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兒童EB病毒感染,1,病例1,患兒，男，5歲。 發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫10余天，咳嗽3天，發(fā)熱1天。 查體：頸部可捫及較多腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)眼瞼浮腫，咽部充血，肝肋下3cm，脾未捫及。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC25.86~ 36.47×109/L，L66~ 81.7%，異淋13%； EBV-PBMC 5.726×102IU/ml，EBV（血漿）低于下限值，CMV檢測(cè)低于下限值。 免疫：IgM↑，T.B淋巴細(xì)胞亞群提示CD4↓、CD8↓、B細(xì)胞↓,2,病例1,檢查： MRI提示：副鼻竇炎，腺樣體肥大。 腹部B超：未見異常。 考慮診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥 治療：阿昔洛韋治療1周 轉(zhuǎn)歸：淋巴結(jié)縮小，肝臟縮小，EBV-PBMC轉(zhuǎn)陰，出院。,3,病例2,患兒，男，2歲9月。 淋巴結(jié)腫大3天。 查體：雙側(cè)頸部、腹股溝區(qū)可捫及數(shù)枚大小不一的淋巴結(jié)，咽部未見充血，扁桃體不大，肝脾肋下未捫及。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 7.86×109/L，L 74.3%，異淋12%； EBV-IgM>160U/ml、EB早期抗原(EA)-IgG 83.8U/ml、EB衣殼抗原-IgG124U/ml； 本院查EBV-PBMC 6.436×103IU/ml，EBV（血漿）<5.0×102IU/ml. 生化：肝功輕度增高,4,病例2,檢查： 腹部B超：第一肝門淋巴結(jié)腫大。 考慮診斷：EBV感染 治療：阿昔洛韋治療1周 轉(zhuǎn)歸：淋巴結(jié)縮小，EBV-PBMC轉(zhuǎn)陰，出院。,5,病例3,患兒，男，9月21天。 發(fā)熱、皮疹伴肝脾腫大近1月。 1月前以發(fā)熱起病，體溫波動(dòng)在38.8~40℃，3天后出現(xiàn)皮疹，入院發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，肝功異常，發(fā)熱及皮疹反復(fù)出現(xiàn)，先后給予“氟氯西林”、“利巴韋林”、“美羅培南”、“萬(wàn)古霉素”、“丙球”、“甲強(qiáng)龍”等治療后，病情反復(fù)，肝脾進(jìn)行性腫大并出現(xiàn)貧血。 入院查體：中度貧血貌，全身可見散在淡紅色陳舊性斑丘疹，雙側(cè)頸部可捫及腫大淋巴結(jié)，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，肝肋下3CM，脾肋下5cm。,6,病例3,輔助檢查：血常規(guī) 14-12-3： WBC 16.25×109/L，L 67.5%，Hb 116g/L，異淋14% 14-12-7：WBC 29.9×109/L，L 72.2%，Hb 94g/L 14-12-8：WBC 31.64×109/L，L 76%，Hb 87g/L，異淋4% 14-12-12：WBC 32.38×109/L，L 80.1%，Hb 80g/L 14-12-15：WBC 15.82×109/L，L 78.24%，Hb 85g/L，中性粒細(xì)胞常見中毒顆?？张葑冃?。 14-12-18：WBC 16.06×109/L，L 77.24%，Hb 83g/L，異淋2%，中性粒細(xì)胞常見中毒顆粒空泡變性。 14-12-24：WBC 8.02×109/L，L 75.46%，Hb 95g/L，異淋14%,7,病例3,輔助檢查：生化 14-12-3：ALT 104U/L、AST 92U/L、LDH 881U/L 14-12-6：ALT 133U/L、AST 106U/L 14-12-8：ALT 167U/L、AST 154U/L、LDH 909U/L 14-12-15：ALT 361U/L、AST 309U/L、LDH 635U/L,8,病例3,輔助檢查：其他 肺炎支原體（12-7）陰性；（12-16）1:80 血培養(yǎng)：2次均陰性 EBV-DNA：陰性 骨髓涂片：1.感染；2.缺鐵性貧血 骨髓培養(yǎng)：屎腸球菌 腹部出血疹血涂片：見多量中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、未見特殊組織及細(xì)胞。,9,病例3,檢查：腹部B超 12-3：未見異常 12-8：脾左肋下4cm 12-13：脾臍下1指，脾內(nèi)血竇開放，肝肋下約31mm。,10,病例3,初步診斷：1.支氣管肺炎；2.傳染性單核細(xì)胞增多癥？3.朗格漢組織細(xì)胞增多癥？4.中度貧血 診療經(jīng)過：入院查EBV相關(guān)抗原抗體均為陰性；支原體培養(yǎng)（+）；B超提示肝脾腫大，頸部淋巴結(jié)腫大；骨髓涂片提示骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞明顯增高；頭顱MRI提示雙側(cè)上頜竇炎。免疫組合提示IgA、CD4、CD8明顯減低,11,病例3,診療經(jīng)過：入院查EBV相關(guān)抗原抗體均為陰性；支原體培養(yǎng)（+）；B超提示肝脾腫大，頸部淋巴結(jié)腫大；骨髓涂片提示骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞明顯增高；頭顱MRI提示雙側(cè)上頜竇炎。免疫組合提示IgA、CD4、CD8明顯減低。給予阿昔洛韋、阿奇霉素抗感染2周，丙球1g/kg.d*2天 療效：體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，頸部淋巴結(jié)消失，肝脾未見明顯縮小，出院觀察。 最后診斷：類傳染性單核細(xì)胞增多癥,12,傳染性單核細(xì)胞增多癥,13,問題,傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床特點(diǎn)是什么？ 傳染性單核細(xì)胞增多癥的基本病理特點(diǎn)是什么？ 傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 列舉一些與EBV感染相關(guān)的疾病,14,傳染性單核細(xì)胞增多癥,定義：傳染性單核細(xì)胞增多綜合征（Infectious mononucleosis，IM),是機(jī)體對(duì)多種感染性疾病的反應(yīng)引起的血淋巴細(xì)胞增多癥。 患者外周血WBC中淋巴細(xì)胞比例大于50%，異性淋巴細(xì)胞數(shù)大于10%。 病原體：EBV、CMV、弓形體、HIV、支原體…… 臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、咽喉痛、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、外周血淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異淋為特點(diǎn)。 全年發(fā)病，秋末至初春為多，傳播途徑為口-口傳播。 主要侵犯兒童和青少年，病后獲得較穩(wěn)固的免疫力。,15,傳染性單核細(xì)胞增多癥,EBV有5種抗原成分 衣殼抗原（VCA）： VCA-IgM 早期出現(xiàn)，1~2月消失，是新近感染的標(biāo)志； VCR-IgG稍遲于IgM，持續(xù)多年或終生，不能區(qū)別新近感染和既往感染。 早期抗原（EA）：EBV進(jìn)入增值性周期初期形成的抗原，EA-IgG在3~4周達(dá)高峰，持續(xù)3~6月。 核心抗原（EBNA）：EBNA-IgG3~4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。 淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（LYDMA）：出現(xiàn)時(shí)間與意義與EBNA-IgG相同。 膜抗原（MA）：出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同。,16,病因及發(fā)病機(jī)制,EBV進(jìn)入口腔，主要累及咽部上皮細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞； EBV在咽部細(xì)胞中增殖→細(xì)胞破壞→扁桃體炎、咽炎，淋巴結(jié)腫大； EBV在腮腺、唾液腺上皮細(xì)胞增殖→長(zhǎng)期或間歇向唾液中排放→血液→病毒血癥、 受感染的B淋巴細(xì)胞→累及周身淋巴系統(tǒng)。 ↓ T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答→細(xì)胞毒性T細(xì)胞（異淋） 免疫復(fù)合物的沉積； 病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害作用；,17,基本病理特征,淋巴細(xì)胞良性增生。,18,傳染性單核細(xì)胞增多癥,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。 臨床癥狀體征多種多樣，各個(gè)系統(tǒng)均能累及（肝功能異常、形態(tài)不一的皮疹、眼瞼浮腫、頭痛、視力模糊、驚厥、肢體活動(dòng)障礙；支氣管炎、肺炎；心肌炎、心包炎；血尿、蛋白尿；腹痛、腹瀉；血小板減少、溶血。 眼瞼水腫及皮疹在嬰幼兒多見，有人認(rèn)為是年幼兒IM的主要體征之一。其猜想機(jī)制： ①合并間質(zhì)性腎炎的改變，EBV感染B淋巴細(xì)胞后引起腎小管-間質(zhì)的免疫損傷； ②系頸部腫大淋巴結(jié)壓迫，使靜脈淋巴回流障礙；,19,傳染性單核細(xì)胞增多癥,并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng)：小腦炎、腦膜腦炎、格林-巴利綜合征、共濟(jì)失調(diào)、視物變形癥、發(fā)音不清、面神經(jīng)麻痹等。 脾破裂：病程2~4周常見，合并脾破裂的診斷： 近期有IM病史 發(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)或輕微外傷史 突然出現(xiàn)的腹痛，有時(shí)疼痛向左肩部放射（Kehr征），下腹部有觸痛及反跳痛 短期內(nèi)脾臟的突然增大 無(wú)明顯原因的急性失血性貧血伴心動(dòng)過速、低血壓等 腹部B超或CT可以助診。,20,傳染性單核細(xì)胞增多癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷： 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、肝功能損害。 實(shí)驗(yàn)室檢查： ①外周血異性淋巴細(xì)胞>10%; ②嗜異凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性； ③出現(xiàn)近期急性EB病毒感染的血清學(xué)檢查結(jié)果或病毒鑒定結(jié)果。 確診條件： 臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室①+ ②或者③，臨床診斷IM； 臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室①+EBV感染證據(jù)，確診為IM。,21,傳染性單核細(xì)胞增多癥,治療 無(wú)特異性治療，缺乏統(tǒng)一有效的治療方案 抗病毒治療：阿昔洛韋、更昔洛韋 干擾素治療：α-IFN、β-IFN、γ-IFN。 α-IFN作用最強(qiáng)。 免疫治療：丙球。作用機(jī)制：提高血清免疫水平、中和病原體、激活補(bǔ)體、促進(jìn)細(xì)胞吞噬功能、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)能力。 其他：中藥治療 預(yù)防脾破裂： IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢，建議癥狀改善后2~3個(gè)月甚至6個(gè)月才能運(yùn)動(dòng)； 處理便秘，避免增加腹壓； 盡量少用阿司匹林降溫，會(huì)誘發(fā)脾破裂及血小板減少。,22,EBV與兒科相關(guān)性疾病,EBV是一種DNA病毒，屬于皰疹病毒科，人群普遍易感。 EBV感染 產(chǎn)病毒感染（裂解感染）：病毒進(jìn)行完整DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯和病毒裝配過程，并釋放病毒，導(dǎo)致細(xì)胞裂解。臨床表現(xiàn)為急性感染過程，高熱、咽痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等癥狀。 潛伏性感染：EBV通過將其基因整合到宿主基因中，病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制率很低或完全不復(fù)制，細(xì)胞可存活，病毒DNA或通過附加體形式隨細(xì)胞分裂而在細(xì)胞中持續(xù)下去，或通過以其線狀DNA整合到宿主細(xì)胞染色體DNA中，其實(shí)質(zhì)是病毒使細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變，從而改變細(xì)胞基因的表達(dá)或功能，同時(shí)病毒轉(zhuǎn)化細(xì)胞通過蛋白表達(dá)，改變細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控基因的表達(dá)功能，最終導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化而癌變。,23,EBV與兒科相關(guān)性疾病,腫瘤性疾病 Burkitt’s淋巴瘤 霍奇金?。℉D） 鼻咽癌 器官移植后淋巴增殖癥（PTLD） 艾滋病相關(guān)淋巴瘤 鼻T/NK細(xì)胞淋巴瘤 腸病型T淋巴瘤 皮膚T淋巴瘤 淋巴上皮癌和胃腺癌,24,EBV與兒科相關(guān)性疾病,非腫瘤性疾病 傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM） 口腔白斑 X染色體相關(guān)的淋巴增生綜合征（XLP） 其他疾病：平滑肌肉瘤、大細(xì)胞間變性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、川崎病等,25,Thanks!,26,