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兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理 ,Status Epilepticus(SE)?in?Children,1,1,癲癇發(fā)作 Epileptic seizure 任何原因導致大腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床癥狀和/或體征,,,驚厥性癲癇發(fā)作 Convulsive epileptic seizure 伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,非驚厥性癲癇發(fā)作 Nonconvulsive epileptic seizure 不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,癲癇 Epilepsy 是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病,,2,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,,3,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,昆明神康癲癇病醫(yī)院,4,兒童SE的定義,與成人定義一致 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復到基線狀態(tài) (ILAE,2001) 爭議 30min? 5min? 兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時間常較成人更長,Key time periods in nautral history of seizure,Interval within which most seizure spontaneously stop,operation Interval for intention of rescue therapy,,時間定義(治療目的，操作性),Time after onset of seizure (minutes),,0,5,15,30,時間定義(流行病學，病生理和預后目的),,5,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,,6,兒童SE流行病學,發(fā)病率10-58/100,000/year(1-19歲) 31,600/year(7,300 to 41,600) (美國，18歲以下) 1歲以下發(fā)病率更高 135.2/100,000/year 156/100,000/year 癲癇患兒中SE的發(fā)生率 9.1-27% 成人發(fā)病率 歐洲 CSE 3.6-6.6/100,000/year 美國 41/100,000/year,,7,,Neurology. 2010;74:636–642,144例兒童新發(fā)生的SE ,,8,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,,9,根據(jù)持續(xù)時間及治療反應 根據(jù)發(fā)作類型 根據(jù)病因,SE的分類,,10,SE的分類,根據(jù)持續(xù)時間及治療反應 ? Impending?SE(early?SE) >5min ? ? Established SE?>30min ? ? Refractory SE (RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉治療 ? Super?RSE 全身麻醉治療24小時仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復發(fā) ,,,,,,,,,早期SE ? 5min,確定性SE ? 30min,難治性SE ? 60--120min,超級難治性SE,,11,SE隨時間的演變過程,Neurol Clin. 2012, 30 : 11–41,,12,SE的分類,根據(jù)發(fā)作類型? 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) ? ? 全面性Generalized CSE (GCSE) ? ? 局灶性 Focal CSE ? 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 可以活動的患者 Ambulatory NCSE 全面性 Generalized 局灶性 Focal 危重患兒 NCSE in critically ill children,,13,SE的分類,根據(jù)病因,Neurology. 2006; 67: 1542–1550,,14,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,昆明神康癲癇病醫(yī)院,15,兒童SE的預后（CSE）,死亡 近期死亡（SE后30天內）3‐5% 熱性驚厥SE (0.2%) 急性癥狀性 CSE (12.5%‐16%) 遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 繼發(fā)癲癇，認知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害 癲癇的風險：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風險為30‐36% 可能更主要取決于潛在病因 SE復發(fā),,16,兒童SE的預后（CSE）,死亡 遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 SE復發(fā) 16%患兒在1年內復發(fā) 另一項研究的復發(fā)率 17%（2年內） 20%（4年內） 10% （10年后） 本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復發(fā)（88%） 特發(fā)性SE和熱性SE復發(fā)率分別為4%和3%,,17,下列對兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的特點描述不正確的是( ) 兒童的發(fā)作持續(xù)時間較成人更長 癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)持續(xù)時間和治療反應進行分類，持續(xù)時間>30min的為確定性SE 癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)病因進行分類，可分為驚厥性SE和非驚厥性SE 急性腦病及腦損傷可能誘發(fā)急性癥狀性SE，臨床上約占26%的比例,請您及時在iPad上做答，您可以直接點擊選項進行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！,,18,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,,19,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù) (2093 children from 20 class III studies) 血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs血濃度 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG CT/MRI,,20,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8% 推薦 對于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù)建議或否定常規(guī)進行血培養(yǎng)及腰穿（Level U） AEDs血濃度 32%癲癇患兒存在血濃度低 推薦 對于癲癇患兒應常規(guī)進行（Level B） 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG CT/MRI,,21,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs血濃度 毒物檢測 陽性率3.6% 遺傳代謝篩查 陽性率4.2% 推薦 對于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應進行毒物及遺傳代謝檢測（Level C) EEG CT/MRI,,22,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs血濃度 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG 推薦 對于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進行病因尋找有一定幫助，尤其對于懷疑NCSE者（Level C） CT/MRI 8%可提示病因 推薦 臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時進行 (Level C）,Neurology. 2006,67:1542–1550,,23,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,,24,SE的藥物治療,院前治療 Out--of-hospital managements 苯二氮卓類 地西泮( 直腸） 咪達唑侖（鼻腔、口腔、肌注）,Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:169‐175,,25,SE的院內治療,,一線藥物,二線藥物,三線藥物,四線或 其他治療,,26,SE的藥物治療,院內治療 In-hospital managements 一線治療 苯二氮卓類 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3‐0.5mg/kg 直腸 咪達唑侖 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv >1min 地西泮(DZP) 0.2‐0.3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復一次 40%患兒一線治療可終止發(fā)作,,27,SE的藥物治療,院內治療 In-hospital managements 二線治療 苯妥英或磷苯妥英 PHT 15-‐30 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) FosPHT 25‐30 mg PE/kg IV at 3mg PE/kg/min (max150mgPE/min) MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作 注意：心血管不良反應、監(jiān)測血藥濃度,,28,SE的藥物治療,In-hospital managements 二線 苯巴比妥 20-‐30mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg/min) 新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究 注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制 丙戊酸 20‐40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） RSE終止率65%‐100% 注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用 左乙拉西坦 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min) 小樣本前瞻性研究表明對于RSE有效 安全性較好,,29,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 咪達唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費城兒童醫(yī)院）,,30,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 咪達唑侖 劑量 0.1-0.3mg/kg iv，繼之1--10μg/kg/min(我院) 0.2mg/kg負荷(max 10mg) over?2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復負荷量，最大2--3mg/kg/hr(費城兒童醫(yī)院) 優(yōu)點 抗癲癇效應肯定，起效快 藥代動力學優(yōu)勢(適合持續(xù)靜點，無蓄積) ? 缺點 低血壓、心臟呼吸抑制 ? 耐藥風險，Breakthrough of Szs >50%,,31,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 戊巴比妥 3--5mg/kg負荷，繼之0.3--3mg/kg/hr(費城兒童醫(yī)院) ? 5mg/kg負荷，繼之5mg/kg.hr 硫噴妥 2--3mg/kg負荷，繼之3--5mg/kg.hr? 優(yōu)點 抗癲癇效果強 ? 臨床實踐經(jīng)驗較長 ? 可導致體溫降低 ? 理論上可能具有腦保護作用 缺點 藥代動力學特點(0級動力學，蓄積，藥物相互作用) 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,,32,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 丙泊酚 2--3mg/kg負荷，可重復1--2mg/kg負荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr (費城兒童醫(yī)院) ? 1--2mg/kg負荷，1--7mg/kg.hr (如>48hr，48hr，尤其兒童，合用激素及兒茶酚時) 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動作(如肌陣攣),,33,丙泊酚輸注綜合征,,34,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 咪達唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費城）,,35,美國費城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,,,,,院外或無IV通道 Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直腸）,院內 勞拉西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復1次 給氧，呼吸道管理，血流動力學監(jiān)測，血液電解質、血糖，心電圖,仍發(fā)作 苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_ <2歲，VitB6 iv,血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學 PHT濃度（結束后10min),維持氣道、呼吸、血流動力學、體溫、血糖病因學檢查,,36,,,美國費城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量(咪達唑侖每3小時0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時),仍發(fā)作 PB/VPA/LEV 中可再換用另一種 ivgtt OR 麻醉藥 咪達挫侖 負荷量繼之ivgtt 如無效或不能耐受 ? 戊巴比妥pentobarbital/異氟烷iso?urane/丙泊酚Propofol ? 考慮加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV 維持至少24小時，達到腦電廣泛暴發(fā)抑制,,仍發(fā)作 (RSE) 苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV) ivgtt,,如減量中復發(fā)或停藥后復發(fā)（Super RSE) ? 重新使用麻醉藥，再至少維持24小時 ? 增加口服AEDs,維持氣道、呼吸、血流動力學、體溫、血糖病因學檢查,,37,英國NICE兒童CSE處理流程(2011),,38,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,,39,超級難治性CSE占CSE10-15% ? 病因尋找及治療 ? 支持治療 ? 其他治療 ? 麻醉藥 ? AEDs添加 ? 低溫 ? MgSO4 ? VitB6 ? ?免疫治療 ? 外科 ? KD ? 物理治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,難治性及超級難治性CSE的治療,,40,一線治療 ? ? 麻醉藥 ? 咪達唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚 ? 至少維持無發(fā)作24-48hr, ?緩慢減量，如復發(fā)則重復(周期性) ? 吸入麻醉：異氟烷iso?urane/地氟醚Des?urane(研究較少) 在麻醉藥基礎上AEDs添加,難治性及超級難治性CSE的治療,,41,難治性及超級難治性CSE的治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,一線治療? 麻醉藥 ? 在麻醉藥基礎上AEDs添加? 通過管飼? 選藥原則 兩藥聯(lián)合 ? 大劑量 ? 避免頻繁換藥 ? 相互作用少的藥物 ? PK特性好的藥物 ? 肝腎毒性小的藥物 ? 避免GABA能藥物 如：LEV、TPM、LCS、PGB,,42,難治性及超級難治性CSE的治療,二線治療? 低溫? 32-35度 MgSO4 2-6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/L ? ?VitB6 180-300mg 免疫 甲潑尼龍(試用1周)、IVIG、血漿置換 KD ? 外科手術,,43,KD ? 個例報告(回顧性) ? 4例兒童+1例成人 超級RSE(部分性發(fā)作伴泛化)，病毒性腦炎 4:1，管飼,,44,KD ? 個例報告(回顧性) ? 發(fā)作減少>50%的時間為3-19天 ? KD1個月：2例無發(fā)作，2例減少75%，1例90% ? 不良反應：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥,,45,KD ? 個例報告(回顧性) 9例FIRES(Fever Induced Refractory Epileptic Encephalopathy in School Age Children) 7例有效,,46,難治性及超級難治性CSE的治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,三線治療? 迷走神經(jīng)刺激 深部腦刺激 電休克,,47,超級難治性CSE的治療,麻醉藥(包括氯胺酮)、抗癲癇藥、支持治療；積極尋找病因 ,無明確病因 ,明確病因,病因治療,IV ?Mg(兒童試用VitB6),考慮糖皮質激素+/--IVIG+/-‐血漿置換,如有病灶考慮外科治療,考慮低溫治療,考慮生酮治療,其他治療,,,48,下列對兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療方案描述不正確的是( ) 在院前治療和入院后IV通路尚未建立的情況下，均可直腸給予地西泮 入院后IV通路建立的情況下，可給予勞拉西泮和地西泮治療 苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作為二線治療藥物 若癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者經(jīng)治療控制發(fā)作后，在減量中復發(fā)或停藥后復發(fā)，應重新使用麻醉藥，再至少維持24小時,請您及時在iPad上做答，您可以直接點擊選項進行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！,,49,病例介紹,,主訴： 2小時內連續(xù)全身性抽搐4次,現(xiàn)病史,患者： 男，12歲,患者于2小時前突然出現(xiàn)意識喪失，喚之不能應答，抽搐表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有小便失禁，無寒戰(zhàn)高熱，無摔傷，約持續(xù)20min抽搐緩解，喚之不能應答。1.5h前再次出現(xiàn)上述癥狀，約持續(xù)20min緩解，仍意識不清，共發(fā)作4次 就診于當?shù)蒯t(yī)院，當時測血壓為150/80mmHg，未經(jīng)特殊診治而來我院，急診查頭顱CT示：平掃未見異常。為求進一步診治收入神經(jīng)內科 自發(fā)病以來，患者神志不清，暫未進食，小便失禁，體重無明顯變化,,50,其他病史,既往史：既往有癲癇病史5年，服用苯妥英鈉控制尚可，近1年未發(fā)作，因服藥后出現(xiàn)齒齦增生、頭暈、視物不清，近一周未服用藥物，否認肝炎、結核等傳染病史，無外傷史，無手術及輸血史，預防接種史不詳 個人史：無煙、酒等不良嗜好 家族史：否認家族性遺傳疾病 藥物及食物過敏史：無,,51,體格檢查,一般狀況：男性，12歲，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好 生命體征：T 36.7℃， Bp 152/83mmHg 皮膚：無黃染、無水腫 五官：頭部正常，無創(chuàng)傷 頸部/淋巴結：頸軟，未觸及腫大淋巴結 心臟：心率68次/分，律整，心臟各瓣膜聽診區(qū)聞及雜音 胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音 腹部：腹軟，肝脾肋下未觸及 神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，喚之不能應答。雙側瞳孔直徑約3.0mm，等大等圓，對光反射靈敏，眼球可活動，雙側額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌不合作。四肢可活動，四肢肌張力正常，雙側膝腱反射(++)。雙側巴氏征陰性。感覺檢查、共濟檢查不合作，頸軟，雙側克氏征(-),,52,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，NEUT% 70.8%，RBC 4.9×1012/L，HGB 140.0 (g/L)，PLT 158×109/L 尿常規(guī)： 未見異常 便常規(guī)：未見異常 凝血常規(guī)：未見異常 血生化：ALT 18.00U/L，AST 23.00U/L，BUN 5.40mmol/L，CREA 86.0μmol/L，Na+ 139mmol/L，K+ 4.49mmol/L 隨機血糖：5.6mmol/L 心電圖：竇性心律，正常心電圖 頭顱CT平掃：未見異常 腦電圖：左額及左中央導聯(lián)可見癲癇樣異常放電,,53,討論,請對該患者做出診斷，并說明可行的治療方案。,,54,初步診斷結果,癲癇持續(xù)狀態(tài),,55,,入院后立即給予患者地西泮注射液0.2mg/kg，緩慢靜脈推注10分鐘，觀察患者的發(fā)作情況及呼吸情況 給藥5min后患者仍有發(fā)作，繼續(xù)給予地西泮注射液0.2mg/kg，緩慢靜脈推注10分鐘，觀察患者的發(fā)作情況及呼吸情況 患者未再發(fā)作，給予注射用丙戊酸鈉30mg/kg靜脈泵點，調整速度，靜滴10min以上，觀察患者的發(fā)作情況。急查隨機血糖，再行血、尿、便、凝血常規(guī)、生化全項檢查，了解患者一般情況，吸氧，鼻飼飲食，綜合心電監(jiān)護，給予甘油果糖氯化鈉注射液125ml，每天12h 1次靜脈滴注，減輕腦水腫。觀察病情變化,治療經(jīng)過,,56,,治療經(jīng)過(續(xù)),第6天患者病情平穩(wěn)，可以出院。囑其繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉片，并定期監(jiān)測肝、腎功能，定期復查腦電圖，避免勞累及感冒，避免熬夜，忌食用酒精、可樂等,,57,,最終解釋權歸昆明神康癲癇病醫(yī)院所有,58,