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第十三章呼吸困難,《急診醫(yī)學(xué)》,第一節(jié)概述,第十三章呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,,急診快速評(píng)估與處理流程,5,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,呼吸困難分類,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn)（1）,,,,臨床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn)（2）,,,X線胸片,動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,肺功能檢查,輔助檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,胸片,正常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺功能檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（2）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,保持呼吸道通暢,,,,,治療原則,流程圖,第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作,第十三章呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點(diǎn),三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,病因及誘因,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,喘鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨床特點(diǎn),哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng),氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,病情監(jiān)護(hù),（三）輔助檢查,（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?常顯示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí),心電監(jiān)護(hù),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,,迅速控制哮喘,,,給氧,,,,治療,控制哮喘癥狀,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,治療,,,,,,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié)自發(fā)性氣胸,第十三章呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷要點(diǎn),3,,,急診處理,4,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概述,,無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分類,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨床特點(diǎn),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷要點(diǎn),1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷要點(diǎn),既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,急診處理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,,,,給氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié)急性左心衰,第十三章呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水腫,心源性休克,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,癥狀1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈,,臨床特點(diǎn),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,X線檢查,漂浮導(dǎo)管,心電圖,超聲心動(dòng)圖,輔助檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,,急性左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,急診處理,①體位,②改善氧供，減輕心肌缺血,③建立靜脈通道,④嗎啡,⑤利尿劑,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,急診處理,⑥血管擴(kuò)張劑,⑦氨茶堿,⑧正性肌力藥,⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),⑩其他措施,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,,第五節(jié)急性肺栓塞,第十三章呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,一,概述,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞病理,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概述,,肺栓塞,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞(PE)的高危因素,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常,,非特異性容易誤診,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,肺栓塞,,,存在危險(xiǎn)因素,,肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D-二聚體＜低于500g/L則排除診斷,,肺栓塞診斷,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,骨折術(shù)后咯血,胸片CT,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺動(dòng)脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺動(dòng)脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺灌注顯像,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,第六節(jié)急性呼吸窘迫綜合征,第十三章呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（acutelunginjury）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,ARDS的病理改變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,導(dǎo)致ARDS的原因,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,起病急，傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無(wú)心功能不全證據(jù),臨床特征,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn)1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)?。?）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質(zhì)性為主，X線胸片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變（5）無(wú)心功能不全證據(jù),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,X線胸片,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（二）CT改變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),,,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200,肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn),可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档?ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn),,ALI/ARDS,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,治療,,,,,,,,機(jī)械通氣支持,氧療,糖皮質(zhì)激素,肺外器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)支持,合理的補(bǔ)液,治療原發(fā)病,,,,,,,,,,,,治療,謝謝,