而細(xì)軟，輕取即得，按之則無。 [主病]主虛證、濕證。,細(xì)脈 [脈象]脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕。 [主病]諸虛勞損證，又主傷寒、痛證、濕證。,.,節(jié)律比較,代脈 [脈象] 脈來緩慢而有規(guī)則的間歇，間歇時(shí)間較長(zhǎng)。 [主病] 主臟氣衰微、風(fēng)證痛證、驚恐、跌仆損傷。體質(zhì)異常或婦女妊娠。 結(jié)脈 [脈象] 脈來遲緩而有不規(guī)則的間歇。 [主病] 主陰盛氣結(jié)，痰滯血瘀。 促脈 [脈象] 脈來急數(shù)而有不規(guī)則的間歇。 [主病] 主陽盛實(shí)熱，氣血痰飲宿食停滯，主腫癰。,.,常見脈象及主病,.,相兼脈與主病,徐靈胎稱之為合脈，有二合脈、三合脈、四合脈之分。 相兼脈象的主病，往往是各脈象主病的總和。 浮脈主表證，數(shù)脈主熱證，浮數(shù)脈相兼即主表熱證； 沉脈主里證，細(xì)脈主血虛證，數(shù)脈主熱證，沉細(xì)數(shù)相兼即主虛熱證； 弦脈主肝膽病，數(shù)脈主熱證，滑脈主痰濕，弦數(shù)滑脈相兼，其主病為肝膽濕熱或肝火挾痰。,.,真臟脈（敗脈、死脈、絕脈）,無胃之脈—無沖和，應(yīng)指堅(jiān)搏，邪盛正衰，心肝腎臟氣外現(xiàn)，病重。 無神之脈---脈率亂，散澀脈為主，先天后天衰敗，神氣將絕，病危。 無根之脈---虛大無根或微脈為主，亡陽，病危。,.,觸診,按胸脅—心肺肝的病變。 按虛里—測(cè)宗氣盛衰。 按脘腹--了解脘腹有無腫塊及壓痛。 按肌膚--審察肌表的寒熱、潤(rùn)燥及腫脹等。 按手足--手足的寒溫可測(cè)知陽氣的存亡 按腧穴--按壓體表上某些特定的穴位，以了解這些穴位的變化和反應(yīng)，來推斷內(nèi)臟的某些疾病。,.,7/4/2018,.,思考題,1．如何理解四診合參？ 2．脈診是如何判斷虛實(shí)與表里？ 3．膩苔與腐苔有何不同？ 4．疼痛的常見部位和性質(zhì)？ 5．望動(dòng)態(tài)如何推論疾病的寒熱虛實(shí)？ 6．試述五色主??？ 7．望神的臨床意義及假神臨床特點(diǎn)？ 8．如何望形態(tài)？ 9．如何望頭、頭發(fā)與五官？ 10．如何望舌質(zhì)的色與形？,.,