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護(hù)理查房,鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院八病區(qū)2013-10-28,查房主題,輸尿管結(jié)石的護(hù)理,泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解,泌尿系結(jié)石概述,泌尿系結(jié)石是泌尿系常見病。其中腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。,尿路結(jié)石成分及特性,類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅堅實表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影,尿路結(jié)石成分,草酸鈣結(jié)石此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中占有較大的比例。,胱氨酸結(jié)石,鹿角形結(jié)石,尿路結(jié)石成分,泌尿系結(jié)石病因,（1）流行病學(xué)因素①性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結(jié)石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。②種族:有色人種比白人患尿石癥的少。③職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。④地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。,泌尿系結(jié)石病因,⑤飲食和營養(yǎng):飲食的成分和結(jié)構(gòu)對尿結(jié)石的形成有重要影響。營養(yǎng)狀況差，動物蛋白攝人過少時容易形成膀胱結(jié)石。⑥水分?jǐn)z入:大量飲水使尿液稀棒，能減少尿中晶體形成。⑦疾病:脫氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。先天性畸形如多囊腎、蹄鐵形腎、腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、髓質(zhì)海綿腎和下尿路畸形等。代謝紊亂如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高尿酸尿癥和高草酸尿癥等，以及尿路梗阻和感染等亦為尿結(jié)石形成的因素。,泌尿系結(jié)石病因,（2）尿液改變①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加:尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣增加;痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。②尿pH改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。③尿量減少：使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。④尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。⑤尿路感染時尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。,泌尿系結(jié)石病因,（3）泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常尿路任何部位的狹窄、梗阻、憩室都可使尿液滯留，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位形成沉積，而尿液滯留繼發(fā)尿路感染有利于結(jié)石形成。,泌尿系結(jié)石形成生理因素,（1）三個生理系狹窄①腎盂輸尿管移行處②輸尿管越過髂血管處③輸尿管膀胱壁段,臨床表現(xiàn),上尿路結(jié)石：腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關(guān)的血尿和疼痛。,臨床表現(xiàn),血尿可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。感染可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時，可致無尿。,腎絞痛特點,性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗,檢查及診斷,上尿路結(jié)石實驗室檢查（尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查等）影像學(xué)檢查泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。B超：評價腎積水引起的腎萎縮的情況。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查。依據(jù)患者的病史和體檢、實驗室檢查、影像學(xué)檢查或膀胱鏡及輸尿管鏡檢查可行診斷及鑒別。,上尿路結(jié)石治療,病因治療保守治療結(jié)石小于0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無尿路感染。方法大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法。,上尿路結(jié)石治療,當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石大于0.6cm時需行ESWL或手術(shù)治療。體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥腎和輸尿管結(jié)石的首選方法(適用腎結(jié)石小于2cm，輸尿管上段結(jié)石小于1.5cm)。禁忌癥結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖。局限性：對胱氨酸和草酸鈣結(jié)石，體積較大的結(jié)石效果差。注意事項1.限制次數(shù)；2.碎石后血尿；3.排石疼痛；4.石街現(xiàn)象：碎石過多積聚。,患者基本情況,患者，女性，30歲，工人，鎮(zhèn)江人，住院號00104819。,病史,患者因右腰腹部疼痛十六小時于10-22入院。入院診斷：右輸尿管結(jié)石。,【體格檢查】,體溫37℃脈搏72次/分呼吸15次/分血壓130/85mmHg神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心律72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，左側(cè)腰部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，。10-23、10-24體溫38.7℃，10-25體溫正常。,個人史,生于鎮(zhèn)江，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史?；橛?已婚已育，子女及配偶體健。,家族史,否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。,五方面,1：飲食：普食。2：休息與睡眠：每晚有7小時以上睡眠，易醒。3：排泄：大、小便正常。4：自理情況及保健措施：平時生活無需他人照顧，現(xiàn)需要他人照顧。5：嗜好：無煙酒及其他嗜好。,心理社會,對疾病的認(rèn)識：缺乏一定的認(rèn)識。患者的情緒反應(yīng)比較穩(wěn)定，人際關(guān)系良好，家庭關(guān)系和睦，社會支持系統(tǒng)一般，丈夫陪伴。經(jīng)濟(jì)情況：良好。,實驗室檢查,B超（2013-10-22）示右輸尿管下端結(jié)石，腎盂積水。,根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷,1.疼痛：與結(jié)石梗阻及活動有關(guān)。2.體溫過高：結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染。3.焦慮：與疾病不了解，擔(dān)心碎石預(yù)后效果等有關(guān)。4.疾病知識缺乏：與知識來源不足有關(guān)。5.有感染的危險：與結(jié)石梗阻有關(guān)。,護(hù)理診斷：疼痛,（一）相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻及活動有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：病人自述疼痛減輕或消除。（三）護(hù)理措施：1、關(guān)心體貼病人，解釋疼痛原因，遵醫(yī)囑給解痙鎮(zhèn)痛劑。2、采取舒適臥位。3、給予精神安慰舒適和心理疏導(dǎo)。4、提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。5、腎區(qū)熱敷或理療，以緩解平滑肌痙攣。6、指導(dǎo)病人大量飲水，有利于稀釋尿液和促使結(jié)石下降。,護(hù)理診斷：體溫過高,二）預(yù)期目標(biāo)：三天內(nèi)患者體溫回復(fù)正常一）相關(guān)因素：結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染有關(guān)三）護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察體溫變化、熱型，有無伴隨癥狀。2、提供舒適的休息環(huán)境，空氣流通。3、鼓勵多飲水，以2500ml-3000ml/d為宜，補(bǔ)充營養(yǎng)予易消化飲食。4、尊醫(yī)囑使用抗生素，物理降溫必要時使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5、隨時擦干汗液，更換床單、衣服，加強(qiáng)口腔護(hù)理。6、采集血標(biāo)本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。,護(hù)理診斷：焦慮,（一）相關(guān)因素：與擔(dān)心結(jié)石預(yù)后有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：患者能說出引起焦慮的原因，采取正確對待疾病的方法，患者焦慮感減輕。（三）護(hù)理措施：1、對病人的焦慮表示理解，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽病人說出的原因。2、向病人介紹病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士及病友的情況。3、介紹有關(guān)的治療及預(yù)后。4、減少和消除引起焦慮的醫(yī)源性相關(guān)因素。5、根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習(xí)、做氣功、聽音樂等。6、對患者的進(jìn)步給予肯定和鼓勵。,護(hù)理診斷：疾病知識缺乏,（一）相關(guān)因素：與知識來源不足有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：病人能了解疾病發(fā)生的原因及治療方法。（三）護(hù)理措施：1、向病人講解結(jié)石形成的原因。2、講解飲食與結(jié)石形成的關(guān)系。3、講解保守治療的機(jī)理及手術(shù)治療的方式。4、講解結(jié)石對機(jī)體造成的危害。,護(hù)理診斷：有感染的危險,（一）相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染。（三）護(hù)理措施：1、觀察尿液的性狀，顏色及量，注意腹部體征變化。2、鼓勵多飲水，日飲水量達(dá)3000ML，睡前飲水250ML，以增加尿量。3、嚴(yán)格地留取尿標(biāo)本，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。4、保持尿液引流通暢，及時排除引起尿路梗阻的因素。5、注意觀察體溫和血象。,出院指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食（1）草酸鈣結(jié)石宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，避免大量服用維生素Ｃ，增加維生素Ｂ6的攝取量。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等)，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,出院指導(dǎo),（2）磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類、魚類及骨頭湯。（3）磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚類、谷類以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4）尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類、蔬菜（尤其是豆類和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5）胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物調(diào)節(jié)尿PH值在7.6～8.0左右。,出院指導(dǎo),2、每日飲水量在2000-3000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達(dá)500-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。大量飲水可促使小的結(jié)石排出，稀釋尿液可防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長速度。,出院指導(dǎo),3、碎石后半個月復(fù)查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時，重復(fù)碎石（間隔不得少于7天）。4、如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)熱，尿量減少及無尿及無尿時來診。,