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泌尿系統(tǒng)結(jié)石_輸尿管結(jié)石,柴霞,泌尿系統(tǒng)解剖與生理,解剖：泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時還有非常重要的內(nèi)分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。,腎臟解剖,腎質(zhì)軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位,,,腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時可造成腎下垂或游走腎,輸尿管,左右和一的肌性管道，長約20-30cm，內(nèi)每徑約0.5-0.7cm,起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。全程走行在腹膜后,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角（特點？）。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。,尿道,男性尿道全長18-20cm,內(nèi)徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。,女性尿道長約3-5cm，內(nèi)徑約8mm。,尿路結(jié)石概述,泌尿系結(jié)石是常見病。結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉人輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見。其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。,病因,病因十分復(fù)雜，至今仍不清。與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。近些年來，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時，一般先有一個核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石目前認(rèn)為，尿路結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳不足、高動物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機能亢進、痛風(fēng)，截癱長期臥床、維生素D過量等)因素，有直接的影響。,尿結(jié)石成分與性質(zhì),草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見分層狀，常形成鹿角狀結(jié)石尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示,尿酸鹽結(jié)石X線常能透光,病理生理,病理生理,直接損傷梗阻感染惡性變,磷狀上皮細(xì)胞癌,,,,梗阻,感染,結(jié)石,,三者互為因果，促進病變發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能，,尿路結(jié)石癥狀,主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，亦有腰、腹部隱痛。（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。即與活動有關(guān)血尿。,（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。（五）感染：有尿頻，尿急，尿痛等癥。,尿路結(jié)石癥狀,尿路結(jié)石的檢查,（一）化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（二）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。,尿路X線檢查,平片原理：自然對比腎周脂肪比襯輸尿管周圍脂肪比襯膀胱周圍脂肪比襯結(jié)石、鈣化的密度價值：篩選；造影前對比準(zhǔn)備：清潔腸道,腎臟平片表現(xiàn),尿路X線檢查,造影檢查原理：引入造影劑，形成人工對比靜脈尿路造影逆行腎盂造影膀胱造影尿道造影血管造影(腎和腎上腺血管造影),腎臟的造影表現(xiàn),泌尿系統(tǒng)的造影表現(xiàn),輸尿管長25-30cm，寬3-7mm分為腹段，盆段行程三個狹窄,（三）其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。ECTCT掃描不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。,尿路結(jié)石的治療,西醫(yī)治療(1)解痙止痛可給予維生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黃體酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛內(nèi)。(2)跳躍療法：大量飲水后，跳繩或作蹦跳運動，利用動力促進結(jié)石下行排出。(3)溶石療法：包括口服、注射和局部灌洗，適用于胱氨酸和尿酸結(jié)石。通過調(diào)節(jié)尿的酸堿度，堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石。(4)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，適于腎盂內(nèi)結(jié)石。(5)經(jīng)尿道、輸尿管鏡取石術(shù)。(6)膀胱鏡碎石術(shù)。(7)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。(8)開放性手術(shù)，如腎輸尿管切開取石術(shù)，甚至腎切除術(shù)等中醫(yī)藥治療,第二節(jié)：上尿路結(jié)石指腎、輸尿管結(jié)石,第二節(jié)：上尿路結(jié)石,疼痛血尿膿尿惡心嘔吐膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn),一、臨床表現(xiàn)：,1、依據(jù)病史：腎絞痛與和有關(guān)，痛后血尿。2、實驗室檢查：（1）尿常規(guī)：多為鏡下血尿。（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)。（3）血鈣、磷、尿酸測定，24小時尿鈣、磷、尿酸測定。（4）腎功能測定。,二、診斷：,3、影像學(xué)檢查：（1）KUB、腹部平片，95%的結(jié)石均可發(fā)現(xiàn)。正側(cè)位。（2）IVP：排泄性尿路造影。（3）B超：CT等檢查4、內(nèi)窺鏡檢查：輸尿管腎鏡可直接觀察到結(jié)石。,二、診斷：,應(yīng)與下列疾病鑒別：膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。,三、鑒別：,※（重點掌握內(nèi)容）原則：根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目，位置，腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻及感染及程度以確定治療方案。,四、治療：,結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。（一）病因治療：甲旁亢尿路梗阻（二）藥物治療：腎絞痛的對癥治療。中西醫(yī)結(jié)合療法：多飲水與總攻療法。調(diào)節(jié)尿液PH尿酸結(jié)石：鹼化尿液治療胱氨酸結(jié)石的治療：鹼化尿液加溶石藥。感染性結(jié)石的治療：控制感染,四、治療：,（三）體外沖擊波碎石（ESWL），（重點掌握內(nèi)容）安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石進行轟擊。適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：1、結(jié)石遠端尿路梗阻。2、妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管病。3、心臟按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4、急性尿路感染。5、過度肥胖，腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清。6、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。本治療應(yīng)選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時間應(yīng)不短于7天。,（四）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影的結(jié)石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。,1.腎盂切開取石術(shù)2.腎實質(zhì)切開取石術(shù)3.腎部分切除術(shù)4.腎切除術(shù)5.輸尿管切開取石術(shù),（七）開放手術(shù)治療：根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來越少。,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：,1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè),條件允許,雙側(cè)取石2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。3.雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)。4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻無尿時，應(yīng)及時治療，若病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)取石治療。,上尿路結(jié)石的預(yù)防：,1、一般性預(yù)防方法：多飲水（每天2000ml)、調(diào)節(jié)飲食。2、調(diào)節(jié)飲食。3、特殊性預(yù)防方法：（1）草酸加結(jié)石：口服vitB6，氧化鎂，減少尿中草酸含量。（2）尿酸結(jié)石可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉,抑制結(jié)石形成。（3）伴有甲旁亢應(yīng)手術(shù)摘除腺瘤。（4）有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床等，應(yīng)及時治療。,繼發(fā)性多見一臨床表現(xiàn)：1、典型癥狀為排尿突然中斷。2、排尿疼痛，放射至尿道遠端。3、膀胱刺激癥狀。,第三節(jié)：膀胱結(jié)石,二診斷：1、病史2、x線，B超，膀胱鏡。三治療：重點1、經(jīng)膀胱鏡碎石，多種方法。2、恥骨上膀胱切開取石。,尿道結(jié)石大多數(shù)來自膀胱以上部位，半數(shù)要是尿道結(jié)石位于前尿道。臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會陰部劇痛，也可表現(xiàn)為排尿困難、尿痛。診斷：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石可通過B超及x線明確診斷。治療：前尿道舟狀窩結(jié)石可經(jīng)尿道外口取出，后尿道結(jié)石可將其送入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。,第四節(jié)：尿道結(jié)石,Thanks,