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護(hù)理查房泌尿道感染左輸尿管結(jié)石并積水高血壓,,目錄,,主要內(nèi)容,一、查房目的,1.了解泌尿系統(tǒng)解剖2.了解輸尿管結(jié)石的病因3.掌握輸尿管結(jié)石合并感染患者的護(hù)理要點(diǎn)4.掌握輸尿管結(jié)石患者的健康教育,二、患者基本資料,姓名：張恩昭住院號(hào)：0098675性別：男年齡：66歲入院時(shí)間：2016-10-1010:58民族：漢族婚姻：已婚籍貫：貴州安順主訴：左側(cè)腰痛8天，寒戰(zhàn)發(fā)熱4天。診斷：1.泌尿道感染2.左輸尿管上段結(jié)石并積水3.高血壓,現(xiàn)病史：患者訴8天前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)腰痛，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，入院前4天患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，大汗，左腰痛并下腹痛，伴尿頻尿急尿痛。既往史：高血壓10+年，最高血壓160/100mmHg,自行口服硝苯地平緩釋片、卡托普利片；3+年前在我院行左側(cè)經(jīng)皮腎碎石術(shù)，否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)腦血栓或出血史，否認(rèn)外傷史,否認(rèn)精神病史，否認(rèn)過敏史,否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史,否認(rèn)輸血史。,原理為壓力示波法（振蕩法）檢測原理，在24小時(shí)生理節(jié)律周期內(nèi)動(dòng)態(tài)測量患者收縮壓、舒張壓及脈率。采用上臂袖帶式間斷充氣間接測量法。示波法血壓測量原理：示波法血壓測量仍采用充氣袖帶來阻斷動(dòng)脈血流,由于動(dòng)脈血流的脈動(dòng),由袖帶可以檢測出動(dòng)脈血流產(chǎn)生的氣壓振動(dòng)波.首先,將血壓袖帶纏在病人手臂上,袖帶接出的橡皮管接到無創(chuàng)血壓(NIBP)電路板的氣泵上.氣泵給袖帶充氣,使手臂動(dòng)脈血管閉合.此時(shí)因血流被阻塞,NIBP板上的壓力傳感器僅能檢測到靜態(tài)的袖帶壓,而測不到動(dòng)脈血流的脈動(dòng)(搏動(dòng)),這時(shí)充氣停止,放氣閥在控制電路作用下開始逐步放氣,袖帶壓力逐漸下降,閉合的動(dòng)脈血管逐漸張開,開始有血流流過.于是壓力傳感器能夠檢測到疊加在袖帶壓上的脈動(dòng)動(dòng)脈血壓.第一個(gè)被測到的脈動(dòng)信號(hào)對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為病人的收縮壓.放氣過程中,動(dòng)脈血流的脈動(dòng)幅度被視作袖帶壓的一個(gè)函數(shù).它開始是隨袖帶壓減少而增加,脈動(dòng)幅度增加到某一值后,將隨袖帶壓的減少而減少.而脈動(dòng)幅度的最大值所對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為平均動(dòng)脈壓.放氣繼續(xù)進(jìn)行,待傳感器連續(xù)測到兩個(gè)幅度相近的脈動(dòng)壓時(shí)對(duì)應(yīng)的袖帶即為病人的舒張壓.而以后測到的壓力信號(hào)被認(rèn)為無意義,放掉袖帶內(nèi)剩余空氣,一次測量完成.,個(gè)人史：生于貴州省安順市，無長期外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚生子，配偶體健,子女體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。,專科情況：雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，雙腎未捫及，左側(cè)肋脊角壓痛，左腎區(qū)叩痛明顯，雙輸尿管走行區(qū)無壓痛；,,陽性體征：2016-10-10CT提示左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并積水，考慮左腎周感染。2016-10-11尿常規(guī)示：尿葡萄糖+-紅細(xì)胞45個(gè)/ul白細(xì)胞714個(gè)/ul2016-10-11血生化示葡萄糖11.0mmol/l,2016-10-11血常規(guī)示白細(xì)胞23.85109/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)22.16109/L中性粒細(xì)胞百分比92.90%淋巴細(xì)胞百分比3.90%單核細(xì)胞百分比2.90%嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%平均血紅蛋白量35.0pg平均血紅蛋白濃度359.00g/L血小板分布寬度12.9%,治療要點(diǎn)：入院后予行1）三大常規(guī)，生化，凝血機(jī)制，傳染病等；2）胸片，心電圖，腹平片，靜脈腎盂造影3）予以頭孢哌酮抗感染、血必凈抑制炎癥反應(yīng)等治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓24小時(shí)后Q6h監(jiān)測血壓變化情況。患者發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，無寒戰(zhàn)大汗，予以雙氯芬酸鈉栓50mg納肛繼觀體溫變化情況。,2016-10-1201:03突發(fā)氣促、胸悶、寒戰(zhàn)高熱伴全身抽搐，查體：T39.0℃P157次/分R36次/分血壓測量不出，口唇發(fā)紺，查體不配合。考慮感染引起膿毒血癥所致，立即予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧，并下病重，記24小時(shí)尿量，治療上予非那根肌注緩解抽搐、氨茶堿解痙平喘、亞胺培南抗感染、血必凈清除炎癥介質(zhì)、地塞米松調(diào)節(jié)機(jī)體防御反應(yīng)、抑制炎癥因子產(chǎn)生與釋放、降溫予對(duì)癥處理，急查血常規(guī)及血培養(yǎng)+藥敏，密切觀察患者病情變化。,患者于2016-10-1210:16在局麻下行左輸尿管插管術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后見輸尿管導(dǎo)管內(nèi)流出渾濁尿液,將尿液收集后送培養(yǎng)。12:13患者全身抽搐，查體：T36.9℃，P80次/分，R20次/分血壓118/76mmHg，口唇無發(fā)紺，予非那根肌注緩解抽搐,密切觀察患者病情變化?；颊哂?016-10-13發(fā)熱，最高體溫：38.9℃，予以雙氯芬酸鈉納肛對(duì)癥處理，繼觀，予阿米卡星控制感染，維生素K1止血治療。2016-10-14請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診行糖耐量試驗(yàn)明確二型糖尿病。,現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，給予二級(jí)護(hù)理，留置導(dǎo)尿，會(huì)陰擦洗tid，q4h測血壓、脈搏，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測五點(diǎn)血糖，予亞胺培南西司他丁鈉、阿米卡星控制感染，維生素K1止血治療。,三、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,概述：輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。屬于尿石癥的一種。由于尿鹽晶體易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。,尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。輸尿管結(jié)石(renalanduretalcalculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛.,泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解,,病理生理：,Textinhere,Textinhere,Textinhere,,尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。,尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。,Why???,,(7).斷開電源，連接好動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀袖帶及掛件，攜備用好的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀到病人床旁；向病人做好解釋工作。包括：A、此次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀的目的及意義動(dòng)態(tài)血壓儀可以連續(xù)，動(dòng)態(tài)的監(jiān)測血壓，有效的，準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)記錄血壓，有效的幫組醫(yī)生早期高血壓病的診斷；協(xié)助鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性和復(fù)雜高血壓診斷；指導(dǎo)合理用藥，更好地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)測高血壓的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生和發(fā)展。,,,,,,,,,發(fā)病因素,,,,,個(gè)體因素：種族遺傳、飲食習(xí)慣、疾病、藥物,泌尿系統(tǒng)因素,環(huán)境因素：地區(qū)、氣溫、職業(yè),尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物,輸尿管結(jié)石,,,臨床表現(xiàn)疼痛：腎絞痛是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，忽發(fā)忽止,伴惡心嘔吐？當(dāng)輸尿管中段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆.梗阻：尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水血尿：可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。上尿路結(jié)石病人疼痛后辦法血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。,感染:結(jié)石常合并感染，最常見的細(xì)菌是大腸桿菌。梗阻易使腎的感染發(fā)展為腎積膿?？捎邪l(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無尿損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細(xì)胞癌結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果,輔助檢查：,,尿常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞出現(xiàn)。,1,,尿路平片：可發(fā)現(xiàn)90﹪左右陽性結(jié)石,2,,靜脈腎盂造影：可確定結(jié)石大小，數(shù)目，部位有無梗阻,3,,B超檢查：可發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石,4,CTU檢查：其不受結(jié)石成分，腎功能、呼吸運(yùn)動(dòng)等的影響；適用于急性腎絞痛患者。,5,,治療原則：,,1.非手術(shù)治療：結(jié)石直徑小于0.6CM，表面光滑，無尿路梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。(1)大量的飲水:每日2500~4000ML，保持每日尿量大于2000ML(2)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)(3)調(diào)整飲食(4)藥物治療(5)體外沖擊破碎石（ESWL）,,2.手術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能有感染時(shí)先治療感染輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片有原發(fā)梗阻存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)糾正手術(shù)方式非開放手術(shù)、開放手術(shù),非開放手術(shù)：1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（＞2.5cm的腎盂、腎盞結(jié)石）3.膀胱鏡取石或碎石術(shù),開放手術(shù)輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù),四、護(hù)理診斷,1.疼痛：與結(jié)石梗阻及活動(dòng)有關(guān)。2.體溫過高：結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染。3.焦慮：與疾病不了解，擔(dān)心結(jié)石預(yù)后效果等有關(guān)。4.疾病知識(shí)缺乏：與知識(shí)來源不足有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻有關(guān)。,五、護(hù)理措施,（一）疼痛1、關(guān)心體貼病人，解釋疼痛原因，遵醫(yī)囑給解痙鎮(zhèn)痛劑。2、采取舒適臥位。3、給予精神安慰舒適和心理疏導(dǎo)。4、提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。5、腎區(qū)熱敷或理療，以緩解平滑肌痙攣。6、指導(dǎo)病人大量飲水，有利于稀釋尿液和促使結(jié)石下降。,二、體溫過高,1、嚴(yán)密觀察體溫變化、熱型，有無伴隨癥狀。2、提供舒適的休息環(huán)境，空氣流通。3、鼓勵(lì)多飲水，以2500ml-3000ml/d為宜，補(bǔ)充營養(yǎng)予易消化飲食。4、遵醫(yī)囑使用抗生素，物理降溫必要時(shí)使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5、隨時(shí)擦干汗液，更換床單、衣服，加強(qiáng)口腔護(hù)理。6、采集血標(biāo)本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。,（三）焦慮1、對(duì)病人的焦慮表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽病人說出的原因。2、向病人介紹病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士及病友的情況。3、介紹有關(guān)的治療及預(yù)后。4、減少和消除引起焦慮的醫(yī)源性相關(guān)因素。5、根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、做氣功、聽音樂等。6、對(duì)患者的進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)。,（四）疾病知識(shí)缺乏1、向病人講解結(jié)石形成的原因。2、講解飲食與結(jié)石形成的關(guān)系。3、講解保守治療的機(jī)理及手術(shù)治療的方式。4、講解結(jié)石對(duì)機(jī)體造成的危害。,（五）有感染的危險(xiǎn)1、觀察尿液的性狀，顏色及量，注意腹部體征變化。2、鼓勵(lì)多飲水，日飲水量達(dá)3000ML，睡前飲水250ML，以增加尿量。3、嚴(yán)格地留取尿標(biāo)本，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4、保持尿液引流通暢，及時(shí)排除引起尿路梗阻的因素。5、注意觀察體溫和血象。,六、預(yù)期目標(biāo),1.病人自述疼痛減輕或消除。2.三天內(nèi)患者體溫回復(fù)正常3.患者能說出引起焦慮的原因，采取正確對(duì)待疾病的方法，患者焦慮感減輕。4.病人能了解疾病發(fā)生的原因及治療方法。5.病人住院期間未發(fā)生感染。,七、出院指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食（1）草酸鈣結(jié)石:宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食（2）磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。（3）磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚類、谷類以及一些水果（4)尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入(5)胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物,2、每日飲水量在2000-3000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達(dá)500-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。大量飲水可促使小的結(jié)石排出，稀釋尿液可防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長速度。,3、碎石后半個(gè)月復(fù)查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時(shí)，重復(fù)碎石（間隔不得少于7天）。4、如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)熱，尿量減少及無尿及無尿時(shí)來診。,,謝謝觀賞,