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泌尿系統(tǒng)疾病,第四節(jié) 腎病綜合征,（Nephrotic Syndrome，NS）,1、掌握腎病綜合征的病理生理； 2、掌握單純性腎病與腎炎性腎病的診斷標準； 3、掌握腎病綜合征的治療； 4、熟悉腎病綜合征常見的并發(fā)癥。,目的要求,概述,病因與病理,發(fā)病機制,實驗室檢查,治療,授課內(nèi)容,診斷與鑒別診斷,病理生理,預(yù)后,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加， 導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。,臨床特點： 大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 高脂血癥 Hyperlipemia 明顯水腫 Edema,,必備條件,學(xué)齡前兒童多見 男:女=3.7：1,,概述 summary,病因 etiology,原發(fā)性 primary NS，PNS 90% 繼發(fā)性 secondary NS 先天性 congenital NS,病因分類,病因尚不明確,,,單純性腎病,腎炎性腎病,病理 pathology,微小病變型（MCD） 76.4% 局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）6.9% 系膜增生性腎炎（MsPGN) 7.5% 膜性腎病(MN) 膜增殖性腎炎(MPGN),發(fā)病機制 pathogenesis,電荷屏障受損—帶陰電荷的白蛋白大量濾出 ——“高選擇性蛋白尿” 分子屏障受損—基底膜免疫損傷、通透性↑， 血漿大、小分子量的蛋白濾出， ——“低選擇性蛋白尿”,,血漿蛋白從尿中丟失,重要環(huán)節(jié),發(fā)病機制 pathogenesis,,,,,,,,腎小球毛細血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變,內(nèi)皮細胞 基底膜 上皮細胞,分子屏障,電荷屏障,,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,發(fā)病機制 pathogenesis,發(fā)病機制 pathogenesis,微小病變—最常見,微小病變（MCD）與細胞免疫失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為患兒T細胞總數(shù)與輔助T細胞降低，抑制T細胞升高。,發(fā)病機制 pathogenesis,non-MCD （非微小病變型）,腎小球內(nèi)可見免疫球 蛋白和/或補體的沉積。 局部免疫病理過程可損傷濾過膜的正常屏障作用,NS外周血淋巴細胞培養(yǎng)上清液,大量蛋白尿,NS病理改變,T淋巴細胞異常參與本病的發(fā)病,發(fā)病機制 pathogenesis,發(fā)病機制 pathogenesis,遺傳基礎(chǔ) 激素敏感——HLA-DR7（38%） 頻復(fù)發(fā)——HLA-DR9 家族性表現(xiàn)——同胞患病現(xiàn)象 黑人重，對激素反應(yīng)差—人種、環(huán)境,一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血漿白蛋白+微量元素相關(guān)蛋白、激素結(jié)合蛋白,病理生理 pathophysiology,,高選擇性蛋白尿,低選擇性蛋白尿,二、低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 從尿中大量丟失 從腎小球濾出后被腎小管吸收分解 肝臟合成蛋白的代償能力不足 胃腸道也有少量的丟失,病理生理 pathophysiology,血漿蛋白,三、高脂血癥 Hyperlipemia 低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成↑ 脂蛋白（分子量大，不易濾出） 血清膽固醇↑，甘油三酯↑ ，低密度脂蛋白、 極低密度脂蛋白↑ →血小板聚集 →動脈硬化、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化,病理生理 pathophysiology,四、水腫 Edema,血漿膠體 滲透壓↓,低白蛋白血癥,,ALB＜25g/L,,ALB＜15g/L,胸水、腹水,血容量↓,ADH和RAS分泌↑ 心鈉素↓,鈉水潴留,交感神經(jīng)興奮性↑,近曲小管鈉回吸收↑,,,,,,,,,其他原因,,病理生理 pathophysiology,水腫,五、其他 體液免疫功能降低 IgG↓及補體系統(tǒng)B、D因子↓ T淋巴細胞抑制B淋巴細胞IgG的合成轉(zhuǎn)換 高凝狀態(tài) 抗凝血酶因子Ⅲ↓ Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ 因子及纖維蛋白原↑,病理生理 pathophysiology,五、其他 鈣 鈣結(jié)合蛋白↓ → 血清鈣↓ 25（OH）D3結(jié)合蛋白丟失→ 游離鈣↓ 結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白↓ → T3/T4↓ 轉(zhuǎn)鐵蛋白↓ → IDA,病理生理 pathophysiology,大量蛋白尿,低白蛋白血癥,致病因素,腎小球濾過膜通透性增加,脂代謝紊亂,高脂血癥,血漿膠體滲透壓↓,血容量↓,蛋白質(zhì)分解代謝↑,水分轉(zhuǎn)入間質(zhì),水腫,鈉水潴留,ADH↑ 醛固酮↑ 心鈉素↓ 近曲小管吸收鈉↑,,,,,,,,,,,,,,,,,NS 病理生理,臨床表現(xiàn) clinical manifestation,1.水腫-突出表現(xiàn) 眼瞼 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性 2.尿 量少、顏色深、泡沫多；15%短暫鏡下血尿 3.血壓 正常 4.腎功 30%血容量 ，短暫的肌酐清除率 5.生長發(fā)育落后 病程長、反復(fù)發(fā)作、長期用激素,,,,水　腫,,?下行性 ?凹陷性 ?嚴重者可有體腔積液,,并發(fā)癥 complication,,,一、感染 Infections 二、電解質(zhì)紊亂和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombosis 四、急性腎衰竭 Acute renal failure 五、腎小管功能障礙 Nephric tubule dysfunction,并發(fā)癥 complication,,,一、感染 最常見 死亡的主要原因 常見呼吸道感染、皮膚、泌尿道、原發(fā)性腹膜炎 最多見—上呼吸道感染（50%） 病毒 細菌感染 肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌 院內(nèi)感染 呼吸道感染、泌尿道感染 條件致病菌,長期忌鹽 大量使用利尿劑 嘔吐、腹瀉、感染等,低鈉血癥,,白蛋白↓→膠體滲透壓↓、水腫→低血容量休克,低鉀血癥 低鈣血癥,二、電解質(zhì)紊亂和低血容量,并發(fā)癥 complication,并發(fā)癥 complication,肝臟合成各種凝血酶↑，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ 高脂血癥，血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集↑ 感染致內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 大量激素、利尿劑使用，血液濃縮,,三、高凝狀態(tài)所致血栓、栓塞合并癥,腎靜脈血栓：常見，腰痛、血尿、腎功異常,原因,并發(fā)癥 complication,,,四、急性腎衰竭 5%MCD并發(fā)急性腎衰竭 五、腎小管功能障礙 主要是近曲小管 腎性糖尿、氨基酸尿、Fanconi 綜合征,實驗室檢查 laboratory examination,一、尿液 蛋白尿 定性：+++；定量：24h＞50mg/Kg 尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）＞3.0 （<0.2） 15%可有短暫的鏡下血尿 可見透明管型、顆粒管型,實驗室檢查 laboratory examination,二、血液 血漿總蛋白↓，白蛋白↓(<30g/L), A/G倒置 蛋白電泳：A↓、γ↓、α2↑、β↑ 膽固醇↑（＞5.7mmol/L） LDL↑,VLDL ↑ 三、補體、腎功 腎炎性腎?。貉a體下降，不同程度腎功能↓ 四、感染依據(jù)的檢查 鏈球菌、乙肝病毒,實驗室檢查 laboratory examination,五、系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查 抗核抗體、抗-dsDNA抗體、Smith抗體 六、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查 高凝狀態(tài)、血小板增多、血小板聚集率增加、 血漿纖維蛋白原增加、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高 彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA） 七、腎活檢 對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者 對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病者,診斷 diagnosis,臨床診斷,,臨床分型,,,病理診斷,病因診斷,是否為腎病,單純性？ 腎炎性？,原發(fā)性？ 繼發(fā)性？,腎活檢,診斷 diagnosis,具備4大癥狀 大量蛋白尿：+++～ ++++；≥50mg/kg.d 低白蛋白血癥:A5.72mmol/L 不同程度的水腫,,必備 條件,診斷 diagnosis,血尿 RBC≥10個/HPF，2周3次離心尿檢 腎小球源性 持續(xù)或反復(fù)高血壓 學(xué)齡兒≥130/90mmHg 學(xué)齡前≥120/80mmHg （除外激素） 腎功能不全（除外血容量不足） 持續(xù)或反復(fù)低補體血癥,腎炎性腎病,診斷 diagnosis,大量蛋白尿：＜3歲難準確保留24小時尿量 隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0 低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L,2009年版《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》,鑒別診斷 differential diagnosis,非典型的ASPGN 繼發(fā)性腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 HBV相關(guān)性腎炎 藥物性腎炎,治療 therapy,,,一、一般治療 二、糖皮質(zhì)激素治療 三、免疫抑制劑治療 四、抗凝及纖溶療法 五、免疫調(diào)節(jié)劑 六、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 七、降脂治療 八、中醫(yī)藥,治療 therapy,,,1.休息 嚴重水腫及高血壓者適當(dāng)限制活動 不宜長期臥床—栓塞 2.飲食 水腫高血壓—低鹽(2g/d), 適當(dāng)限水 癥狀消失恢復(fù)正常飲食，勿長期忌鹽 低脂肪、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 蛋白質(zhì)1.5-2g/kg.d，避免高蛋白 維生素D（400U/d）和鈣劑,一、一般治療,治療 therapy,,,3.防治感染 注意衛(wèi)生，皮膚清潔； 不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素； 預(yù)防接種推遲至腎病完全緩解且停用激素6個月后。,治療 therapy,,,4.利尿 水腫重或伴高血壓 氫氯噻嗪 1～2mg/Kg.d，分次口服 螺內(nèi)酯 1～3mg/Kg.d，分次口服 無效者—呋塞米 1～2mg/Kg.次，每4～6h口 服或注射 頑固水腫+血容量偏低—白蛋白、血漿擴容 呋塞米1～2mg/Kg靜脈輸入,避免電解質(zhì)紊亂、低血容量或加重高凝狀態(tài),,治療前,治療后,5、對家屬的教育,治療 therapy,治療 therapy,,,二、腎上腺皮質(zhì)激素,,,4W≤t≤8W,4W,漸減量,,,,潑尼松2mg/kg.d ≤60mg/d 分次口服,,每2-4周 減2.5-5mg,,隔日2mg/kg 晨起頓服,中長程療法：6-9個月,治療 therapy,1.初治病例 “起始足量、減量慢、維持長”,,,4W,4W,,,,潑尼松2mg/kg.d ≤60mg/d 分次口服,,1.5mg/kg隔 日晨起頓服,療程：8周,治療 therapy,2.短程療法 （易復(fù)發(fā)、少用）,治療 therapy,,,激素療效判斷,激素敏感：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退 激素耐藥：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白仍陽性 激素依賴: 對激素敏感，但減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)者， 重復(fù)2次以上 復(fù)發(fā)（包括反復(fù)）：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽＞2周 頻復(fù)發(fā)：腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次,治療 therapy,,,腎病轉(zhuǎn)歸判定,臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無復(fù)發(fā) 完全緩解：血生化及尿檢查完全正常 部分緩解: 尿蛋白陽性<（+++） 未緩解：尿蛋白陽性≥（+++）,誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松2mg/kg.d或60mg/㎡.d(≤80mg/d) 分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每晨頓服，共6周 鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/㎡ (≤60mg/d) 共6周，然后逐漸減量,2009年版《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》,治療 therapy,初發(fā)腎病激素治療階段,激素療效判斷,激素敏感：潑尼松2mg/kg.d≤4周，注意干擾激素療效的因素 激素依賴：連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者,,,,,治療 therapy,3.復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療,（1）調(diào)整劑量療程（復(fù)發(fā)）： 改恢復(fù)——初始/上一有效劑量 隔日療法——為每日療法 減量速度放慢，延長療程——拖尾巴療法,維持緩解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg 隔日口服，連用9-18個月,治療 therapy,+,,（2）更換制劑 （3）甲基潑尼松龍沖擊治療（慎用、腎臟病理）,甲潑尼龍 15-30mg/Kg.d (≤1g),5%-10%葡萄糖,每日或隔日1次，3次1療程 必要時1周后重復(fù)1療程,代謝紊亂 消化性潰瘍 精神欣快感、興奮、失眠、精神病、癲癇樣發(fā)作 白內(nèi)障 無菌性股骨頭壞死 高凝狀態(tài) 生長停滯 易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合癥,激素治療的副作用,脂肪：柯興貌 蛋白質(zhì)：肌肉萎縮無力，傷口愈合不良，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 糖：高血糖，糖尿 鈉：水鈉潴留、高血壓 鉀：尿中失鉀 鈣：高鈣尿，骨質(zhì)疏松,激素治療的副作用,,,青光眼 白內(nèi)障,治療 therapy,,三、免疫抑制劑,1.環(huán)磷酰胺（CTX）,口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（≤200mg/kg） 沖擊：10-12mg/kg.d，加入5%GNS 100-200ml，連續(xù)2天為1 療程，每2周重復(fù)1療程（≤200mg/kg） 副作用：胃腸反應(yīng)、白細胞減少、肝損、禿發(fā) 出血性膀胱炎（水化） 性腺損害（遠期）,小劑量、短療程、間斷用藥、避免青春期前和青春期用藥,治療 therapy,,2.其他免疫抑制劑,環(huán)孢素A 3-5mg/Kg.d，分次口服； 6個月后減量 監(jiān)測血藥濃度（1-2周后） 副作用：高血壓、多毛、齦增生、高血鉀、低血 鎂、腎功能損傷（長期用藥、腎小管間質(zhì)改變） 嗎替麥考酚酯 20-30mg/Kg.d，分2次口服（≤1g）,12-24月 他克莫司 0.1-0.15mg/Kg.d，血藥濃度5-10ug/L，12-24月 雷公藤多苷 唯一中藥制劑 1mg/Kg.d，分次口服（≤60mg）,3-6個月 副作用：肝損、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、性腺抑制,治療 therapy,,四、抗凝及纖溶藥物療法,肝素 1mg/kg.d，加入10%GS 50-100ml，靜滴，1次/日 2-4周。低分子肝素 尿激酶 直接激活纖溶酶溶解血栓； 3-6萬U/d，加入10%GS 100-200ml，靜滴，1-2周 口服抗凝藥 雙嘧達莫（潘生?。? 5-10mg/kg.d，分3次飯后服用，6個月,治療 therapy,,五、免疫調(diào)節(jié)劑,激素的輔助治療； 適用于：常伴感染、頻復(fù)發(fā)、激素依賴； 左旋咪唑：2.5mg/kg, 隔日口服，6個月； 副作用：胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹 外周血粒細胞↓（停藥即可恢復(fù)）,治療 therapy,,六、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,改善腎小球局部血流動力學(xué)，減少蛋白尿， 延緩腎小球硬化 適用于：伴高血壓 卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril,治療 therapy,,七、降脂治療,耐藥病例，腎病長期不緩解而呈持續(xù)高脂血癥， 除飲食控制外是否加用在兒童存在爭議。,治療 therapy,,八、中醫(yī)藥治療,辯證施治 常作為輔助治療,預(yù)后 prognosis,MCD腎病絕大多數(shù)激素敏感，預(yù)后最好 局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后最差 激素敏感型較耐藥型或頻復(fù)發(fā)型預(yù)后好 MCD：90%-95%對首次激素治療有效，其中85%可有復(fù)發(fā)， 第一年內(nèi)更常見，3-4年未復(fù)發(fā)者，95%不復(fù)發(fā)。,與病理類型、激素治療效應(yīng)有關(guān),思考題,1、NS四大特征的病理生理 2、腎炎性NS的診斷依據(jù) 3、NS的常見并發(fā)癥 4、NS激素療效的判斷,,臨床實踐,,患兒，男，3歲 主訴：反復(fù)水腫、尿少1月。 現(xiàn)病史：患兒1月前因“感冒”后出現(xiàn)顏面部、雙眼瞼水腫，伴尿量減少，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腎炎”，給予青霉素治療2周，并給予中藥治療，水腫一度消退。1周前又出現(xiàn)全身水腫而轉(zhuǎn)入我院，患兒自述腹脹、納差，大便正常。 既往史、個人史、家族史無異常。 查體：BP 100/60mmHg W 14Kg，神志清，顏面部、雙眼瞼水腫，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿栓。頸軟，肺部未聞及明顯干濕性啰音。心率100次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音（+）。雙下肢凹陷性水腫。,,患兒門診就診時輔助檢查,,血常規(guī)：白細胞：8.3×10^12/L，血紅蛋白：101g/L 血小板：504×10^9/L 尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿紅細胞0-3/HP 血總蛋白45g/L，白蛋白22g/L，血膽固醇8.13mmol/L ASO、血清補體及腎功能正常,,病例特點,,3歲幼兒，急性起病 主要臨床表現(xiàn)水腫、尿少 查體見雙眼瞼水腫及腹水，雙下肢凹陷性水腫 既往無“肝炎”、“結(jié)核”病史，家族中無腎臟疾病病史 實驗室檢查：大量蛋白尿、低白蛋白水腫、高膽固醇血癥,,根據(jù)以上信息作出的初步診斷,,腎病綜合征 原發(fā)性？繼發(fā)性？ 單純性？腎炎性？,,需進一步完善的輔助檢查,,24小時尿蛋白6.5g/d 血沉 102mm/h，CRP 22.4mg/L，血鈉 123mmol/L, 余未見明顯異常 肝功能、凝血檢查、乙肝及抗核抗體正常 心電圖及泌尿系彩超未見異常 胸片、PPD檢查未見異常,,如何治療,,低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 利尿 抗感染 糖皮質(zhì)激素 補充維生素D、鈣劑,謝謝大家,濱醫(yī)附院兒科 王慧,