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兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則,1,兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則,EB病毒（Epstain-Barr Virus, EBV）是一雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，γ亞科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過90%。EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口達(dá)到1%。在兒童，非腫瘤性EBV感染疾病主要包括傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis, IM），慢性活動(dòng)性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）,EBV 相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥（Epstein-Barrviurs-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome, EBV-HLH），后兩種疾病是較為嚴(yán)重的EBV感染相關(guān)疾病，預(yù)后不良。,2,一、EBV概述,EBV（Epstein Barr yirus, EBV）為皰疹病毒科， γ亞科，是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲兒童的惡性淋巴瘤組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)。EBV在正常人群中感染非常普通，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性。我國(guó)20世紀(jì)80年代的流行病學(xué)研究顯示，3~5歲時(shí)，80.7-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化；在10歲時(shí)，100%的兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化。 EBV主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染。原發(fā)EBV感染時(shí)，EBV先是在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后感染附近的B淋巴細(xì)胞，受到感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數(shù)無臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期 ，約50%的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。一旦感染，EBV在人體B細(xì)胞建立潛伏感染，EBV只表達(dá)潛伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者將成為終身帶毒者；在機(jī)體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的EBV可以被再激活，引起病毒復(fù)制及臨床疾病。,3,二、EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,1、EBV特異性抗體檢測(cè)：原發(fā)性EBV感染過程中首先產(chǎn)生針對(duì)衣殼抗原（capsid antigen, CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（eary angtigen, EA）抗體出現(xiàn)；在恢復(fù)期晚期，抗核抗原（nuclear antigen, NA）抗體產(chǎn)生?？笴A-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身?？笶BV-CA-IgM抗體陽性一直是EBV相關(guān)性IM的診斷依據(jù)。但是，EBV感染的血清反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲、有的持續(xù)缺失或長(zhǎng)時(shí)間存在，這給EBV-IM的確診帶來一定難度。 機(jī)體在受到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體，．隨著感染的繼續(xù)和進(jìn)展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報(bào)道，90％以上的原發(fā)性急性EBV感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10天內(nèi)可檢測(cè)到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測(cè)到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。結(jié)合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體．其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100％。,4,在CAEBV患者，血清EBV抗體反應(yīng)異常。1988年Straus提出的CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（陰性）。現(xiàn)有研究顯示，許多CAEBV腐例，血清EBV抗體不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗體滴度升高為，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同時(shí)抗VCA-IgA和（或）EA-IgA陽性。 EBV-HLH可以發(fā)生在原發(fā)性EBV感染時(shí)期和既往EBV感染再激活時(shí)期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗體反應(yīng)呈多種反應(yīng)類型，要結(jié)合病史具體分析。Imashuku報(bào)道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗體呈VCA-IgM陰性的既往EBV感染，34例患者為VCA-IgM／EADR-IgG陽性的原發(fā)感染和既往EBV感染再激活。 2、嗜異凝集抗體試驗(yàn)：也稱“Monospot”試驗(yàn)。在EBV還未確定為IM的病因之前，1932年引入臨床實(shí)踐診斷IM。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細(xì)胞。該抗體在病程第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個(gè)月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽性率可達(dá)80％-90％，約10％的青少年缺乏對(duì)嗜異性抗體的陽性反應(yīng)。小于5歲者，很可能陰性。有報(bào)道稱50％的4歲以下EBV感染IM患者該試驗(yàn)可為陰性。,5,3、EBV病毒載量檢測(cè)：EBV載量檢測(cè)可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動(dòng)性感染?；顒?dòng)性EBV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細(xì)胞內(nèi)可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測(cè)不到EBV-DNA。 EBV載量檢測(cè)有多種方法，Real-time PCR是目前最主要的監(jiān)測(cè)EBV載量的方法，有較強(qiáng)的敏感性和特異性。不同的EBV疾病進(jìn)行Real-time PCR檢測(cè)時(shí)，需要的標(biāo)本不同。 IM患者不推薦進(jìn)行EBV載量檢測(cè)。IM患者外周血中EBV載量在2周內(nèi)達(dá)到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測(cè)不到EBV核酸[8]。 CAEBV患者外周血中EBV載量較潛伏感染個(gè)體明顯升高。外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)和血漿／血清均被用來檢測(cè)EBV載量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝／μg DNA，而部分CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA檢測(cè)陰性。CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA水平與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。 EBV-HLH患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）和血漿／血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測(cè)EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評(píng)估治療效果。,6,4、EBERS原位雜交試驗(yàn)：EBV潛伏感染的細(xì)胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）轉(zhuǎn)錄子，其主要功能是抑制干擾素介導(dǎo)的抗病毒效應(yīng)和凋亡。該轉(zhuǎn)錄子不翻譯成蛋白質(zhì)，每個(gè)EBV潛伏感染的細(xì)胞含有大約106拷貝EBERS，被認(rèn)為EBV潛伏感染的最好標(biāo)志物，因此，原位雜交檢測(cè)腫瘤細(xì)胞中EBERS是診斷腫瘤是否EBV相關(guān)的金標(biāo)準(zhǔn)。,7,三、兒童EBV感染相關(guān)疾病的診斷,1、傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM) IM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血異形淋巴細(xì)胞增高。IM是一良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。 1.1、臨床特點(diǎn)：與西方發(fā)達(dá)國(guó)家IM發(fā)病高峰為青少年和年輕成人不同，我國(guó)兒童IM發(fā)病高峰在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，但兩者的臨床表現(xiàn)相似，具體特點(diǎn)如下：（1）發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯。（2）咽峽炎： 50％有灰白色滲出物，25％上腭有瘀點(diǎn)，部分病例合并鏈球菌感染。（3）淋巴結(jié)腫大：任何淋巴結(jié)均可受累，頸部淋巴結(jié)大最常見。（4）脾臟腫大：50％的病例可伴脾大，持續(xù)2～3周。(5)肝臟腫大：發(fā)生率約10％～15％。（6）皮疹：可出現(xiàn)多樣性皮疹，如紅斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50％病例可有眼瞼水腫。,8,1.2、診斷指南：西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較多的是1975年Hoagland's提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)??；（2）外周血淋巴細(xì)胞比例≥50％和異型淋巴細(xì)胞比例≥10％；（3）血清嗜異凝集抗體陽性。上述標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)人群是10～30歲的IM病例。我國(guó)IM發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細(xì)胞比例>10％的病例在學(xué)齡前兒童IM中只有41.8％[11]，因此，下列診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]更適合在我國(guó)兒科臨床中應(yīng)用：（1）下列臨床癥狀中的3項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝臟腫大、脾臟腫大：（2）下列3條實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng)：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。⑧嗜異凝集抗體陽性。④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10％。同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。,9,1.3、治療原則：EBV-IM多數(shù)預(yù)后良好，以對(duì)癥治療為主。（1）休息。急性期應(yīng)注意休息，如肝功能損害明顯應(yīng)臥床休息，并按病毒性肝炎治療。（2）在疾病早期，可以考慮使用如下抗病毒藥物：①阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。此類藥物通過抑制病毒多聚酶，終止DNA鏈的延伸。②干擾素。在細(xì)胞表面與特殊的受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生一種抗病毒蛋白(AVP)，選擇性地阻斷宿主細(xì)胞。mRNA的傳遞和蛋白合成，使病毒不能復(fù)制。（3）抗生素的使用：如合并細(xì)菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：重型患者發(fā)生咽喉嚴(yán)重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時(shí)，短療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。（5）防治脾破裂：避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動(dòng)作。①限制或避免運(yùn)動(dòng)，由于IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢，因此，IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后2～3個(gè)月甚至6個(gè)月才能劇烈運(yùn)動(dòng)。②進(jìn)行腹部體格檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。③注意處理便秘。④IM患兒應(yīng)盡量少用阿斯匹林降溫，因其可能誘發(fā)脾破裂及血小極減少。,10,2、慢性活動(dòng)性EBV感染(CAEBV) 原發(fā)感染后EBV進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)，機(jī)體保持健康或亞臨床狀態(tài)。少數(shù)無明顯免疫缺陷的個(gè)體，原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動(dòng)性復(fù)制、不進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)，或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復(fù)制、機(jī)體再次進(jìn)入病理狀態(tài)，表現(xiàn)為IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為CAEBV。CAEBV預(yù)后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。北京兒童醫(yī)院曾報(bào)道53例兒童慢性活動(dòng)性EBV感染病例的臨床特征，隨訪的42例患者中，26.2％(11/42)在發(fā)病后7個(gè)月至3年內(nèi)死亡[12]。 1.1、臨床特點(diǎn)：CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結(jié)病、蚊蟲過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥，包括HLH、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質(zhì)性肺炎及白血病。 1.2、診斷指南：診斷CAEBV可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：1、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的傳染性單核細(xì)胞增多癥類似癥狀和體征：一段來說，下述癥狀持續(xù)3個(gè)月以上方可診斷CAEBV，包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結(jié)病、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲過敏等，2、EBV病感染及引起組織病理損害的證據(jù)：下述標(biāo)準(zhǔn)≥l條即可診斷CAEBV：(1)血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCA-IgG≥l:640或抗EA-IgG≥l:160，VCA/EA-IgA陽性：（2）在感染的組織或外周血中檢測(cè)出EBER-l陽性細(xì)胞；（3）外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/μg DNA，（4）受累組織中EBV-EBERS原位雜交或EBV-LMPl免疫組化染色陽性：（5）Southern雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。,11,1.3、治療原則：目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，可依具體情況選擇個(gè)體化治療方案或采用綜合治療方案。（1）免疫治療及化療：（2）造血干細(xì)胞移植：（3）抗病毒治療，往往無效，可試用更昔洛韋、阿糖腺苷；（4）干擾素和細(xì)胞因子?？捎忙粱颚赂蓴_素和白介素2等制劑。 3、EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增多癥(EBv-HLH) 噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocvtosis, HLH)是以發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白原血癥為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，是一種嚴(yán)重威脅患兒生命的過度炎癥反應(yīng)性疾病。本病曾經(jīng)的5年生存率僅22％，近年免疫化療的采用已使該病3年生存率上升至60％。HLH分為兩種類型：遺傳性HLH和繼發(fā)HLH。遺傳性HLH又包括：1）原發(fā)HLH又稱家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)，通常發(fā)生在嬰幼兒：2）先天免疫缺陷病相關(guān)的HLH，包括X連鎖淋巴組織增殖綜合征、CMdiak-Higashi綜合征、格里塞利綜合征2型等。繼發(fā)性HLH是指繼發(fā)于感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病等多種疾病。 EBV-HLH是EBV感染誘發(fā)的一類HLH，是繼發(fā)性HLH中最重要的類型，多見于日本及中國(guó)等亞洲人群，其發(fā)病機(jī)制為EBV感染的CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞去功能化，變成大顆粒淋巴細(xì)胞(LGLs)并異常增生，產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥及巨噬細(xì)胞活化，從而造成廣泛的組織損傷。部分病人存在基因突變，目前證實(shí)的相關(guān)基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等[13]。若證實(shí)有相關(guān)基因突變，則診斷為家族性HLH。,12,1.1、臨床特點(diǎn)：EBV-HLH的主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)性發(fā)熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細(xì)胞減少、凝血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。NK細(xì)胞淋巴瘤合并EBV-HLH時(shí)有對(duì)蚊蟲過敏史，表現(xiàn)為被蚊子叮咬后持續(xù)數(shù)天的發(fā)燒，皮膚紅斑及隨后的水痘和潰瘍形成，鼻腔淋巴瘤則表現(xiàn)為鼻塞、哐下腫脹等。 1.2、診斷指南：EBV-HLH的診斷包括HLH的診斷和EBV感染兩個(gè)方面。（1）HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷HLH：①發(fā)燒；②脾臟增大；③外周血至少兩系減少，血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細(xì)胞＜110×109/L；④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥：⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象；⑥NK細(xì)胞活力降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500mg/L：⑧可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/ml。(2)EBV感染的證據(jù)：下列二條之一，①血清學(xué)抗體檢測(cè)提示原發(fā)性急性EBV感染或活動(dòng)性感染；②分子生物學(xué)方法包括PCR、原位雜交和Southern雜交從患者血清、骨髓、淋巴結(jié)等受累組織檢測(cè)EBV陽性。,13,1.3、治療原則：EBV-HLH預(yù)后不好，病死率高，且發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差。除常規(guī)的對(duì)癥支持治療外，主要有化學(xué)免疫治療和骨髓移植治療。（1）化學(xué)免疫療法：自HLH-94治療方案應(yīng)用以來，病人的預(yù)后獲得很大改善。最新的化學(xué)免疫治療方案是國(guó)際組織細(xì)胞病協(xié)會(huì)在HLH-94方案基礎(chǔ)上修訂而成的HLH-04方案[14]。該方案包括足葉乙甙(etoposide，VP-16)、地塞米松、氨甲喋呤環(huán)孢霉素A等，分為初始治療及鞏固治療兩個(gè)階段，總治療時(shí)間為40周。（2）骨髓移植治療：對(duì)于發(fā)生于家族性HLH、X性連鎖淋巴組織增生癥和慢性活動(dòng)性EBV感染的EBV-HLH，以及難治性病例，需要進(jìn)行骨髓移植治療[15,16]。（3）抗EBV特異性治療：阿昔洛韋等抗EBV特異性治療對(duì)EBV-HLH無效。,14,