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常見器官移植手術(shù)的麻醉,第一節(jié)　腎移植手術(shù)的麻醉處理,腎移植（renal transplantation)手術(shù)步驟,腎移植病人的病理生理特點,水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 循環(huán)變化 血液系統(tǒng)變化 其他變化,水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,水代謝障礙：水中毒 高血鉀和低血鉀(hyperkalemia hypokalemia) 低鈉血癥和鈉潴留：稀釋性低鈉血癥 酸中毒(acidosis)：泌氫功能障礙,循環(huán)變化,高血壓(hypertension) ?。?）腎局部缺血：腎分泌的抗高血壓物質(zhì)如前列腺素A2和E2等血管舒張物質(zhì)減少 ?。?）水鈉潴留：血容量增加，心輸出量增大，此時外周血管阻力正常甚至低于正常 ?。?）腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增強：血管收縮，外周阻力增加 心包炎、心肌炎 潛在性心力衰竭及肺水腫 心律失常,血液系統(tǒng)變化,貧血( anemia) 骨髓抑制，促紅細胞生成素減少 畸形紅細胞增多 出血傾向 出血凝血功能障礙 尿毒癥使凝血功能障礙 透析時使用肝素 肝功能下降,其他變化,胃腸道功能紊亂 易并發(fā)感染：白細胞功能下降 低蛋白血癥：蛋白尿,麻醉前準備,充分透析(dialysis) 糾正嚴重貧血 控制高血壓，改善心功能 控制感染 禁食：胃癱 麻醉前用藥：東莨菪堿優(yōu)于阿托品 護理注意事項,麻醉方法選擇,全身麻醉：優(yōu)點：麻醉效果確切，保證呼吸道通暢，血壓比較容易調(diào)控。缺點：增加肺部感染機會，費用較高。 椎管內(nèi)麻醉：優(yōu)點：對全身影響較少，費用較低；缺點：麻醉效果不能保證，對呼吸道的控制較差，對病情較重者不適用,麻醉藥物選擇（1）,藥物選擇原則：藥物的代謝和排泄不在腎臟或不主要依賴腎臟；無腎毒性；藥物作用時間短 靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑倫 鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼 肌肉松馳藥：阿曲庫胺，羅庫溴胺、維庫溴胺,麻醉藥物選擇（2）,吸入麻醉藥：恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亞氮 局麻藥：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因，不要加用腎上腺素 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、曲馬多、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,麻醉管理的要點,保證移植腎的血液灌注：維持較高的血壓 監(jiān)測血清鉀：避免高血鉀 血鉀升高的原因：琥珀膽堿；供腎灌注液進入循環(huán)；大量庫血輸注；酸中毒 高血鉀的處理：利尿，補堿，鈣劑，葡萄糖和胰島素，過度通氣。 如何增加移植腎尿量：充分水化，呋噻咪和甘露醇，較高的收縮壓，白蛋白，補堿,如何維持較高的血壓,補充足夠的血容量 給予多巴胺 適當?shù)臏p輕麻醉 適當?shù)脑黾雍裟┒趸?補堿 小劑量去甲腎上腺素,第二節(jié)　肝移植病人的麻醉處理,肝移植(liver transplantation)手術(shù)的步驟,肝移植病人的病理生理特點（1）,神經(jīng)系統(tǒng)：毒性物質(zhì)入腦，能量代謝障礙→肝性腦病 心血管系統(tǒng)：高排低阻，肺動脈高壓 呼吸系統(tǒng)：低氧血癥 原因：彌散－灌注障礙：肺毛細血管前血管床舒張；通氣-血流灌注比例失調(diào)：氣道過早閉合；胸腹水,肝移植病人的病理生理特點（2）,凝血功能障礙 凝血因子合成減少 凝血蛋白合成異常、維生素K缺乏 纖維蛋白溶解活性增強 彌散性血管內(nèi)凝血 血小板的質(zhì)和量都下降 腎功能衰竭肝腎綜合征→肝功能衰竭導(dǎo)致的功能性腎功能衰竭,肝移植病人的病理生理特點（3）,代謝障礙 低鈉血癥 水潴留 低鉀血癥、低鎂血癥 代酸、呼堿 腹水(ascites) 門脈高壓(portal hypertesion),麻醉處理原則,麻醉選擇：全身麻醉或輔用硬膜外阻滯 麻醉藥物選擇：咪達唑倫，丙泊酚，依托咪酯芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼；阿曲庫胺，順阿曲庫胺，維庫溴胺，哌庫溴胺；異氟烷，地氟烷、七氟烷、氧化亞氮。,麻醉管理要點,無肝前期(preahepatic phase),改善病人的凝血功能 放腹水時的處理：快速補充血容量，必要時加用血管收縮藥 利尿,無肝期(ahepatic phase)的處理,加快輸液 應(yīng)用縮血管藥和強心藥 保溫,新肝期(neohepatic phase)的處理,維持血壓在正常稍低水平 預(yù)防和治療高血鉀 保溫 治療凝血障礙 糾正酸中毒 治療心律失常,再灌注綜合征(reperfusion syndrome),定義：移植肝血流再通后5分鐘以內(nèi)，平均動脈壓（MAP）急劇下降30%以上或下降幅度大于30mmHg，并持續(xù)超過1分鐘。 原因：吻合口處內(nèi)源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環(huán)血管擴張、低溫、酸血癥以及毒性對心臟的抑制等 治療：加快補液，正性肌力藥,如何糾正凝血功能障礙,補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀，ⅶ因子 抗纖溶：抑肽酶、6－氨基己酸 補充纖維蛋白原：纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 改善血小板功能：血小板 vitK,止血敏,如何改善血流動力學(xué)指標,去甲腎上腺素（noradrenalin) 新福林（phenylephrine) 腎上腺素（adrenalin) 多巴胺(dopamine) 間羥胺(metaraminol, aramine) 前列腺素E(prostaglandin E) 硝酸甘油(nitroglycerine),如何保溫,調(diào)整手術(shù)室的室溫 加溫輸液器 變溫水毯 鼓風機 熱水袋,如何改善腎功能,維持較好的血壓 血容量足夠 晶膠體比例適當 盡可能縮短無肝期 術(shù)中持續(xù)給予速尿 術(shù)中持續(xù)給予小劑量多巴胺 糾正酸中毒、甘露醇,第三十五章　診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉,第一節(jié)　麻醉的特殊性,工作環(huán)境的特殊性 造影劑或其他藥物的不良反應(yīng)：造影劑過敏；造影劑與其他藥物的相互作用 技術(shù)操作的危險性,工作環(huán)境的特殊性,能見度差 遠離病人，甚至完全看不到病人 搶救條件比較簡陋，人手缺 有時病人需要長時間固定于某種體位,第二節(jié)　麻醉處理原則,麻醉前應(yīng)了解病情 對麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外要有充分的認識 盡可能熟悉工作的環(huán)境 要熟悉各種檢查的主要操作步驟 必備的監(jiān)測項目,常用的診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉,腦血管造影的麻醉以及動脈瘤栓塞術(shù)的麻醉,成年人合作者采用局部麻醉 對于兒童及不能合作成人，可采用基礎(chǔ)麻醉或單純靜脈全麻 危重病人以及動脈瘤行栓塞術(shù)的病人采用氣管插管全麻 注意血氧飽和度，備麻醉機隨時作氣管插管的準備 控制血壓不能過高,心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉,成年人采用局部麻醉 嬰幼兒給予基礎(chǔ)麻醉，如檢查過程需較長時間可給予靜脈全麻 一般保持自主呼吸，不需氣管插管,小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉,術(shù)前禁食 采用表面麻醉+靜脈全身麻醉 一般采用γ-OH+氯胺酮或冬眠Ⅰ號 如采用1%丁卡因表麻，成人不超過6ml，小兒不超過3ml 檢查前面罩給氧，檢查時通過氣管鏡側(cè)孔連續(xù)給氧，有條件時可給予高頻噴射通氣 檢查過程中如發(fā)生缺氧，應(yīng)立即退出氣管鏡，面罩給氧，等血氧改善后重新開始,CT檢查的麻醉,顱腦手術(shù)后或腦血管栓塞手術(shù)后緊急行CT檢查 腦立體定向 小兒行CT檢查,MRI檢查的麻醉,禁忌金屬、磁性物品進入檢查室 MRI儀器可干擾監(jiān)護儀 麻醉醫(yī)師難以靠近病人 可采用基礎(chǔ)麻醉或氣管插管全麻或采用喉罩或放置口咽通氣道 由于監(jiān)測儀的不可靠性，應(yīng)采用對呼吸影響最小的藥物,總結(jié),重點：腎移植麻醉的處理要點 難點：肝移植麻醉的處理要點、氣管異物取出術(shù)的麻醉處理,再　見,