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心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)解讀,,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的概念,心血管疾病一級(jí)預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率在致殘致死的心血管疾病中，75%以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（以冠心病和卒中為主）,一級(jí)預(yù)防的重要性,美國(guó)一級(jí)預(yù)防獲益—從上世紀(jì)70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大VS二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率—11%；三級(jí)預(yù)防—9%；血運(yùn)重建—5%,危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大,NEnglJMed2007;356:2388-98,治療,危險(xiǎn)因素,其它,冠心病死亡減少（%）,,美國(guó)，1968-76,新西蘭，1974-81,新西蘭，1978-85,美國(guó)，1980-90,IMPACT蘇格蘭，1975-94,IMPACT新西蘭，1982-93,IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000,IMPACT美國(guó)，1980-2000,IMPACT芬蘭，1972-92,IMPACT芬蘭，1982-97,,ACCP8,,WHO2006和ESC2007,,ACC/ASA2006,,ACC/AHA1997,1997年ACC/AHA第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南》,2006年ACC/ASA《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》,2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病預(yù)防指南》均強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防的重要性,2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治療指南》專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分,國(guó)際眾多指南推薦一級(jí)預(yù)防,,1、我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3、心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群,2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,心腦血管疾病仍是我國(guó)首位死亡原因,08年我國(guó)疾病死亡病因,心臟病腦血管病,,,我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,目前我國(guó)新發(fā)卒中200萬(wàn)人/年，死亡100多萬(wàn)人/年；現(xiàn)患卒中700萬(wàn)人新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人——《2007中國(guó)心血管病年報(bào)》,我國(guó)缺血性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)個(gè)體未來(lái)發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90%，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張2004年全球52個(gè)國(guó)家參與的interheart研究2002《中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查》,,1、我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3、心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群,心血管疾病危險(xiǎn)初篩工具,Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖中國(guó)缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估模型,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法,一個(gè)工具：心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型三個(gè)指標(biāo)：ABI、C-IMT、PWV,缺血性心血管疾?。↖CVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表（男性）,缺血性心血管疾病（ICVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表（女性）,,,,,重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估,40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估,有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。,對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”,心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表,重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法-ABI,ABI：脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。對(duì)下肢動(dòng)脈疾病具有很高的敏感性，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%，陰性預(yù)測(cè)值為99%，總準(zhǔn)確率為98%。與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)，應(yīng)成為動(dòng)脈粥樣硬化高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法：C-IMT,是采用高頻B型超聲探頭測(cè)定的頸動(dòng)脈腔--內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5cm無(wú)斑塊處測(cè)量根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南，C-IMT≥0.9mm確定為內(nèi)中膜增厚。是心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，C-IMT每增加0.1mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11％。,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法-PWV,PWV：是反映動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多采用測(cè)定頸動(dòng)脈--股動(dòng)脈PWV（cfPWV）和肱—踝動(dòng)脈PWV（baPWV）,,1、我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3、心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群,,,,,,,,,,,,,,,,一級(jí)預(yù)防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施,,規(guī)律運(yùn)動(dòng),改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降55％,男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降27％,生活方式干預(yù),1.ArchInternMed.2006;166:1403-1409,2.Circulation2006;114;160-167,合理膳食,每天攝入蔬菜300－500克，水果200－400克，谷類250－400克，膽固醇少于300mg/日，食用油少于25－30克，每日飲水至少1200ml限制飲酒：每日啤酒355ml，紅酒2兩，白酒1兩減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5克以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每日鉀鹽大于4.7克,,規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少5天、每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)。推薦每天快步走大于6000步，速度是每分鐘100步。每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練（如負(fù)重訓(xùn)練、爬樓梯），每次每種運(yùn)動(dòng)重復(fù)10－15次。老年人每周至少2天，每天至少10分鐘的柔韌性運(yùn)動(dòng)控制體重：BMI維持在18.5－23.9kg/m2，腹圍：男≤90mm，女性≤85mm。,,戒煙每次診視詢問(wèn)吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給與戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和／或戒煙藥物治療，定期隨訪避免環(huán)境中被動(dòng)吸煙的危害保持心理平衡,調(diào)脂治療,低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L,冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％,LDL-C每降低1mmol/L,卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％,Lancet.2005;366(9493):1267-78.,治療目標(biāo)值,血糖控制,,空腹血糖檢查,OGTT篩查,積極干預(yù)IGT,HbA1c每降低1％,心梗發(fā)生率下降14％,卒中發(fā)生率下降12％,BMJ2000;321:405-412,血糖控制,健康人40歲開(kāi)始每年檢查一次空腹血糖。年齡小于45歲者，如有其他危險(xiǎn)因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受損及(或)空腹血糖受損史應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI≥24)者定期進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。積極干預(yù)IGT，首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，加強(qiáng)體育鍛煉。3-6個(gè)月無(wú)效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進(jìn)行一次OGTT評(píng)估。,降壓治療,收縮壓每下降10mmHg,治療目標(biāo)值,冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降＞20％1,卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30％2,1.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–293,2.Lancet;360:1903-12.,普通高血壓：＜140/90mmHg老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓：＜130/80mmHg24h尿蛋白超過(guò)1g時(shí)為＜125/75mmHg.,阿司匹林,阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位目前存在爭(zhēng)議阿司匹林的效益存在性別差異：男性主要是降低心肌梗死危險(xiǎn)，女性主要是降低缺血性卒中危險(xiǎn)未來(lái)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)>8％，服用阿司匹林獲益>風(fēng)險(xiǎn)；未來(lái)10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)>10％的患者。合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者：①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。,抗血小板治療,BMJ2002;324:71-86,,心肌梗死每3例減少1例,腦梗死每4例減少1例,每天一片阿司匹林——,,1、我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3、心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群,,,特殊人群：一級(jí)預(yù)防不容忽視的角落,糖尿病,無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄,腎功能損害腎臟疾病,高齡老年人,女性,兒童,,,特殊人群—糖尿病患者,所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和(或)胰島素?？刂瓶崭寡?.4～6.1mmol／L，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1c≤6．5％。合并高血壓患者血壓控制到130／80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療，使TC5.65mmol／，首選貝特類藥物，使TG<1.70mmol／L。治療初每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c。鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè)：每周2—4次。,特殊人群—無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄,應(yīng)用ABI篩查下肢動(dòng)脈病變，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查篩查頸動(dòng)脈斑塊。改變生活方式：平衡膳食、戒煙、控制體重、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。如無(wú)禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。如無(wú)禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。目標(biāo)值：TC<4.14mmol／L，LDL-C<2.60mmol／。控制血壓<140／90mmHg?？刂蒲?，使HbA1c≤6．5％。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<3％，可預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無(wú)癥狀患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。手術(shù)治療前仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,特殊人群—腎功能損害和腎臟疾病,2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測(cè)MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽(yáng)性可確定診斷，每年復(fù)查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者應(yīng)：(1)強(qiáng)化生活方式干預(yù)；(2)嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓：HbA1c<6.5％，血壓<130／80mmHg，血TC55歲女性血壓控制在150／90mmHg以下，如預(yù)防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議服用阿司匹林75-100mg／d。不建議<55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林。不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。不推薦抗氧化維生素(如E、C和β-胡蘿卜素)用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防。不推薦葉酸或維生素B6、B12用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。,特殊人群—兒童和青少年,動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性、進(jìn)行性的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，動(dòng)脈粥樣硬化早期病變?cè)趦和瘯r(shí)期就已經(jīng)存在；年齡小于30歲的心肌梗死患者已不罕見(jiàn)。肥胖是兒童發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)；兒童期肥胖是成年后肥胖、胰島素抵抗和血脂異常的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子；直接導(dǎo)致學(xué)齡階段和成年早期心血管疾病的流行。在我國(guó)，兒童肥胖問(wèn)題變得日益嚴(yán)重；高脂肪、高熱卡食物、過(guò)多飲用含糖飲料、喜好零食、低纖維膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成兒童肥胖的主要原因之一在肥胖兒童人群增加的同時(shí)，兒童高血壓、高血脂和糖尿病人數(shù)顯著增加；首都“七五”兒童高血壓隊(duì)列研究18年隨訪發(fā)現(xiàn)，基線血壓高的兒童中，42.9％發(fā)展為成年高血壓。2007年北京兒童調(diào)查顯示，肥胖兒童血脂異常達(dá)30％；20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加；目前青少年吸煙人數(shù)高達(dá)5000萬(wàn)人。,特殊人群—兒童和青少年,改變生活方式：(1)均衡膳食：脂肪攝入占總熱量的25％-35％(其中飽和脂肪攝入<總熱量的7％，反式脂肪<總熱量l％)，膽固醇攝入<300mg／d(相當(dāng)于一個(gè)雞蛋黃)。避免過(guò)量攝人含糖食物和軟飲料。多食用蔬菜、水果和谷類食物。每日攝入鹽量7.93mmol／L時(shí)，給予飲食控制和加強(qiáng)體育活動(dòng)，如仍未達(dá)標(biāo)給予口服貝特類藥物。TG>11.33mmol／時(shí)，生活方式改變同時(shí)給予貝特類藥物口服。,重視心血管疾病的預(yù)防,10個(gè)心肌梗死，有9個(gè)是可被預(yù)測(cè)6個(gè)心肌梗死，5個(gè)是可被預(yù)防的,謝謝！,